急诊科评估细则.doc

急诊科评估细则
评估项目
评估要素
分值
评估方法
评估标准
急诊科人员﹡

1.急诊科人员相对稳定，正式编制员工比例＞50%；固定医生比例＞75%、固定护士比例＞75%；轮转时间≥6各月；
2.0
1.现场查阅急诊科医护专业人员在编花名册，统计独立排班的医生护士固定及轮转急诊科的人员比例，检查医护人员数量及功能任务是否匹配。
1.四项指标各分值0.5,分别以此为标准基数，每少1% 扣0.02分，至扣完为止；轮转≤6/3月分别扣0.5/1.0分.
2.医生的合法执业资格达100%；
2.0
2.在医务科现场查验医师执业证书；
2.只要发现1人无医师执业证书，2.0分全部扣完；
3.急诊医生资历：等同于及门诊医生资历，急诊抢救工作由主治医师以上（含）主持或指导。
1.0
3.现场检查急诊室独立排班人员资格。
3.每发现1人不够独立排班资格，扣0.5分，主治医师以上职称的医生＜2/3扣1.0分。
4.医生护士当年参加急诊医学专业培训率＞50%；
2.0
4.统计当年医护人员参加市级以上急诊医学继续教育的情况，检查人数比例（查阅培训证书和继续教育学分登记）。
4.以50%为标准基数，每少1% 扣0.5分，扣完2分为止；
5.急诊医生专职专岗，配备合理；
1.0
5.急诊区域每班在岗急诊医生﹙ICU除外﹚≥5名﹙日均急诊量每增加50人次，或急诊床位每增加10张，增加1名医生﹚；
5.在岗急诊医生配备每缺少1人扣0.5分；
6.有合理的以患者为基数的护士配比；
2.0
6.护士︰患者的配备比例，流水﹙分诊和临时观察﹚为1︰10，留观﹙留观室﹚为1︰2，急诊抢救室和监护室为2.5︰1；
6.在岗急诊护士配备每缺少1人扣0.5分；
急救设备、药品和救护车

1.急救设备和药品随时处于备用状态，完好率达100%；包括充足的个人防护用品；
3.0
2.现场检查供氧设施、呼吸机、吸引器、起搏/除颤仪、心电监护仪、心电图机、洗胃机等急救设备是否处于完好的备用状态，有无交班及维护记录，基本急救药品和个人防护用品是否齐备；
1.每发现1起缺陷 扣0.3分，至扣完3分为止；
2.救护车随时处于备用状态，院内反应时间＜60秒钟；
2.0
2.模拟1个急救出车案例，实地考查院内反应时间；
2.以60秒钟为标准基数，每超过1秒钟扣0.05分，至扣完2分为止；
3.急诊科医护人员能熟练使用各种抢救设备, 合格率达100%；
2.0
3.现场抽考医生护士各1名，实际操作使用上述抢救设备，考核是否熟练和正确。

