肺部真菌感染诊治讲解.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺部真菌感染,1.侵袭性真菌感染定义：深部真菌感染或系统性真菌感染。,侵袭性真菌感染是指,外界致病原因 穿通一般无菌状态的人体浅表组织 人体免疫力,侵犯至人体深部组织器官的真菌感染,2.,是指真菌引起的支气管肺部真菌感染,肺部真菌感染 不包括真菌寄生、真菌作为过敏原引,起的支气管哮喘。,原发性免疫功能正常，有或无临床,肺部真菌感染 症状的肺部真菌感染。,继发性指伴宿主原因和免疫功能受,损的肺部真菌感染，在临床上较为常见。,一、肺部真菌感染的流行病学,肺部真菌感染的重要菌种,年代 国家 曲霉 隐球菌 念珠菌 毛霉 青霉 N,8897 美国 57 21 14 140,8698 中国 11.8 0.78 79.5 3.9 3.9 127,0206 协和 39.5 34.2 5.3 10.5 38,皮炎芽生菌,致病性真菌 组织胞浆菌,马尼菲青霉菌,白念珠菌,念珠菌 光滑念珠菌,病原菌 条件致病菌 克柔念珠菌,平滑念珠菌,热带念珠菌,曲霉菌,新生隐球菌,毛霉菌,流行病学：,肺部真菌感染占深部真菌感染的60以上,该病发生率不停增长,病死率50-88（过去）,我国以白念和曲霉菌肺部感染多见,20世纪50年代0.3,肺部真菌感染有逐年升高趋势 70年代中期11.3,增长了35.7倍,细菌感染67,医院感染中,真菌感染23,白念为主，呈下降趋势,念珠菌占第一位,非白念次之，呈上升趋势,曲霉及隐球菌占第二位,耐氟康唑、二性霉素B的菌株有增长趋势。,二、肺部真菌感染的检测措施,1.肺组织活检病理学检查,确诊措施,无菌腔液真菌培养阳性,2.临床诊断：多次规范的痰培养阳性,保护性毛刷获得的痰培养阳性,支气管肺泡灌注液培养阳性,新生隐球菌阳性,合格痰镜检和培养 或发现肺孢子菌包囊、,滋养体、囊内小体,肺外周达胸膜处结节、实变病,肺曲霉感染 灶、晕轮征,1015天后肺结节病灶或肺实,影像学 变区液化，出现空洞或新月征。,双肺出现毛玻璃样肺间质病变,肺孢子菌感染 征象。,同步伴低氧血症。,3.曲霉半乳甘露聚糖抗原(GM)初期诊断,血中抗原测定 临床及影像变化前数天即阳性,敏感性 达80%以上,特异性 临床及影像学变化,出现数天后体现,1,3-D葡聚糖抗原(G)阳性也许为念珠菌,或曲霉感染,念珠菌、曲霉定植,时G阴性,不能用于初期诊断,血液真菌抗体测定,可用于疾病动态监测,4.血液真菌DNA,PCR法,痰液真菌DNA,两者敏感性、特异性都较高,但易被污染，且缺乏原则化,三、肺部真菌感染的诊断,1.诊断根据：,1）宿主原因,外周血中性粒细胞减少，中性粒0.5109/L，且持续10天,体温38或36，并伴有如下状况之一：,a.之前60天内出现过持续的中性粒细胞减少10天；,b.之前30天内曾接受或正在接受免疫克制剂治疗；,c.有侵袭性真菌感染病史；,d.患AIDS；,e.存在移植物抗宿主病症状和体征；,f.持续应用类固醇激素3周以上；,g.有慢性基础病，或外伤、手术后长期住ICU，长期,使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长,期使用广谱抗生素。,2）临床特性：,肺曲菌感染的肺部影像学特性,重要特性,肺孢子菌肺炎的影像学特性,肺部感染的症状和体征,次要特性 影像学出现新的肺浸润影,持续发热96h，经积极抗菌治疗无效。,3,）微生物学检查：,合格痰液直接镜检发现菌丝，真菌培养两次阳性；,BAL,液直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；,合格痰或,BAL,液直接镜检或培养新生隐球菌；,合格痰或,BAL,液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或,囊内小体；,血标本,GM,抗原阳性；,血标本,G,抗原阳性；,血液、胸腔积液标本隐球菌抗原阳性。,4,）肺组织病理检查,常见,IPFI,的抗真菌治疗,菌种,所选药物,侵袭性肺曲霉菌,伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、两性霉素,B,。