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全院医务人员必须掌握的感控基本常识
一、术语和定义
医院感染： 指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。
　 医院感染暴发： 指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
疑似医院感染暴发： 指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
标准预防： 认定病人的血液、粘液、分泌物、排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤和黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。
其基本特点是：1、即要防止血源性疾病的传播又要防止非血缘性疾病的传播；2、强调双向防护，即要防止疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传至病人。3、根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。
手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
洗 手：医务人员用抗菌皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。
卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。
外科手消毒：外科手术前医务人员用抗菌皂液和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。
高度危险性物品：进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有极高感染风险，如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等。
中度危险性物品： 与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，如胃肠道内镜、气管镜、喉镜、肛表、口表、呼吸机管道、麻醉机管道、压舌板、肛门直肠压力测量导管等。
低度危险性物品： 与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材，如听诊器、血压计袖带等；病床围栏、床面以及床头柜、被褥疮 ；墙面、地面、痰盂（杯）和便器等。
二、医务人员手卫生规范：
（一）、洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：
1、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用抗菌洗
手液和流动水洗手。（抗菌洗手液对细菌繁殖体、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌等有杀菌作用，同时还具有保护皮肤的作用）
2、手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒液消毒双手代替洗手。
（二）、在下列情况下，医务人员应根据上述原则选择洗手或使用速干手消毒剂：
1、直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时；
2、接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；
3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；
4、进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前；
5、接触患者周围环境及物品后；
6、处理药物或配餐前
（三）、医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：
1、接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；
2、直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

三、医务人员职业卫生防护
锐器伤后伤口紧急处理：如不慎被针头等锐器刺伤，1、立即挤出伤口部位的血；2、用肥皂流动水清洗伤口并在流动水下冲洗5分钟；3、碘酒、酒精消毒伤口；4、向感染管理科报告并填写锐器伤登记表；5、请有关专家评估刺伤并指导处理。
如被HBsAg阳性病人污染的锐器刺伤，在上述处理步骤基础上，应于24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白并注射乙肝疫苗，刺伤后6个月、一年分别监测肝功能和乙肝五项。
病人HIV（+）
(1)发生艾滋病病毒职业暴露后尽早服用双汰芝，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药
(2)医务人员抽血检查Anti-HIV,并于暴露后4周、12周、6月定期追踪检查Anti-HIV
病人HbsAg（+）
(1)医务人员HbsAg（+）或Anti-HBs（+）:不需要注射疫苗或HBIG
(2)医务人员HbsAg（-）Anti-HBs（-）未注射疫苗:24小时内注射HBIG并一周后接受HBV疫苗注射
(3)医务人员HbsAg（-）Anti-HBs（-）已完成疫苗注射未产生抗体:24小时内注射HBIG并补一剂疫苗
(4)医务人员HbsAg（-）Anti-HBs（-）正接受疫苗注射未产生抗体:24小时内注射HBIG并继续完成疫苗注射
(5)暴露后六个月、一年，追踪HbsAg、Anti-HBs
病人Anti-HCV（+）
(1)医务人员Anti-HCV（+）:继续追踪肝功能
(2)医务人员Anti-HCV（-）:注射干扰素3天，暴露后3个月、6个月、7个月、1年定期追踪肝功、Anti-HCV
病人TP（+）:医务人员预防注射长效青霉素,暴露后三个月追踪TP

四、多重耐药菌医院感染管理
控制措施
临床科室根据回报的检验报告单结果，在病历卡的内面粘贴接触隔离标识，由科室负责人负责病区内的MDRO患者的接触隔离措施的落实情况。
1、应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。
2、设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。
3、进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。
4、医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循《医院医务人员手卫生制度》和无菌技术操作规程。
5、医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与病人或其环境有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。
6、对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须消毒。
7、进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用消毒剂进行擦拭。
8、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便其它科室作好准备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后同样应该依据以上方法进行清洁消毒。
9、病房应当使用专用的物品并进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。
10、感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔>24小时）培养均阴性，方可解除隔离。
11、病人产生的医疗废物按我院的医疗废物管理制度执行。
12、尽量限制探视人群，并嘱探视者执行严格的洗手或手消毒制度。
五、医疗废物分类

