二考核指标调查问卷讲解.doc
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1、二、考核指标调查问卷检查表1-1 居民健康档案真实性1、被考核的样本机构共随机抽查5名已经建立居民健康档案的人员。获得样本点已建立居民健康档案的人员名单或建档登记记录,从中抽取居民,核查真实性。优先抽查2015年新建居民健康档案的人员,若样本量不够,则顺延抽查其他年度建档的人员。2、被访谈者核实姓名后,依据底册填写档案编号,按照核查表要求进行访谈,并如实记录。根据核查情况,在各题的选择项上打“”,将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。3、返回被考核机构后,调阅访谈人员的档案,根据2015年档案记录和核查表访谈记录进行比对,核查档案真实性,填写完整核查表。问卷序号回 答1基础资料1.1档案编
2、号:1.2姓名:1.3性别:男 女1.4联系方式:1.5居住地: 县(区) 乡镇(社区) 街道(居委会)1.6联系结果联系上,接受访谈(不失访,继续问卷)联系上,不接受访谈(失访,结果问卷)未联系上(失访,结果问卷) 未联系上,电话错号/不存在(失访,结果问卷)2居民健康档案真实性2.1回答问题者与核查对象的关系:本人 家属2.2您在建档时,基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗?体检过 没有体检(跳转到2.4) 记不清(失访,结束问卷)2.3体检内容:是否查体(检查血压、心、肺)是 未测血压 未听诊心/肺 没有查体(没有测血压和听诊心/肺)2.4生活方式:是否吸烟从不吸烟
3、已戒烟 吸烟2.5建档时存在的主要健康问题: 无 有 有,糖尿病 有,肾脏疾病有,脑血管疾病(如:脑卒中) 有,心脏疾病(如:心梗、心绞痛、冠心病) 有,血管疾病(如:动脉硬化) 有,眼部疾病(如:白内障) 有,神经系统疾病2.6这些体检服务是免费的吗?是 不是(收费金额 元,收费原因: ) 不清楚2.7您从什么渠道得知这些服务的?(可多选)报纸、电视、广播 基层医疗机构卫生宣传栏、宣传单 社区宣传栏或告示 健康宣传活动医务人员入户宣传 互联网等其他途径 其他(请注明:) 2.8社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)为您提供的建档服务,能满足您的需要吗?能完全满足 能满足 不能满足(需
4、要增加哪些服务,请填写: )2.9总体而言,您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度:完全满意 满意 一般,说不好 不能满足3核查结果3.1与健康档案记录的核对情况: 相符(跳转到3.3) 存在不相符的情况3.2与健康档案记录不符的内容:(可多选,其中1项不符,则判断不真实)未体检,有体检记录 未查体(血压、心、肺),有查体记录吸烟情况与记录不符 现存主要健康问题与记录不符3.3访谈基础情况:不失访 失访 失访,电话错号/电话不存在3.4真实性核查: 真实 不真实考核人(签字): 考核时间: 年 月 日 考核单位负责人:检查表1-2 居民健康档案规范性1、 被考核的样本机构随机抽查10名20
5、15年新建居民健康档案的人员(人数不足全部抽取,其余数量从2016年新建档案人员中抽取补足)。获得样本机构2015年新建居民健康档案的人员名单或建档登记记录,从中抽取居民健康档案,核查规范性。2、根据2015年档案记录,核查其档案填写是否符合2011年国家规范要求。3、根据核查情况,在各题的选择项上打“”,将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。问卷序号回 答1基础资料1.1档案编号:1.2档案类型:纸质档案 电子档案1.3姓名:1.4性别:男 女1.5联系方式:2居民健康档案规范性2.1居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的有:(可多选,空项、漏项或错项在2项及以上为不合格)性别 出
6、生日期 联系电话 电话错号或不存在(视为空项)血型 药物过敏史 既往史 家族史 残疾情况2.2居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的有:(可多选,空项、漏项或错项在3项及以上为不合格)体检日期 症状 一般状况 生活方式 脏器功能 查体(心、肺) 现存主要健康问题 主要用药情况(无健康问题,可空项) 健康评价 健康指导 危险因素控制(无明确危险因素,可空项)2.3是否合格: 合格 不合格考核人(签字): 考核时间: 年 月 日 考核单位负责人:检查表1-3 居民健康档案动态使用情况1、被考核的样本机构随机抽查20名2015年以前建立居民健康档案的人员,其中包括10名一般人员,10名重点服务对象
7、(老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童)。获得样本机构2015年以前建立的居民健康档案的人员名单或建档登记记录,从中抽取居民健康档案,核查动态使用情况。2、根据档案记录,核查其健康档案在2015年是否有动态使用记录。动态使用记录包括体检(建档体检除外)、随访、健康教育、诊疗。3、根据核查情况,在各题的选择项上打“”,将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。问卷序号回 答1基础资料1.1档案编号:1.2档案类型:纸质档案 电子档案1.3档案各类(可多选):一般人群 老年人 高血压患者 糖尿病患者 孕产妇 儿童2居民健康档案使用情况2.12015年是否有动态使用记录:是 否(结束问卷) 2.2201
8、5年动态记录种类(可多选):健康体检记录(建档体检除外) 随访记录 健康教育记录 就医诊疗记录 其他(需说明): 考核人(签字): 考核时间: 年 月 日 考核单位负责人:检查表2-1 孕产妇健康管理真实性1、被考核的样本机构共随机抽查5名被管理的2015年已分娩产妇。获得样本点孕产妇健康管理档案的人员名单或建档登记记录,从中抽取2015年分娩的产妇,核查真实性。孕产妇健康管理真实性,可以通过电话访谈形式或面对面访谈形式进行核查。2、被访谈者核实姓名后,依据底册填写档案编号,按照核查表要求进行访谈,并如实记录。根据核查情况,在各题的选择项上打“”,将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。3、
9、返回被考核机构后,调阅访谈人员的档案,根据2015年档案记录和核查表访谈记录进行比对,核查档案真实性,填写完整核查表。问卷序号回 答1基础资料1.1档案编号:1.2姓名:1.3分娩时间: 年 月 日1.4联系方式:1.5居住地: 县(区) 乡镇(社区) 街道(居委会/村)1.6联系结果联系上,接受访谈(不失访,继续问卷)联系上,不接受访谈(失访,结果问卷)未联系上(失访,结果问卷) 未联系上,电话错号/不存在(失访,结果问卷)2孕产妇产后访视真实性2.1回答问题者与核查对象的关系:本人 家属2.2您分娩后一周左右,有基层医疗卫生机构或者有医生为您做过访视吗?(EG:您分娩一周左右,有医生来家里
10、为您提供过检查和保健指导吗?如果不是在家里,是在哪里做的?)到家里访视过 通过电话询问过,但未到家里访视 没有访视,不知道有(跳转到3.1) 没有访视,知道有,但不在家或没时间(跳转到3.1)没有访视,其他原因: (跳转到3.1) 记不清(失访,结束问卷)2.3这些体检服务是免费的吗?是 不是(收费金额 元,收费原因: ) 不清楚2.4您从什么渠道得知这些服务的?(可多选)报纸、电视、广播 基层医疗机构卫生宣传栏、宣传单 社区宣传栏或告示 健康宣传活动医务人员入户宣传 互联网等其他途径 其他(请注明:) 2.5社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)为您提供的体检和随访服务,能满足您的需
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