毕业论文（设计）数值化便潜血试验对结直肠癌及其他胃肠道疾病诊断价值的研究.pdf

目 录英文缩略词表.(1)中文摘要.(2)英文摘要.(4)前言.(6)正文.(7)I资料和方法.(7)n结果.(10)W讨论.(15)W结论.(20)参考文献.(20)综述.(23)参考文献.(30)攻读学位期间发表文章.(34)致谢.(35)军医进修学院硕士学位论文英文所略词表英文简称英文全称中文全称FOBTfecal occult blood test炎便潜血试验IFOBTimmunochemical FOBT免疫法粪便潜血试验QIFOBTquantitative IFOBT数值化免疫法粪便潜血试验CGIFOBTcolloidal goldimmunochromatographic FOBT免疫胶体金层析法粪便潜血试验CRCcolorectal cancer结宜肠癌LATlatex agglutination乳股凝集法RPHAreversed passive haemagglutination反向间接血凝法CGATcolloidal gold agglutination胶体金凝集法EIAenzyme immunoassay Assay酎免疫法DCBEdouble-contrast barium enema气锹双重造影CTCcomputed tomography coIonographyCT结肠成像CEAcarcinoembryonic antigen癌胚抗原军医进修学院硕士学位论文题目：数值化便潜血试验对结直肠癌及其他胃肠道疾病诊断 价值的研究 中文摘要【目的】探讨数值化使潜血试脸(quantitative immunochemical fecal occult blood test,Q1FOBT)对结直肠癌(colorectal cancer,CRC)及其他胃肠道疾病 的诊断价值.【方法】(1)对2008年11月2010年2月在我院门诊内镜中心接受胃肠镜 检查的患者和我院普外科住院的CRC患者进行了数值化便潜血试验(QIFOBT)和免疫胶体金法使潜血试验(colloidal gold immunochromatographic,CGIFOBT)的检测；共检测标本502例，其中门诊 病人420例，住院病人82例；共有101例最终诊断为CRC(住院82例，门 诊19例)；我们对比分析了两种方法对CRC及其他胃肠道疾病的诊断价值；(2)比较了 QIFOBT与腹部CT检查、气锁双重造影(double-contrast barium enema,DCBE)及血清肿瘤标记物 CEA(carcinoembryonic antigen)对结直肠 癌的诊断符合率；(3)分析了 QIFOBT与CRC Dukes分期及肿瘤大小的相关 性；(4)初步观察了 QIFOBT不同阳性阈值对诊断CRC阳性率的影响。【结果】(1)本组502例受检患者，QIFOBT和CGIFOBT的总阳性率分 别为35%和21%(P0.05)；两种 方法对所有101例CRC的阳性率分别为93.4%和63.2%(P005)；两种方法 对门诊420例患者总阳性率分别为16.l%和7.2%(P 0.05).QIFOBT对CRC和非CRC疾病总阳性率分别为92.1%和15.4%(P0.05)；QIFOBT对门诊病人上、下消化道疾病的阳性检出率分别为13.1%和26.8%(P0.05);QIFOBT对多cm和lcm结直肠息肉的阳性率分别为 29.4%和5.3%(P0.05);QIFOBT和DCBE对CRC的阳性检出率分别为 84.6%和100%(P0.05)；QIFOBT和血清肿瘤标记物CEA对CRC的阳性率 2军医进修学院硕士学位论文分别为93.8%和73.4%（P0.05）；而QIFOBT与CRC肿瘤大小成正相关（P0.05）.（4）与本实验 所设定的QIFOBT阳性阖值lOOng/mL相比较，当阳性阈值下调为50 ng/mL 时CRC的QIFOBT阳性检出率增加2%,此时，结肠镜检查正常组QIFOBT 阳性检出率亦增加一倍1 4.6%）；当阈值上调为150ng/mL时,CRC的QIFOBT 阳性检出率减少3%,结肠镜检查正常组阳性检出率减少0.9%；当阅值上调 为200 ng/mL时，CRC的QIFOBT阳性检出率减少5%,此时，结肠镜检查 正常组阳性检出率亦减少0.9%.