医疗废物分类目录
类别
特征
常见组分或者废物名称
感
染
性
废
物
携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。
1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：
(1)棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料;
（2）一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械;
（3）废弃的被服;
（4）其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。
2、医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。
3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。
4、各种废弃的医学标本。
5、废弃的血液、血清。
6、使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。
病
理
性
废
物
诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等。
1、手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。
2、医学实验动物的组织、尸体。 ?
3、病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。
损
伤
性
废
物
感染诊疗过程中产生的人能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。
1、医用针头、缝合针。
2、各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。
3、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。
药
物
性
废
物
过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。
1、废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等。 ?
2、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括： （1）致癌性药物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等； （2）可疑致癌性药物，如：顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等；（3）免疫抑制剂。 ?
3、废弃的疫苗、血液制品等。 ?
化
学
性
废
物
具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。
?1、医学影像室、实验室废弃的化学试剂。?
2、废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。 ?
3、废弃的汞血压计、汞温度计。

六、医院环境卫生学监测标准
洁净手术室的等级标准和监测结果判断标准(空态或静态) (30min·直径9cm平皿)
等级
手术室名称
沉降法(浮游法)细菌最大平均浓度手术区
周边区
表面最大染菌密度(个/cm2)
空气洁净度级别手术区
周边区
Ⅰ
特别洁净手术室
0.2个/30min·90皿(5个/m3)
0.4个/30min· 90皿(10个/m3)
5
100级
1000级
Ⅱ
标准洁净手术室
0.75个/30min·90皿(25个/m3)
1.5个/30min· 90皿(50个/m3)
5
1000级
10000级
Ⅲ
一般洁净手术室
2个/30min·90皿(75个/m3)
4个/30min· 90皿(150个/m3)
5
10000级
100000级
Ⅳ
准洁净手术室
5个/30min·90皿(175个/m3)

5
300000级

注：1细菌浓度是直接所测的结果，不是沉降法和浮游法互相换算的结果。浮游法的细菌最大平均浓度采用括号内数值。
 2 现在均采用沉降法。
2、各类环境空气、物体表面监测结果判断标准
环境类别
空气平均菌落数
暴露时间
物体表面平均菌落数
Ⅰ类
洁净手术部其他洁净场所
符合GB50333的要求 如上图
30min
≤5cfu/cm2
Ⅱ类 非洁净手术部(室)、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区等
≤4cfu/15min·直径9cm平皿
15min
≤5 cfu/cm2
Ⅲ类 儿科病房、母婴同室、消毒供应中心、血液透析中心（室）；其他普通住院病区等
≤4cfu/5min·直径9cm平皿
5min
≤10 cfu/cm2
妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、急诊室、化验室、输血科、感染疾病科门诊及其病房
≤4cfu/5min·直径9cm平皿
5min
≤10 cfu/cm2
注： 1、Ⅰ类、Ⅱ类环境物表（如产床表面、产房其他物表）参照2类环境标准。
     2、Ⅲ类、环境物表（如诊疗工作台面、治疗车台面、无菌柜表面、病历夹、门把手、水龙头、床头柜表面等）均参照3类环境标准。
     3、空气与物表若怀疑与医院感染暴发有关时，进行目标微生物检测。
3、医务人员手消毒监测结果判断标准（无论哪个科室都是此标准，手术室按照外科手消毒标准）
洗手类别
平均菌落数
卫生手消毒
≤10 cfu/cm2
外科手消毒
≤5 cfu/cm2
医疗机构应每季度对手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测；当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。
4、使用中的消毒液监测结果判断标准（使用中灭菌用消毒液如戊二醛等，使用中皮肤粘膜消毒液包括络合碘、酒精等，其他使用中消毒液如84液等。） 若怀疑与医院感染暴发有关时，进行目标微生物检测。
消毒液类别
染菌量
使用中灭菌用消毒液
无菌生长
使用中皮肤粘膜消毒液
≤10/ml
其他使用中消毒液
≤100/ml

5、内镜消毒、灭菌监测结果判断标准（腹腔镜、胆道镜、膀胱镜、灭菌钳等等进入人体的要求无菌，每月生物监测。喉镜、气管镜、胃镜、肠镜等接触粘膜的按照相应标准≤20 cfu/件，每季度监测）
类  别
合格标准
消毒后的内镜
≤20 cfu/件，不能检出致病菌
灭菌后的内镜
无菌检测合格