3.每发现1人操作不合格扣1.0分。
4.急诊科基本设备配置数量；
3.0
4.上述抢救设备均须配置2台﹙套﹚以上；
4.种类或者数量每缺少一台抢救设备扣1分；
急诊制度管理
1.加强急诊质量的全程监控及管理，在规定时间内限时完成诊治服务，分层就诊；
2.0
1.现场查看急危重患者到院后是否能得到及时处理，查阅相关记录本、交接班及会诊记录，检查分层就诊、转科、转院流程；
1.每发现1项不达标扣0.5分，至扣完2分为止；
2.执行核心医疗制度，尤其是24小时应诊制、首诊负责制和专科会诊制，落实率达100%；身份识别和查对制度；
2.0
2.现场抽查专科值班医生是否能在接到通知10分钟内赶到现场；检查同时使用至少2种身份识别方法进行查对（包括口头医嘱、危机值等）；
2.考察外科复合伤首诊处理流程，每发现1例不达标扣0.5分，至扣完2分为止；
3.加强急危重病人的收住，保持“绿色通道”通畅；建立常见急危重症的抢救常规及流程；
3.0
3.当值医师有权决定抢救费用的签字和收住院，相关科室不得拒收和推诿病人；查看创伤、急性冠脉综合征、急性左心衰竭、脑卒中、休克、昏迷、呼吸困难、严重心律失常、心博骤停、急性中毒等十大危重症抢救流程及执行情况；
3.发现1例拒收和推诿病人扣相关科室1分；管理制度不健全或缺抢救流程/执行有缺陷扣0.5分；“绿色通道”超目标时限1h扣0.5分；
4.医疗安全不良事件报告系统（质量安全监控系统）以及群体性伤、病、中毒的报告和应急；
2.0
4.检查报告登记及事件跟踪，包括输血及药物不良反应、导管滑脱、压疮、跌倒等；
4.无此制度、登记扣0.5分或执行不利每事件扣0.5分；
5.质控相关的统计信息；
2.0
5.相关统计指标:①急诊死亡例数/诊疗人数;②急诊死亡例数/抢救人数;③分层救治及分诊比率;④“绿色通道”Door to needle time⑤高危病人滞留比率和时间(绿色通道适应重患)；⑥单病种质量监控指标；
5.相关统计指标每缺少1项扣0.2分，至扣完2分为止；
6.全程监管诊疗质量持续改进的措施；
1.0
6.核查持续改进的整改措施及其记录；
6.缺整改措施、记录扣1.0
7.质控组织构成/核心制度的通晓率；
1.0
7.包括主任护长质控员小组构建和工作记录/抽查核心制度的知晓程度；
7.架构不全/缺记录各扣0.5，答不出3/5项扣1.0分；
8.岗位职责，三级医师负责制履行情况；
1.0
8.各班岗的设置及落实核查
8.每发现一例错误扣0.5分；
9.诊疗规范执行情况；
2.0
9.现场抽查4例急诊病人诊疗规范执行情况；
9.每发现一例错误扣0.5分
10.传染病报告制度的执行情况；
1.0
10.现场检查传染病登记本和疫情报告单；
10.每漏报一例扣0.5分；
11.无菌操作和医疗废物的规范处置情况；
1.0
11.现场查看无菌操作及医疗废物处理流程

11.每项要素错误扣0.2分，至扣完为止。
急诊应急管理

1.有院急救领导小组和急救队伍，突发公共卫生事件医疗救援应急处理预案；三无病人管理、无钱病人管理的相关处理预案；
2.0
1.查阅医务科、急诊科的文件资料；
1.缺一项预案扣1分。总扣分不超过2分。查对各类预案的知晓率，一项未达到要求的扣0.5分。扣完为止；
2.救护车及司机归急诊科直接管理和调用；
1.0
2.查院办公室文件资料、救护车司机考勤；
2.救护车或者司机未归急诊科管理，扣1.0分；
3.加强急诊质量的全程监控及管理，在规定时间内限时完成各项检查服务；

2.0
3.危重患者常规化验，检验窗口接到标本后5分钟内出结果；B超、心电图现场出结果；放射科接到申请单后，20分钟内报告X光结果；急诊药房24小时提供及时服务；
3.查相关的辅助科室，每发现1项不达标扣0.5分，至扣完2分为止；
4.院内急诊会诊到位迅速，到位时间≤10分钟；
2.0
4.现场抽查病房专科二线值班医生是否能在接到通知10分钟内赶到现场。要求：①参加急诊会诊的医师应为住院总医师及以上人员；②应携带会诊区域没有的、必要的器械；③如果需要患者到其他区域进行诊查，应由会诊医师引领；④停留在急诊区域内的专科归属的患者出现病情变化时，被呼叫的专科医师10分钟内到达；
4.会诊医师未在10分钟内赶到现场，不得分。未达到会诊要求，每项扣0.5分。扣完为止；
5.医院指定业务副院长/医务科长负责协调医院急诊工作，特别是急危重患者的专科分流。建立院、科两级应急预案及其急诊补岗流程；
3.0
5.查阅医务科应急预案和急危重病人绿色通道预案，抽查预案中安排的应急人员电话是否畅通；补岗人员20分钟内是否到位；“绿色通道”相关专科(CCU/RICU/ICU等)备留床位制度；
5.每缺少1个应急预案或者执行有缺陷各扣0.5分；不落实相关备留床位专科各扣0.5分；
急诊留观管理
1.落实急诊病人留观制度，执行率达100%；
1.0
1.检查急诊留观病人的制度执行情况，值班医生每班查房不少于2次、上级医生不少于1次；考察高危重病人住院率；
1.每发现1例不达标扣0.2分；
2.急诊留观记录书写率达100%；（重危病人留观病历书写率100%）；
2.0
2.查阅当月的急诊留观病人登记本，对照统计留观记录的书写比例情况；
2.每发现1例未写记录扣0.5分，至扣完2分为止；
3.急诊留观时间不超过72小时)；
1.0
3.抽查5例急诊留观记录，计算每例急诊留观时间。