【结论】（1）数值化使潜血试验对结直肠癌有很高的诊断阳性率，可达90%以上；与腹部CT、气锁双重造影有相近的诊断符合率；其诊断敏感性显著高 于免疫胶体金法便潜血试脸和血清肿瘤标记物CEA检测；（2）数值化便潜血 试验对下消化道疾病的诊断阳性率显著高于对上消化道疾病；其对结直肠息 肉的检出率与息肉大小相关；（3）数值化便潜血试脸的阳性阅值对结直肠癌 的诊断阳性率有一定影响，阳性阈值设定为100 ng/mL时对结直肠癌的诊断 具有最适阳性检出率和假阳性率；（4）数值化便潜血试验与结直肠癌大小（肿 瘤粘膜面最大直径）成正相关，但与Dukes病理分期的相关性有待进一步验 证.【关键词】数值化使潜血试验，免疫胶体金法使潜血试验，结直肠癌，结直 肠息肉.3军医进修学院硕上学位论文Title:Evaluation of the quantitative immunochemical fecal occult blood test in the diagnosis for colorectal cancer and other gastrointestinal diseasesAbstract【Objectives】To investigate the clinical value of the quantitative immunochemical fecal occult blood test(QIFOBT)for colorectal cancer(CRC)and other gastrointestinal diseases.Matheds Outpatients(from November 2008 to February 2010)who were going to undergo gastroscopy and colonoscopy and inpatients with final diagnosis of CRC who were going to undergo surgical operation simultaneously accepted the QIFOBT and the colloidal gold immunochromatographic FOBT(CGIFOBT)for research purposes.(1)The total number of samples was 502 including 101 patients with CRC(82 inpatients and 19 outpatients)and 401 outpatients with non-colorectal cancer.The diagnosis value in CRC and non-colorectal cancer of the two methods were compared and evaluated.(2)We compared the diagnosis rates of the QIFOBT with CT scan and DCBE(double-contrast barium enema)and CEA(carcinoembryonic antigen).(3)We investigated whether the QIFOBT was associated with the Dukes Staging or the size of CRC.(4)We performed a preliminary analysis of the diagnositic positive rates of the QIFOBT for CRC at different positive threshold.【Results(1)The total positive rates of the QIFOBT and the CQIFOBT in all the 502 patients were 35%and 21%(P0.05),and the positive rates in CRC were 93.4%and 63.2%(P0.05)respectively.The total positive rates of the QIFOBT and the GIFOBT for the 420 outpatients were 16.1%and 7.2%(P0.05).The positive rates of the QIFOBT for CRC and non-colorectal cancer were 92.1%and 15.4%(P0.05)respectively.The positive rates of the QIFOBT for the upper gastrointestinal diseases and lower gastrointestinal diseases were 13.1%and 26.8%(Plcm and lcm were 29.4%and 5.3%(P0.05)respectively.