七、特殊病原体污染物品和环境的消毒
朊病毒、气性坏疽和突发不明原因传染病的病原体污染物品和环境的消毒
（ 一） 朊病毒
消毒方法
感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者宜选用一次性使用诊疗器械、器具和物品，使用后应进行双层密闭封装焚烧处理。
将使用后的物品浸泡于1mol∕L氢氧化钠溶液内作用60min，然后按WS310.2中的方法进行清洗、消毒与灭菌，压力蒸汽灭菌应采用134℃～138 ℃，18 min，或132 ℃，30min，或121℃ ，60min ；
根据待消毒物品的材质采用10000mg/L的含氯消毒剂或1mol/L氢氧化钠溶液擦拭或浸泡消毒，至少作用15min,并确保所有污染表面均接触到消毒剂。宜采用一次性塑料薄膜覆盖操作台，操作完成后按特殊医疗废物焚烧处理。
感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度危险组织污染的中度和高度危险物品，使用后应立即处理，防止干燥；不应使用快速灭菌程序；没有按正确方法消毒灭菌处理的物品应召回重新按规定处理。
（二）气体坏疽病原体
消毒方法
伤口的消毒 采用3%过氧化氢溶液冲洗，伤口周围皮肤可选择碘伏原液擦拭消毒。
诊疗器械的消毒  应先消毒，后清洗，再灭菌。消毒可采用含氯消毒剂1000mg/L~2000 mg/L浸泡消毒30min~45min，有明显污染物时应采用含氯消毒剂5000mg/L~10 000 mg/L浸泡消毒≥60min,然后按规定清洗，灭菌。
物体表面的消毒   手术部（室）或换药室，每例感染患者之间应及时进行物体表面消毒，采用0.5%过氧乙酸或500mg/L含氯消毒剂擦拭。
环境表面消毒   手术部（室）、换药室、病房环境表面有明显污染时，随时消毒，采用0.5%过氧乙酸或1000mg/L含氯消毒剂擦拭。
终末消毒  手术结束、患者出院、转院或死亡后应进行终末消毒。终末消毒可采用3%过氧化氢或过氧乙酸熏蒸，3%过氧化氢按照20ml/m3气溶胶喷雾，过氧乙酸按照1g/m3加热熏蒸，温度70%~90%，密闭24h；5%过氧乙酸溶液按照2.5ml/m3气溶胶喷雾，温度为20%~40%。
织物  患者用过的床单、被罩、衣物等单独收集，需重复使用时应专包密封，标识清晰，压力蒸汽灭菌后再清洗。
注意事项
1、患者宜使用一次性器械、器具和物品。
2、医务人员应做好职业防护，防护和隔离应遵循WS/T 311的要求；接触患者时应戴一次性手套，手卫生应遵循WS/T 313的要求。
3、接触患者创口分泌物的纱布、布垫等敷料、一次性医疗用品、切除的组织如坏死肢体等双层封装，按医疗废物处理。
（三）突发不明原因传染病的病原体
突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具与物品的处理应符合国家届时发布的规定要求。没有要求时，其消毒的原则为：在传播途径不明时， 应按照多种传播途径，确定消毒的范围和物品；按病原体所属微生物类别中抵抗力最强的微生物，确定消毒的剂量（可按杀光芽孢的剂量确定）医务人员应做好职业防护。

八、传染病报告基本知识
传染病的分类和数量：
甲类： 鼠疫 霍乱 2种。（2小时内报告）
乙类： 26种 其中，甲流、非典、禽流感、炭疽中的肺炭疽按甲类传染病管理。（12小时内报告）
丙类： 11种，其中，包括手足口病。（24小时内报告）
共39种法定传染病。
责任报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、高致病性禽流感的病人、疑似病人或病原携带者时，应于2小时内以最快的方式向当地县级疾病预防控制机构报告。发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，也应及时报告。

医疗废物管理责任制体系

 院长（全面负责医疗废物管理工作）
↓
分管院长（具体分管负责医疗废物管理工作）
↓
医疗废物管理领导小组（具体组织实施医疗废物管理条例）
   ↓                                                   ↓
   护理组、门诊部                                     总务科
 负责产生地废物管理            负责阻止医疗废物 的院外流失等     
              ↓
  全院医疗废物产生地 负责分类、收集、消毒

