残疾评定表.doc
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1、核 发 第 二 代中华人民共和国残疾人证残疾评定专用表中国残疾人联合会统一表式山西省残疾人联合会印制中华人民共和国残疾评定表贴照片处(2寸彩色近照)申请人姓名申请人身份证残疾类别残疾等级致残主要原因(不超过两项)1.视力残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 遗传、先天异常或发育障碍2. 白内障3. 青光眼4. 沙眼5. 角膜病6. 视神经病变7. 视网膜、色素膜病变8. 屈光不正 9. 弱视10. 外伤11. 中毒12. 其他13. 原因不明矫正视力:右眼 左眼 视野:右眼 左眼 2.听力残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 遗传2. 母孕期病毒感染3. 传染性疾病4.
2、 自身免疫缺陷性疾病5. 全身性疾病6. 中耳炎7. 老年性耳聋8. 早产和低体重 9. 新生儿窒息10. 高胆红素血症11. 药物中毒12. 创伤或意外伤害13. 噪声和爆震14. 其他15. 原因不明测试耳0.51.02.04.0kHz平均听力损失: 1. 90dB HL 2. 80dB HL 3. 60dB HL 4. 40dB HL 5. 待诊伴随言语能力情况: 1. 无听觉言语功能2. 基本无听觉言语功能3. 听觉言语交流障碍4. 有一定的听觉言语功能右 耳dB HL左 耳dB HL本底噪音: dB(A)3.言语残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 唐氏综合症2. 脑性瘫
3、痪3. 新生儿病理性黄疸4. 早产、低体重和过期产5. 腭裂6. 智力低下7. 脑梗死8. 脑出血9. 脑炎10. 脑囊虫病11. 喉、舌疾病术后12. 听力障碍13. 帕金森氏病14. 多发性硬化15. 脊髓侧索硬化16. 脑外伤17. 产伤18. 孤独症19. 癫痫20. CO中毒21. 其他22. 原因不明障碍类别: 1. 失语 2. 运动性构音障碍 3. 器官结构异常所致的构音障碍 4. 发声障碍 5. 儿童言语发育迟滞6. 听力障碍所致的语言障碍 7. 口吃语音清晰度: 1. 10% 2. 25% 3. 45% 4. 65%言 语 能力: 1. 不会说话或虽能说,说不出 2. 只会说
4、几个单词或连贯说话很困难 3. 只会讲少数短句短语或连贯说话困难 4. 初步对话,词少,不流畅 5. 基本上能交谈,不太清楚 6. 说话正常,声调尚佳 7. 其他 山 西 省 市(地) 县(市、区) 4肢体残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 脑性瘫痪 2. 发育畸形3. 侏儒症4. 其他先天性或发育障碍5. 脊髓灰质炎6. 脑血管疾病7. 周围血管疾病8. 肿瘤9. 骨关节病10. 地方病11. 脊髓疾病12. 工伤13. 交通事故14. 脊髓损伤15. 脑外伤16. 其他外伤17. 结核性感染18. 化脓性感染19. 中毒20. 其他21. 原因不明肢体残疾一级: 1. 四肢瘫
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