(2)The positive rates of the QIFOBT and CEA for the colorectal cancer were 93.8%and 73.4%respectively(P0.05),and CT scan were 97.3%and 97.3%,respectively(P0.05).(3)The QIFOBT was not significantly associated with the Dukes Staging of the CRC(P0.05),whereas has direct correlation with the size of CRC(P90%)and a comparable diagnosis value with CT scan and DCBE for CRC.(2)The QIFOBT has more high sensibility in the diagnosis of the lower gastrointestinal diseases than that of the upper gastrointestinal diseases,and the positive rate of the QIFOBT for CRC is associated with the size of the colorectal polyp.(3)The positive threshold of the QIFOBT can affect the detection rate in the diagonsis of CRC,and the threshold at 100 ng/mL has the most optimum positive rate and false positive rate for the diagnosis of CRC.(4)The QIFOBT has a direct correlation with the size of the CRC,while the correlation between the QIFOBT and the Dukes Staging of the CRC should be further determined.【Key words Quantitative immunochemical fecal occult blood test(QlFOBT);Colloidal gold immunochromatographic fecal occult blood test(CGIFOBT);Colorectal cancer(CRC);colorectal polyp.5军医进修学院硕士学位论文前言粪便潜血试验(fecal occult blood test,FOBT)是检测消化道隐性出血的常 用方法，该方法简便、快速，对于早期发现消化道出血性疾病，特别是早期 发现消化道肿瘤具有重要的临床应用价值。近年来，随着FOBT检测方法的不 断改进，特别是免疫法FOBT的应用，大大提高了对消化道出血的检测敏感性 和特异性。目前，FOBT仍是国际上公认有效的结直肠癌(colorectal cancer,CRC)筛查手段。FOBT分为吓嘛法、化学法和免疫法三种检测方法，其中化学法和免疫法 被广泛应用于CRC筛查。化学法FOBT历史较长，大量的随机对照研究证明它 用于CRC筛查可有效降CRC致死札但由于化学法FOBT有较高的假阳性率和 假阴性率，因此，它在CRC筛查方面已经被更敏感的免疫法FOBT所替代。免疫法FOBT可分为定性和定量两种方法。免疫胶体金法FOBT(简称胶 体金法)为定性分析法，检测方便、快速，它使用抗人血红蛋白单克隆抗体 并利用免疫层析法原理对标本进行检测。