医院感染暴发事件卫生应急处置流程

短期内发生3例以上同种同源感染病例

报告院感染科、医务科、护理部

流行病学调查

证实医院感染暴发

查找感染原因， 报告给主管院长
制定防控措施，
写出调查报告。

调查结果上报疾控中心

供应室医院感染管理流程
污物回收，车辆“洁”、“污”分开
分 类 清 洗
消 毒 包 装
高压灭菌
（每日B-D试验）

过氧化氢
灭菌合格
灭菌不合格

专室专柜存放
超过有效期
每月生物监测
化学监测（指示卡每大包内）
化学指示胶带（包外）

登记备查资料至少保存三年
下送临床科室，有效期内使用

换药室医院感染管理流程
医 护 人 员
个人准备
洗手、穿工作服、戴帽子、口罩（必要时穿隔离衣）
用物准备
备换药车、治疗盘、弯盘等，查用物有效期、包装完整与否。

病人准备
先普通病人后传染病人；先清洁伤口后污染伤口；再隔离伤口。
普通病人
特殊感染患者
用后物品
分类
医疗废物
用后物品
分类
清洗

置单层黄袋中

置双层黄袋中
清洗
消毒液浸泡
医疗废物

专人回收
消毒、灭菌备用
消毒、灭菌备用

手术室医院感染管理流程
手术病人（术前准备结束）
医务人员术前准备（严格落实手卫生）
层流手术室

对病人实施手术

医疗垃圾处理
回病房治疗
层流手术室
消毒处理
术后病人观察
医疗废物密分类，包装
供应室灭菌、消毒处理
使用后物品分类打包

医院感染病例目标性监测流程

监测：医生发现住院病人有感染迹象时，对病人进行检测。

报告：每天填写感染病人调查表，报送感染管理科。
督导：感染管理科每周到病区进行调查，了解感染情况。

改进：感染管理科每季对感染情况进行汇总分析，并与感染管理小组共同提出改进措施。

医院感染病例报告流程

感染病例主治医生

科室感染管理小组

感染管理科
监测资料存档
感染病例监测
（监测资料完整）

医院感染管理委员会

传染病患者处置流程图

科室发现疑似病人

上报院感办、医务部

防控领导小组(组织专家会诊)

确定疑似病例

上报疾病控制中心 转运病人至定点医院 院内终末消毒隔离
进行网络直报

疫情报告卡片工作流程
疫情报告卡片工作流程
（1）管理人员每天两次到相关科室收集传染病卡片
（2）审核卡片的完整性、准确性
（3）登记传染病卡片
（4）录入卡片，进行网络直报↓
（5）定期查重卡片及时订正卡片
（6）制作卡片电子文档保存疫情资料报告流程

死亡报告卡片工作流程 / `. K# K% U1 ^8 B- F8 E

1 v9 H' \) k: Z" i. v$ i. X患者死亡, C/ u' f+ z9 _/ Q6 j/ b; X

: m- J& H+ i7 [! \: T& f  K; H9 ^; k0 x" S. R# d* T8 L5 H医生填写《死亡医学证明书》8 [& Z8 S7 t- w# Z/ y7 P0 t
. K$ g4 K, 2 N, E0 r. W# A% p/ u医生填写《死亡报告卡》7 t$ m3 }/ J( i: s* q  P* s

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8 w . I4 c9 n, n! ]5 R. G, P医院档案室归档管理

病房保洁员清洁工作流程

病房每个床单位的清洁流程
抹布（500mg/l含氯消毒液浸泡30分钟）

清水漂洗（保持湿润）

擦拭床头柜、床单位

抹布（500mg/l含氯消毒浸泡30分钟）

病房物体表面的清洁流程
抹布（500mg/l含氯消毒液浸泡30分钟 ）

清水漂洗（保持湿润）

门、窗台

抹布（500mg/l含氯消毒浸泡30分钟）

卫生间的清洁流程
抹布、刷子 （两套，500mg/l含氯消毒浸泡30分钟）

清水漂洗（保持湿润）

病房卫生间（水池）

更换抹布、刷子

刷便池

抹布、刷子 （两套，500mg/l含氯消毒浸泡30分钟）