3.每发现1例不达标扣0.2分；
4.留观指征合理比率≥80%；
1.0
4.留观重症CD型病例/病危/病重<20%；
4.留观重症CD型病例/病危/病重≥20%扣0.5分，≥40%扣1.0分。
急诊抢救医疗文书

1.医疗文书中核心制度的落实率达100%；
2.0
1.抽取急诊抢救和死亡病历/记录，检查病历中的核心制度是否齐全、规范及落实情况；以及病情告知、病情演变、抢救经过、死亡时间（要具体到时分）等记录是否符合规范；
1.核心制度不规范或者缺项每例扣0.2分，记录不完善每条扣0.2，至扣完2分为止；
2.设有危重症诊治流程图
1.0
2.检查前述十个危重症抢救流程图上墙及否；
2.每缺1个流程图扣0.5分；
3.统一格式的急诊病历，包括：留观记录和抢救记录，书写质量合格率达100%；
2.0
3.抽查急诊流通病历，按卫生部2010年3月颁布的《病历书写基本规范》标准检查病历中主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医生签名；
3.至4.病历书写中发现轻度缺陷扣0.1分，中度缺陷扣0.3分，重度缺陷扣0.5分，可以累计扣分，至扣完3分为止；

4.急诊抢救病人的合理检查、合理治疗、合理用药；
3.0
4.从上述病历中继续评价各项辅助检查是否及时、全面、必要；治疗措施是否合理，是否符合医疗原则和规范；诊疗过程中用药有无违反用药原则及剂量规定，药名、剂型、用法是否正确，书写是否清楚；
医患沟通充分

1.病情告知书签署率达100%；(书面告知率100%,病患/家属签署≥90)；
3.0
1.随机抽查急诊死亡病历或流通病历,检查病情告知书的签署情况；特别是实施任何介入或有创诊疗活动前；
1.至2.如果不达标，每发现未履行书面签署或者未口头告知1例扣0.5分，至扣完3分为止；
2.初步病情口头告知率达100%；
2.0
2.现场抽查询问刚就诊完毕的急诊病人5名,检查医生是否将初步病情向病人口头告知的情况；
急救技术考核

1.急诊科年平均急危重症抢救成功率≥85%；
2.0
1.现场查危重病人抢救登记本和信息科提供相关数据，检查年平均急危重症抢救成功率；
1.以85% 为标准基数，每少1% 扣0.5分，至扣完为止；
2.“院内常见急危重症抢救流程”考试合格率达100%；
2.0
2.依据“深圳市疾病诊疗指南”，个人抽签其中一个抢救流程进行模拟操作考核，抽考10%的医生（不足10人则抽考1名）；

2.至5.依据市急救中心制定的“急救基本技能和考核标准”评分（详见附件），每一项技能操作凡考核成绩在85分以下为有缺陷，扣0.5分；成绩在75分以下为严重缺陷，扣1.0分；成绩在60分以下为不合格，本项分值全部扣完（并需补考）；
3.心肺复苏的操作考核合格率达100%；
3.0
3.依据CPR国际指南，考核基础生命支持的双人法操作，抽考医生及护士各10%（不足10人则各抽考1名）；

4.气管插管的操作考核合格率达100%；
3.0
4.考核经口明视下气管插管的双人法操作，抽
考医生及护士各10%（不足10人则各抽考1名）；
5.常用急救基本技能掌握情况；
2.0
5.抽考医生及护士各1名，模拟操作深静脉穿刺、动脉穿刺、电击除颤、血液净化或者创伤急救等其中的一项技能；
6.急诊医生具有医技检查结果分析能力。
2.0
6.常用的实验室检查：三大常规；电解质；血糖；肝肾功能；血尿淀粉酶；凝血功能检测；心肌酶谱肌钙蛋白；血浆D-二聚体; 血胆碱酯酶等。现场抽考2名医生进行口试，每个医生考2项。
6.每一项检验分析错误扣0.5分，至扣完为止。

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