而数值化法FOBT(简称数值化法)为定量法，它使用抗人血红蛋白多克隆抗体利用乳胶凝集原理对标本进行检 测，以数值表示检测结果，能客观反映出血量。数值化法FOBT具有自动化操 作、便于随访的特点，更适合对消化道疾病的筛查。国外这两种方法均有使 用，而两者对结直肠癌的检出敏感性各有不同。国内目前普遍使用的是胶体 金法FOBT,而数值化法FOBT临床应用却很少。鉴于国外对这两种方法的临床应用价值的对比研究尚无定论，且目前国 内也未见两者大样本临床对比研究；本文以此为基础，对比和研究了数值化 法FOBT对结直肠癌及其他消化道疾病的诊断价值。6军医进修学院硕士学位论文I材料与方法1.病人来源及一般资料：共检测病人502例，其中2008年11月2009年9 月在我院消化内镜中心接受胃肠镜检查的病人420例，2009年7月2010年 2月在我院普外科临床诊断结直肠癌（CRC）拟行手术治疗的住院病人82例。502例受检者中,男306例，女296例，年龄2086岁，平均年龄53.64i13.78 岁。全部病人最终诊断结肠癌56例，直肠癌45例，食管炎20例，食管癌2 例，胃炎115例，消化性溃疡25例，胃癌13例，贲门癌3例，大肠息肉93 例，炎症性肠病11例，正常大肠109例，大肠憩室2例，余为食管红斑、食 管裂孔疝、贲门失迟缓、回盲炎症、直肠炎及回肠末端炎等10例。以上全部病例均进行了数值化法FOBT试验，而应用胶体金法FOBT检 测了其中的311例。2.标本收集及贮存：我院门诊内镜中心接受胃肠镜检查的患者，在检查当天 留取同一次的大便标本2份；普外科住院拟行手术治疗的CRC患者，在手术 治疗前留取同一次的大便标本2份。一份使用OC采便器采集，之后于冰箱 4c冷藏，待行数值化法FOBT检查；一份使用常规采便器采集低温保存，于 4小时内（门诊）和2小时内（住院）送检验科进行胶体金法FOBT检测。3.病例入选及排除标准：入选标准：CRC诊断以病理诊断为依据；非CRC疾病以内镜诊断进行 分类。排除标准：（1）所有CRC病例要排除同时合并上消化道出血性疾病；（2）上下消化道同时存在出血性疾病者：（3）存在明显血便，合并齿蛇、鼻 翅、月经、肛裂、痔等影响检查结果的疾病者；（4）其他系统疾病致消化道 出血者。（住院病人符合1、3、4,门诊病人符合1、2、3、4）4.仪器：（1）数值化法FOBT,R本荣研公司的OC买克罗全自动便潜血分 析仪（OGSENSORQ,乳胶试剂，稀释液，标准液，质控，OC采便器。如 图所示：7军医进修学院硕士学位论文冲稀元 板钮钮关 水单 面按按开口 储印 作转始源水样品杯部一|过潮1一（2）胶体金法FOBT,北京万华普曼公司的消康宝便隐血胶体金检测试纸,国药准字：京万S0L1998,采用普通采便器。如图所示：消康保8军医进修学院硕士学位论文图1S 2二 05.操作方法：数值化法FOBT按0C买克罗全自动便潜血分析仪使用说明书 进行操作，每2周进行一次标准曲线的测定，标本于1周内进行检测，每7 分钟可检查10份标本，结果多00 ng/mL设定为阳性阈值。胶体金法FOBT按消康宝便隐血胶体金检测试纸使用方法进行操作，使 用专门采便管取定量的样品，5分钟内观察结果，试纸条以2个反应区均为 红色者为阳性。6.统计方法：采用CHISS软件，定量数据以均值士标准差表达（斤土 S）；定 性数据使用卡方，配对卡方检验；相关性使用秩和检验，线性相关性检验；PvO.05认为差异具有显著性。9军医进修学院硕士学位论文n结果1数值化法FOBT在结直肠癌（CRC）中诊断价值的评价1.1 数值化法FOBT与胶体金法FOBT比较本组实验共检测CRC患者标本101例，数值化法FOBT阳性率为92.1%（93/101）；同时进行两种试验方法的配对标本共76例，数值化法FOBT和 胶体金法FOBT的阳性率分别为93.4%（71/76）和63.2%（48/76）（见表1）。表1.数值化法FOBT和胶体金法FOBT对CRC检出率比较（,例数）。配对卡方检验P0.05）。10军医进修学院硕士学位论文1.3 数值化法FOBT对CRC肿瘤分期和大小的评价1.11 数值化法FOBT与CRC Dukes病理分期的相关性共观察了 78例CRC,其Dukes病理分期和数值化法FOBT结果比较，各期病例数、均值及标准差如表2所示:以100ng/mL、200ng/mL和1000ng/mL 的数值结果为界和Dukes病理分期各期的病例数进行比较如表3所示。表2.数值化法FOBT数值结果与CRC Dukes病理分期比较。