精神科药物的合理使用.ppt
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1、精神药物的合理使用2021/10/101什么是合理用药?什么是合理用药?WHO合理用药(rational use of dyug,RUD)定义:“要求患者接受的药物适合他们的临床需求,药物的剂量符合他们个体需求,疗程足够,并且费用低廉。”2021/10/102WHO:合理用药的标准p处方的药应为适宜的药物;p在适宜的时间,以公众能支付的价格保证药物供应;p正确的调剂处方;p以准确的剂量,正确的用法和疗程服用药物;p确保药物质量安全有效。2021/10/103什么是适宜地合理用药?药物剂量适宜给药时间和间隔适宜给药途径适宜给药疗程适宜2021/10/104常见不合理用药用药与诊断不符;用药剂量或
2、用法不正确;同一患者同时使用两种以上相同药理机制的药物;用有潜在临床意义的药物相互作用或药物配伍禁忌;超剂量用药;超说明书用药;盲目联合用药;不按疗程用药,频繁换药;随意增减剂量;用药时机不对;2021/10/105怎样合理安排给药时间间隔?药物清除半衰期治疗指数的高低 LD50/ED50药物特点:镇静作用强的可晚上服;激活作用强的可白天服;起效快的镇静催眠药可睡前服(唑吡坦)食物的影响:提高生物利用度(舍曲林30%、齐拉西酮100%)2021/10/106根据药物作用机制选药p精神分裂症阳性症状疗效:氯氮平奥氮平利培酮齐拉西酮喹硫平氯氮平需监测血象药物 受体 D2a1M4谷氨酸 r-氨基丁酸
3、A 氯氮平*利培酮*奥氮平*齐拉西酮*喹硫平*2021/10/107根据药物作用机制选药p精神分裂症阴性症状 疗效:齐拉西酮喹硫平利培酮奥氮平氯氮平药物 受体 D15-HT2A氯氮平*利培酮*奥氮平*齐拉西酮*喹硫平*2021/10/108根据药物作用机制选药p精神分裂症攻击行为 DA能升高可引起攻击 阻断D2受体由强到弱 疗效:利培酮齐拉西酮奥氮平喹硫平氯氮平 阻断H1-R产生镇静 阻断H1受体由强到弱 疗效:氯氮平奥氮平喹硫平利培酮齐拉西酮阿立哌唑2021/10/109根据药物作用机制选药p精神分裂症自杀行为 5-HT能低下可引起冲动增加 NE低下导致抑郁 DA升高引起幻觉妄想 疗效:有高
4、度自杀危险患者首选氯氮平或奥氮平(多受体作用)自杀2021/10/1010根据药物作用机制选药p抗躁狂药物 受体 D2a1H1r-氨基丁酸A 氯氮平*利培酮*奥氮平*齐拉西酮*喹硫平*疗效:奥氮平氯氮平利培酮齐拉西酮喹硫平 2021/10/1011根据药物作用机制选药p抗精神病药物的椎体外系反应(阻断黑-纹的D2-R)氟哌啶醇氯丙嗪利培酮齐拉西酮阿立哌唑奥氮平喹硫平氯氮平p高催乳素血症(阻断结-漏的D2-R)利培酮 氟哌啶醇氯丙嗪奥氮平齐拉西酮喹硫平氯氮平阿立哌唑 2021/10/1012根据药物作用机制选药p抗胆碱能效应(阻断M1-R)氯氮平奥氮平喹硫平齐拉西酮阿立哌唑利培酮p抗a1-R效应
5、 镇静:氯氮平奥氮平喹硫平利培酮齐拉西酮阿立哌唑直立性低血压:氯氮平氯丙嗪利培酮喹硫平奥氮平齐拉西酮 p抗D2-R效应 急性椎体外系反应:利培酮齐拉西酮阿立哌唑奥氮平氯氮平喹硫平p抗H1-R效应高血糖高血脂:氯氮平奥氮平喹硫平利培酮齐拉西酮阿立哌唑2021/10/1013根据药物特点选药非典型抗精神病药齐拉西酮通过对5-HT2A和D2受体的联合拮抗达到抗精神病效应。但是它还独有5-HT和NE再摄取抑制作用,起到抗抑郁的作用。齐拉西酮影响QTc间期2021/10/1014治疗精神分裂症认知障碍不考虑经济问题:齐拉西酮阿立哌唑利培酮考虑经济问题:阿立哌唑利培酮齐拉西酮治疗精神分裂症抑郁症状精神分裂