,必要时可两种联合。,肺隐球菌病,宿主免疫损害时 两性霉素,B+,氟胞嘧啶或氟康唑,疗程,8,周,3,月,轻症患者 两性霉素,B,或氟康唑,400mg/d.,次,8,10,周,不伴有脑膜炎的,AIDS,伊曲康唑口服液,400mg/d,疗程视病情适当延长,肺毛霉菌病,唯一有效：两性霉素,B+,氟胞嘧啶,控制基础病（如,DM,、中性粒细胞减少）,病灶局限：可手术切除,菌种,所选药物,肺孢子菌肺炎,急性重症患者,SMZ 75mg/kg.d,呼吸空气时,TMP 15mg/kg.d,PaO270mmHg,给药前,15-30,强的松,40mg bid5,天,分钟口服 强的松,40mg qd 5,天,强的松,20mg qd 11,天,强的松：用法同上,另选 克林霉素,600mg,静滴,q8h 21,天,伯氨喹,30mg/d po,或喷他脒,4mg/kg21d,非急性轻中症 ,SMZco 2,片,q8h 21d,克林霉素,300-,450mg,呼吸空气时 氨苯砜,100mg qd po,另选,q6h po 21d,PaO2,70mmHg,TMP 30mg q8h po,伯氨喹,15mg/d po,21d,+,+,静滴，分两次，每次,6-8h21,天,常见,IPFI,的抗真菌治疗,念珠菌感染的抗真菌药物选择,菌种,推荐药物,白念珠菌,光滑念珠菌,近平滑念珠菌,热带念珠菌,克柔念珠菌,季也蒙念珠菌,葡萄牙念珠菌,氟康唑、伊曲康唑、两性霉素,B,、卡泊芬净,两性霉素,B,、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑*、氟康唑*,氟康唑、伊曲康唑、两性霉素,B,、伏立康唑、卡泊芬净,氟康唑、伊曲康唑、两性霉素,B,、伏立康唑、卡泊芬净,卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑*、两性霉素,B,氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净,氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净,名称,抗真菌谱,药代动力学,用法,注意事项,两性霉素,B,曲霉、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌、毛霉菌等,需静脉给药；血浆蛋白结合率高；可通过胎盘屏障；脑脊液浓度低；血半衰期,24h,；肾脏清除慢,0.5-1mg/kg.d,；,开始,1-5mg,给药，,后每日或隔日增加,5mg,，避光缓慢静滴（,6h,）,严密监测肾功能及血钾，避免与其他肾毒性药物联用，注意输液中反应（加少量激素，先用解热药及抗组胺药）,两性霉素,B,脂质体,同上,易在肝、脾中浓集,肾脏中较少蓄积；,清除半衰期,100-150h,两性霉素,B,脂质复合体,ABLC5mg/kg,；两性霉素,B,胆固醇复合体,ABCD3-4mg/kg,；两性霉素,B,脂质体,L-AmB3-5mg/kg,；开始低剂量，渐加量，滴注时间可缩至,1-2h,肾毒性明显减低，输液反应大为减少，仍需监测肝肾功,名称,抗真菌谱,药代动力学,用法,注意事项,氟胞嘧啶,隐球菌、念珠菌属、单用易耐药，多与两性霉素,B,联用,口服生物利用度,78-90,，达峰时间,2h,，分布广泛，脑浓度为血浓度的,50-100,，半衰期,2.4-4.8h,，,90,以上原形从肾排出,100-150mg/kg.d,分,4,次口服，静脉分,2-4,次给药。成人,2.5g,，滴速,4-10mg/,分,监测血液及肝脏不良反应；肾功不全、过敏者禁用；妊娠妇女慎用；孕妇不宜用；阿糖胞苷可使其失活，不宜与骨髓移植药同用,卡泊芬净,曲霉菌、念珠菌属、肺孢子菌，对隐球菌、毛霉、镰刀霉属无活性,血浓度与剂量呈比例增长，蛋白结合率,96,，组织分布以肝脏为高，脑脊液几乎不能检出，半衰期,40-50h,，从肝、肾排泄,第,1,天,70mg/d,静滴；之后,50mg/d,静滴；输注时间,1h,；疗程视病情而定,严重肝功受损者应避免用药；可能存在药物间相互作用,