Dukes分期A期B期C期D期例数1532229均值836.0671170.5001090.0451116.111标准差637.023912.093743.5881066.363表3.数值化法FOBT结果数值分段(ng/mL)与CRC病理分期比较。数值分段0-100100.200200-10001000以上A期2085B期121613C期12910D期1053采用成组秩和检验，H=1.411,P0.05,无相关性。1.3.2数值化法FOBT与CRC肿瘤大小的相关性对96例CRC肿瘤的大小与数值化法FOBT结果进行了比较。以肿瘤肠 腔内粘膜面最大直径来表示其大小，最大直径9.5cm,最小直径1.2cm,(4.381.83cm)o根据肿瘤直径大小与数值化法FOBT结果作散点图二者具 有线性趋势，如图2：11军医进修学院硕士学位论文v:106.85x I 636.543500图2.数值化法FOBT结果与CRC肿瘤大小的散点图。数值化法FOBT与肿瘤大小的线性相关性检验，尸0.22,pV0.05,二者存 在线性相关。2数值化法FOBT在消化科门诊病人中诊断价值的评价2.1 数值化法FOBT和胶体金法FOBT对消化道非CRC疾病阳性率总计检测标本420例，数值化法FOBT有61例阳性，总阳性率为14.5%：胶体金法FOBT检测235例标本，有17例阳性，总阳性率7.2%；具体结果 如表4所示。表4.数值化法FOBT和胶体金法FOBT对各疾病阳性率的比较（，例数）。数值化法FOBT总的阳性率高于胶体金法FOBT（P0.05）。数值化法FOBT胶体金法FOBTP值总阳性率16.1(38/235)7.2(17/235)P=0.0003消化性溃疡9.1(1/11)0(0/11)P=1胃癌20(2/10)10(1/10)P=1大肠息肉12.3(7/57)3.5(2/57)P=0.0736炎症性肠病83(5/6)33.3(2/6)P=0.2482结肠镜检杳正常组1.9(1/53)3.7(2/53)P=12.2 数值化法FOBT对门诊各疾病的阳性率结果如图3：军医进修学院硕士学位论文8908070印S0403O201OO 洪营S图3.数值化法FOBT对门诊各种疾病的阳性率（）。本组上下消化道疾病分别为173例和135例，数值化法FOBT对下消化 道疾病阳性率高于上消化道，分别为26.8%和13.I%（P0.05）；数值化FOBT 对CRC和非CRC疾病总阳性率分别为92.1%和15.4%（P0.05）o2.3 数值化法FOBT对结直肠息肉的阳性检出率本组93例结直肠息肉，其数值化法FOBT阳性率为9.7%,其中所有2 1cm（17例）和Vlcm（76例）的息肉，阳性率分别为29.4%和5.3%,有显 著性差异（P=0.00960.05）o结果如图4 所示。图4.数值化法FOBT对息肉不同性质及大小的检出阳性率（）。B军医进修学院硕士学位论文3数值化法FOBT的不同阳性阈值对CRC诊断价值的影响阈值设定为50ng/mL时，CRC增加2例（2%）,结肠镜检查正常组增加 5例（4.6%）,总阳性病例增加13例（2.6%）o阈值设定为150ng/mL时，CRC 减少3例（3%）,结肠镜检查正常组减少1例（0.9%）,总阳性病例减少8例（1.6%）0阈值设定为200ng/mL时，CRC减少5例（5%）,结肠镜检查正常 组减少1例（0.9%）,总阳性病例减少13例（2.6%）o具体结果如表5所示。表5,数值化法FOBT不同阈值（ng/mL）阳性率增减表（例数，）。10050150200结克肠癌93(92.1%)12(2%)1 3(3%)15(5%)结肠镜检查正常组5（4.6%）15(4.6%)*1(0.9%)1 1(0.9%)总阳性率154(30.7%)t 13(2.6%)1 8(1.6%)1 13(2.6%)军医进修学院硕士学位论文m讨论免疫法便潜血试验(immunochemical fecal occult blood test JFOBT)主要 有反向间接血凝法(reversed passive haemagglutination)、乳胶凝聚法(Latex agglutination test)胶体金凝集法(colloidal gold agglutination免疫层析法(Immunochromatographic)x 酶免疫法(Enzyme immunoassay Assay)等。