急诊临床思维2制.pptx

急诊临床思维急诊临床思维clinical thinking of emergency medicineclinical thinking of emergency medicine廖晓星廖晓星 教授、博士生导师教授、博士生导师临床思维的基本概念临床思维的基本概念临床思维的基本概念临床思维的基本概念误诊与临床思维误诊与临床思维误诊与临床思维误诊与临床思维急诊临床思维方式和特点急诊临床思维方式和特点急诊临床思维方式和特点急诊临床思维方式和特点急诊医师临床思维流程急诊医师临床思维流程急诊医师临床思维流程急诊医师临床思维流程内内 容容临床思维的基本形式 临床思维：临床医生在诊治患者疾病时的一种心理临床思维：临床医生在诊治患者疾病时的一种心理活动过程活动过程逻辑思维逻辑思维 (logic thinking)形象思维形象思维 (thinking in images)逻辑思维 logic thinking 基本形式基本形式 概念概念conception、判断、判断jugement和推理和推理inference基本过程基本过程 分析分析analyse、综合、综合comprehensive、比较、比较compare、抽象、抽象abstract、概括、概括summarize、具体化具体化concrete揭露事物的本质特征和规律性联系揭露事物的本质特征和规律性联系临床逻辑思维理论性思维理论性思维theoretical thinking经验性思维经验性思维experience thinking扎实的理论基础扎实的理论基础/丰富的临床经验丰富的临床经验形象思维 thinking in images体格检查中的体格检查中的 视视 observation 触触 palpation 叩叩 percussion 听听 auscultation医学影像学医学影像学临床诊断思维中的辨证关系1 临床表现与病理改变（现象与本质）临床表现与病理改变（现象与本质）Clinical manifestation VS pathology临床诊断思维中的辨证关系2 主要矛盾与次要矛盾主要矛盾与次要矛盾 principal contradiction VS secondary contradiction临床诊断思维中的辨证关系3 局部病变与整体状况局部病变与整体状况 part VS whole误诊与临床思维1 主观性主观性(subjective)思维：先入为主，主观臆断思维：先入为主，主观臆断 误诊与临床思维2 片面性片面性(unilateral)思维：抓住一点，不及其余思维：抓住一点，不及其余 误诊与临床思维3 表面性表面性(surface)思维：思维：一叶障目，只见树木，不见森一叶障目，只见树木，不见森林林 误诊与临床思维 4 静止性静止性(motionless)思维：固守初见，一成不变思维：固守初见，一成不变 误诊与临床思维 5 习惯性习惯性(accustomed)思维：习惯于按一种固定的思维：习惯于按一种固定的思维来认识疾病思维来认识疾病 误诊与临床思维6 唯仪器论思维：过份夸大和依赖仪器的检测功能唯仪器论思维：过份夸大和依赖仪器的检测功能 临床思维中的“模糊性”（一）临床思维过程中的（一）临床思维过程中的“模糊模糊”元素元素1 病因病因的模糊性的模糊性 2 病史病史的模糊性的模糊性 3 症状症状和体征的模糊性和体征的模糊性 4 实验室及辅助实验室及辅助检查结果检查结果的模糊性的模糊性 临床思维中的“模糊性”（二）模糊信息的辨别（二）模糊信息的辨别 在临床实践中，模糊现象是普遍而客观存在的在临床实践中，模糊现象是普遍而客观存在的 （三）模糊信息的处理（三）模糊信息的处理 医生对疾病的认识过程可以看成是一个由模糊到医生对疾病的认识过程可以看成是一个由模糊到清清 晰，再模糊再清晰的循环认识过程晰，再模糊再清晰的循环认识过程 两种临床思维方式“以以疾病疾病为中心为中心”disease两种临床思维方式“以以病人病人为中心为中心”patient急诊科医师临床思维特点降降阶阶梯梯思思维维 急诊病人的特点1 处于疾病的早期阶段，不确定因素多处于疾病的早期阶段，不确定因素多2 危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预3 来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是以来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导某种病为主导4 病情轻重相差甚大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停病情轻重相差甚大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停5 病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高急诊科医师临床思维流程 问题问题1：病人死亡的可能性有多大？病人死亡的可能性有多大？a.高度高度可能性可能性即危重即危重 （critical）病人，必须立即）病人，必须立即 给予医疗干预给予医疗干预b中度中度可能性可能性 即一般急症即一般急症 （emergent）病人，）病人，占急诊大多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以占急诊大多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻心轻心c低度低度可能性可能性 即非急症即非急症 （non-urgent）病人）病人 急诊科医师临床思维流程问题问题2：是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施？措施？a这些措施是否对病人最有利这些措施是否对病人最有利 （利大于弊）？（利大于弊）？b这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？c如果干预是错的，怎么办？如果干预是错的，怎么办？急诊科医师临床思维流程问题问题3：最可能的病因是什么？最可能的病因是什么？a创伤性创伤性急症急症 （trauma emergencies）：由各种）：由各种创伤因子造成的急症创伤因子造成的急症b内科性内科性急症（急症（medical emergencies）：呼吸、心）：呼吸、心血管、神经、消化、内分泌、泌尿、血液系统的非创血管、神经、消化、内分泌、泌尿、血液系统的非创伤急症，急性中毒、过敏性疾病和传染性疾病所致的伤急症，急性中毒、过敏性疾病和传染性疾病所致的急症急症c特殊特殊的急症（的急症（special emergencies）急诊科医师临床思维流程问题问题4：除了这个原因，还有没有别的可能？除了这个原因，还有没有别的可能？a这是唯一的病因吗？这是唯一的病因吗？b其它病因的可能性有多大，如何排除？其它病因的可能性有多大，如何排除？c请哪些专科医师帮助我？请哪些专科医师帮助我？急诊科医师临床思维流程问题问题5：哪些辅助检查是必需的？哪些辅助检查是必需的？a这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？b如果检查过程中病情恶化，怎么办？如果检查过程中病情恶化，怎么办？c如果检查结果是阴性，怎么办？如果检查结果是阴性，怎么办？急诊科医师临床思维流程问题问题6：病人到急诊科后，病情发生了什么变化？病人到急诊科后，病情发生了什么变化？a病情稳定病情稳定 （stable）还是不稳定）还是不稳定 （unstable）？）？b病人对干预措施（药物或非药物）反应如何，有病人对干预措施（药物或非药物）反应如何，有无副作用？无副作用？c是否需要增加其它干预措施？是否需要增加其它干预措施？急诊科医师临床思维流程问题问题7：往哪里分流作进一步的诊治？往哪里分流作进一步的诊治？a病人有否紧急手术或介入治疗的指征？病人有否紧急手术或介入治疗的指征？b住院治疗是否对病人更有利？住院治疗是否对病人更有利？c病人在急诊科的时间是否太长了？病人在急诊科的时间是否太长了？急诊科医师临床思维流程问题问题8：病人和家属理解和同意我们的做法吗？病人和家属理解和同意我们的做法吗？a我是否已经将病情告知了病人或家属？我是否已经将病情告知了病人或家属？b他他 （们）同意我的做法吗？（们）同意我的做法吗？c他他 （们）在知情同意书上签字了吗？（们）在知情同意书上签字了吗？急诊科医师临床思维流程以上八个问题贯穿了我们在诊治急诊病人过程中临床以上八个问题贯穿了我们在诊治急诊病人过程中临床思维的主要方面，这种自问自答的方式可以使我们的思维的主要方面，这种自问自答的方式可以使我们的思考更慎密，条理更清晰，措施更严谨思考更慎密，条理更清晰，措施更严谨 谢谢 谢！谢！