6、症伴抑郁、焦虑和失眠:喹硫平或奥氮平精神分裂症伴阻滞性抑郁:齐拉西酮或阿立哌唑根据药物特点选药2021/10/1015精神药物的药动学相互作用精神药物的药动学相互作用 合用药物合用药物作用结果作用结果产生原因产生原因氯丙嗪+阿米替林CPZ浓度增加抑制CYP2D6酶奋乃静+帕罗西汀奋乃静浓度增加2-21倍,椎体外系不良反应增加抑制CYP2D6酶氯氮平+氟西汀氯氮平浓度增加50%以上,导致镇静、抽搐等后者抑制CYP1A2、CYP2D6、CYP3A4酶氯氮平+氟伏沙明氯氮平浓度增加5-10倍,导致镇静、抽搐等后者抑制CYP1A2酶奥氮平+氟伏沙明奥氮平浓度增加1倍后者抑制CYP1A2酶利培酮+氟伏沙
7、明利培酮浓度明显增加,可发生神经毒性综合症后者抑制CYP2D6酶2021/10/1016精神药物的药动学相互作用精神药物的药动学相互作用合用药物合用药物作用结果作用结果产生原因产生原因利培酮+氟西汀利培酮和代谢物血药浓度升高75%,产生EPS和催乳素增加后者抑制CYP2D6酶利培酮+帕罗西汀利培酮和代谢物血药浓度升高75%,产生EPS和催乳素增加后者抑制CYP2D6酶氟伏沙明+米氮平米氮平浓度增加4倍,5-HT综合症风险增加前者CYP1A2、CYP2D6、CYP3A4酶拉莫三嗪+舍曲林拉莫三嗪浓度升高1倍,面部潮红后者抑制UGT1A4酶碳酸锂+髓袢利尿剂血锂浓度多变,注意监测2021/10/1
8、017精神药物的药动学相互作用精神药物的药动学相互作用环丙沙星抑制CYP1A2,理论上增加奥氮平血药浓度一倍以上卡马西平诱导CYP1A2和CYP3A4,加速奥氮平代谢,降低奥氮平血药浓度吸烟诱导CYP1A2,加速奥氮平代谢,降低奥氮平血药浓度食物:四蔬(青菜、萝卜、大白菜和荠菜)、一荤(碳烤肉)、两饮料(柠檬汁和葡萄柚汁)诱导CYP1A2,理论上降低奥氮平血药浓度2021/10/1018抗精神病药物选择与比较抗精神病药物选择与比较(1)典型抗精神病药典型抗精神病药受体结合特征:受体结合特征:D2受体受体疗效:仅对阳性症状有效疗效:仅对阳性症状有效副作用:副作用:EPS心动过速、ST改变、QT延
9、长、猝死体重增加,性欲减退,认知损害继发阴性症状2021/10/1019比较:(比较:(2)典型抗精神病药的不足,相当比例的病人疗效不佳典型抗精神病药的不足,相当比例的病人疗效不佳对阴性、认知和情感症状疗效差副反应多,有些相当严重甚至致命应用不方便依从性低2021/10/1020分三组分三组非典型抗精神药非典型抗精神药 多受体多受体结合:结合:氯氮平、奥氮平、喹硫平氯氮平、奥氮平、喹硫平主要作用于主要作用于5-HT2:利培酮、:利培酮、齐拉西酮齐拉西酮选择性作用于选择性作用于D2:阿米舒必利(氨磺必利):阿米舒必利(氨磺必利)非典型抗精神药的结合特性非典型抗精神药的结合特性5-HT2D2比较:
10、(比较:(3)2021/10/1021比较(比较(4)阳性症状,非难治性病人阳性症状,非难治性病人非典型抗精神病药的疗效非典型抗精神病药的疗效AA更有效 阴性症状阴性症状AA肯定优于CA对原发性阴性症状有效其他症状其他症状抑郁、焦虑症状和自杀认知症状2021/10/1022比较(比较(5)优点优点缺点缺点无EPS或很少EPS奥氮平、利培酮无严重心血管的不良反应至今未发现有过量中毒的报道较少增加泌乳素的分泌(除外利培酮和阿米舒必利)较少性功能方面的副作用体重增加 5HT2阻断作用 氯氮平奥氮平利培酮 体位性低血压(a1-R阻断作用)AA的安全性的安全性2021/10/1023减少减少TD的的危险
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