IFOBT的基本原理是利用人血红蛋白或其他成分的特异性抗体与样本中抗原 相结合而发生反应进行检测的，该方法能够特异性检测出大便中人血红蛋白,不受食物及药物的影响；因此，其敏感性高于化学法，适合对粪便中低浓度 的潜血进行检测。由于血红蛋白在经过肠道时会受到肠道细菌和酶的破坏,抗原性降低，因此，IFOBT更适合于对下消化道出血的检测。1FOBT已被 推荐为筛查结直肠癌的首选潜血检测方法网。数值化便潜血试验(数值化法FOBT)是乳胶凝集法(Latex agglutination)的一种，0C买克罗全自动便潜血分析仪(OCSensor)即是利用该方法的检 测仪，它采用乳胶凝集光学检测技术，当标本在小孔内和预先经抗HbA。抗 体致敏的聚苯乙烯乳胶混悬液混合，标本中的HbAo会与乳胶产生抗原一抗 体反应，导致乳胶凝集；所引起的比浊度变化可在660nm测得，HbA。浓度 可用校准曲线估算出。免疫胶体金法便潜血试验(胶体金法FOBT)是免疫层析法(Immunochromatographic)的一种，属于快速检测方法，国内比较常见的是 便隐血胶体金检测试纸条，通常被称为单克隆法或金标法便潜血试验。胶体 金法FOBT融合了免疫层析技术和胶体金显色原理，该法是利用纤维膜的毛 细作用，使待测物抗原或抗体沿表面向前运动，与待测区标记的捕获物特异 结合而聚集显色。数值化法FOBT和胶体金法FOBT相比较，两者所用试剂、抗体均不同,标本的采集和储存也不相同。OC 买克罗全自动便潜血分析仪使用兔抗人血 红蛋白多克隆抗体，抗原抗体结合位点多，相对敏感性增加；便险血胶体金 检测试纸(消康宝)使用鼠抗人血红蛋白单克隆抗体和羊抗鼠多克隆抗体，15军医进修学院硕士学位论文结合位点少，相对敏感性降低。0C买克罗全自动便潜血分析仪的特点有：（1）数值化检测结果，客观 反映出血量，便于观察病情变化；（2）全自动操作模式，检测过程更加方便、快捷，可以批量式进行检测，更适用于大规模人群的筛查；（3）专用采便器，保证了标本采集量的准确性和标本的稳定性。Rozen等证实该方法中采便器 在4冷藏时标本稳定性达21天【久而胶体金法FOBT存在的问题有：（1）只能定性，不能对出血量进行定量；（2）手工操作，标本采样量和结果观察 有人为因素；（3）使用普通采便器，标本稳定性差。1数值化法FOBT对结直肠癌的诊断价值（1）我们的实验结果显示，对结直肠癌的阳性率数值化法FOBT显著高于 胶体金法FOBT高（93.4%昨63.2%）；而两者假阳性率并无显著性差异（1.9%监3.7%）。国内陈德东等比较了数值化法FOBT（阳性阈值设为120 ng/mL）和胶体金法FOBT对消化道肿瘤（未区分上下消化道）的阳性率，结果前者 相对灵敏度高于后者（96.67%和90.00%）,阳性率分别为78.3%和72.9%,但差异无显著性；在敏感性上数值化法FOBT也高于胶体金法FOBT,但差 别无统计学意义。这与我们的实验结果不完全相同，分析可能的原因有：第一，数值化法FOBT的阳性阈值选择不同，可使得该方法的阳性检出率不 同；第二，所使用的胶体金法FOBT的试纸条品种不同及试剂中抗体滴度不 同，其敏感性会有所不同，最终可能导致不同的阳性检出率；第三，标本采 集过程不同，陈德东等没有使用数值化法FOBT的专用采便器，可能会影响 其阳性率。通常情况下，粪便中的血红蛋白由于受到细菌酶的影响会降低其 抗原性，而导致免疫法FOBT结果的假阴性增多。Brown等研究发现，使 用免疫层析法FOBT和数值化法FOBT（FOB Gold）来测定存放于传统采编 器中的粪便标本，预先设定标本血红蛋白浓度使之成为阳性标本，分别于1,2,3,4-14天测定标本中的血红蛋白浓度，发现第一天内即可下降为82.5%l71o（2）血清肿瘤标记物CEA是临床常用的结直肠癌诊断和术后评估的重要指 标，相关文献报道，血清CEA在结直肠癌中的阳性率为40怯70%网。我们该 组住院结直肠癌病人血清CEA阳性率为43.9%,而数值化法FOBT对该组病人 的阳性检出率为94.7%,显示数值化法FOBT较CEA对结直肠癌检出敏感性更16军医进修学院硕士学位论文高。螺旋CT是临床常见的辅助诊断肿瘤的方法，国内租兰筠等对43例结 肠癌的螺旋CT检查结果显示，其诊断阳性率为44.2%。我们的结果表明，数值化法FOBT与腹部CT检查相比，对结直肠癌的阳性率均为97.4%,具 有较高且相似的诊断效率。而CT结肠成像(CTC,Computed Tomography CoIonography)是一种新的大肠评价技术，越来越多的应用于结直肠癌的检 查和筛查。Liedenbaum等对30,000名普通人群进行筛查，使用6mm CTC 阈值，对大于10mm的结直肠占位性病变敏感性为91%,特异性为69%,对 其中22例结直肠癌数值化法FOBT(OC-Sensor)的阳性率为63.6%,这表 明CTC对于癌前病变的阳性率更高期。从我们的结果看，数值化法FOBT 和腹部CT检查对结直肠癌诊断效率相似；而文献报道的CTC检查优于数值 化法FOBT对结直肠癌的诊断。气粗双重造影作为传统的FOBT筛查后的精检手段,对结直肠癌的阳性 率较高。祖兰筠等人研究对比气领双重造影和结肠镜对结直肠癌的阳性率分 别为84.2%和90.9%【久而Rockey对614例患者进行了气根双重造影和结肠 镜检查，结果大于10mm的结直肠病变(n=63)的敏感性分别为48%和98%Il，1o我们本组病例中，数值化法FOBT与结直肠气钢双重造影比较，阳性率 分别为84.6%和100%,差异无显著性，提示数值化法FOBT对结直肠癌的诊 断和结直肠气粗双重造影也有相近的诊断效率，但本组研究的样本量较小，其结论有待进一步判定。(3)分析数值化法FOBT与结直肠癌的病理分期的关系，我们的统计结果 显示，二者之间无相关性；而与结直肠癌的肿瘤大小(肿瘤粘膜面最大直径)成正相关。杨海芸等发现，数值化法FOBT结果与肿瘤的病理分期及肿瘤大 小均成正相关【叫 但CastiglioneG等学者发现，结直肠癌的出血量与其病理 分期没有直接相关性纥结合文献报道并分析我们的研究结果，考虑造成 不一致性的可能原因有：第一，我们实验样本量不够大，因此，其临床意义 尚不能充分显示(本组结果中A、B、C、D各期均有阴性病例，所测便潜血 数值的标准差均较大)；第二，肿瘤的出血是间歇性的，出血量的大小不能必 然反映病变的侵涧深度，如恶性程度越高的结肠癌，病变发展快，其对粘膜 军医进修学院硕士学位论文破损程度也越大，容易导致较多出血；而在我们的病例中，有部分高中分化 程度的腺癌也存在于Dukes分期中的C或D期，该类病人消化道出血量并 不大；第三，肿瘤的出血还可能与其侵袭力及大小同时相关。因此，数值化 法FOBT与结直肠癌的病理分期的相关性尚需进一步验证。2数值化法FOBT对消化科门诊病人的诊断价值（1）数值化法FOBT和胶体金法FOBT对门诊消化道非结直肠癌疾病阳 性率相比，总阳性率前者高于后者（16.1%昨7.2%）。数值化法FOBT和胶 体金法FOBT对各类疾病的阳性率分别为：消化性溃疡9.1%40,胃癌20%KS10%,炎症性肠病83%砧33.3%,结直肠息肉12.3%小3.5%。我们的结 果显示，数值化法FOBT对消化道疾病的敏感性高于胶体金法FOBT,但两 种方法在上述各自疾病中差异无显著性，这可能与本组样本量较小有关。（2）通过数值化法FOBT对门诊消化道疾病的阳性率比较发现，在所有门 诊病人所患疾病中，数值化FOBT对结直肠癌的敏感性高于对非结直肠癌疾 病，结直肠癌的阳性率为84%,炎症性肠病72.7%、胃癌25%、消化性溃疡 12%、结直肠息肉9.4%.食管炎5%o本组统计结果显示，数值化法FOBT 对下消化道疾病的敏感性高于对上消化道疾病（26.8%和131）。杨海芸等 使用数值化法FOBT对上、下消化道疾病的阳性率为28.6%和75%【.叫其 结果与我们的结论一致。（3）数值化法FOBT对结直肠息肉的总阳性率为9.7%。我们以1cm为界区 分息肉大小，发现数值化法FOBT对21cm息肉的阳性率为294%,显著高于 CT结肠镜成像(CTC,computed tomography coIonography)向。亚太CRC工作组于2007年会议形成对亚洲人群的筛查推荐方案主要包括 FOBT、纤维乙状结肠镜与结肠镜检查，而DCBE和CTC为备选方法等。目前适用于人群筛查的最佳方法尚不确定，分子筛查及其他新的技术有 望应用于人群CRC筛查，将有助于减少CRC的发病率和病死率。本文讨论了 几种CRC的筛查方法以及其他潜在的筛杳试验。粪便检查(一)粪便隐血试验(Fecal occult blood test,FOBT)FOBT是用来检测胃肠道隐性出血的方法，主要有三大类，分为化学法、免疫法和口卜咻法，其中化学法和免疫法被广泛应用于CRC筛查。早在上世纪 60年代，化学法首次被应用于肠癌的筛查。化学法利用血红蛋白(Hb)具 有过氧化物酶的活性，根据邻甲苯胺、愈创木脂等色原体的颜色变化进行检 测的现色反应。检测方法简便、便宜，但对人血红蛋白没有特异性，根据所 23军医进修学院硕士学位论文摄取的食物不同而呈现出假阳性反应，同时偶有假阴性反应。在国外以愈创 木脂法为主，其包括Hemoccult和Hemoccult Sensa法。Mandel等人报道了使用 化学法(Hemocult)18年的筛查结果，每年一次筛查CRC死亡率下降33%,每两年筛查一次死亡率下降21%回。Allison报道对8104名人群的筛查结果，Hemoccult和Hemoccult Sens谢CRC的敏感性分别为37.1%和79.4%,和特异性 分别为97.7%和86.7%网。由于化学法敏感性低，受食物及药物影响假阳性多，作为CRC筛查方法其逐渐被免疫法所替代。免疫法原理是试剂中人类血红蛋白或其他成分的特异性抗体成分与样本 中抗原相结合发生反应，能够特异性的检测出大便中人的血红蛋白，不受食 物及药物的影响。免疫法主要有反向间接血凝法、乳胶凝聚法、胶体金凝集 法、胶体金层析法、酶免疫法、免疫显色法等。上世纪70年代免疫法开始尝 试应用，80年代开始大规模用于临床，其中反向间接血凝法最早使用。Saito 使用反向间接血凝法进行了病例对照研究，证明该法筛查能够降低CRC死亡 率达81%【。Nakama等人评价了日本市场上不同的免疫法FOBT,在4200 个无症状的人群中，使用乳胶凝集法作者认为阳性阈值浓度在150ng/ml时可 以检测出大部分的CRC【L使用免疫显色法对3300人群无症状的筛查肠癌并 与结肠镜相对比，结果发现2天的粪便标本比1和3天更有经济效益。他们 对FI本所采用的五种免疫法FOBT包括反向间接血凝试验法、免疫显色法、胶 乳凝集抑制法及两种乳胶凝集试验法进行了比较，发现250例大于1cm的腺瘤 和96例CRC的检查结果无明显差异，敏感性为464y9.2%和85.5-92.7%”L Smith等使用该方法和敏感性化学法(Hemoccult Sensa)进行比较，发现13 例早期CRC中，前者检出12例，后者检出4例口纥Hundt等在大规模的结肠镜 筛查的基础上对比评价了不同免疫法FOBT对肠癌癌前病变的诊断，判定对比 6种定性的免疫法FOBT对结直肠腺瘤的检出率，其中1319名一般危险人群进 行了结肠镜检查，共发现405例腺瘤和130例进展期腺瘤；两种方法对进展期 腺瘤的检出率分别为27%和25%【。免疫法FOBT中以数值表示结果的方法主要有乳胶凝集法、胶体金凝集法 和InSure,三种方法中OC Sensor为小型自动监测仪器，其余为大型自动化检 测仪器。T.Rubeca比较了两种数值化法(OC Sensor和FOB Gold)对4133 24军医进修学院硕士学位论文名5069岁的人群进行了筛查，结果对7例CRC的检出率前者为100%,后者为 67.9%；48例高危腺瘤检出率分别为77.0%和66.6%,差异无统计学意义口叫免疫法FOBT对结直肠筛查的敏感性和特异性都高，但是费用较高，化学 法试验价格低，敏感性和特异性低。Olive总结了2000年之前的大肠癌的筛查 文献，没有单一最佳效果的FOBT,两年一次筛查CRC的致死率减少在6/8%,每年一次的筛查没有太多的优点，但增加对筛查的宣传可以提高受检率。有学者提出先使用敏感性的化学法筛查，结果阳性者再使用免疫法。James 等使用免疫层析法和敏感性化学法（Hemoccult Sensa）对CRC进行筛查，发 现其敏感性分别为81.8%和64.3%,联合法（即先使用化学法当结果为阳性时 再使用免疫法，都为阳性者判定为阳性）为64.3%；特异性为96.9%和90.1%,联合法为98.1%；对进展期腺瘤的敏感性为29.5%和41.3%,联合法为22.8%,特异性为97.3%和90.6%,联合法为98.4%【网。国内文献报道了“序贯粪隐血大 肠肿瘤筛检方案”应用，方法为先进行化学法试验，结果阳性者再进行免疫法,该方法兼顾了化学法成本低且敏感性与免疫法类似，免疫法特异性高、可大 大减少结肠镜检查的数量的优点；结果证明该“方案”有很好的敏感性和特异 性，具有最佳的效/价比，认为该方法较适合发展中国家对要求降低CRC筛查 成本的需要【阴。美国癌症协会推荐的CRC筛查指南中建议，年龄大于50岁者,每年进行一次的FOBT（化学法或免疫法）或者联合每5年进行一次软式乙状 结肠镜检查。总体情况