先兆子痫和子痫病人的麻醉处理.pptx

先兆子痫和子痫的麻醉处理（原文来自：2013年第64届ASA年会知识更新精粹）浙医妇院王纯2024/4/6周六先兆子痫和子痫的麻醉处理21.简介：美国妊高症导致的死亡占所有因母亲因素而导致死亡的15%，其死亡原因通常是脑血管意外。先兆子痫在孕妇中发病率一般为 6-8%，其中75%为轻度。2006-2008年英国死于先兆子痫或子痫的产妇占所有死亡产妇的8/19。2024/4/6周六先兆子痫和子痫的麻醉处理32.先兆子痫:定义n高血压.n140/90mmHg（孕20周后）.n蛋白尿.n300mg/24hs或者中间尿的蛋白定性大于1+n全身水肿(与体位性无关).2024/4/6周六先兆子痫和子痫的麻醉处理44.先兆子痫:危险因素n未产妇(or,morecorrectly,primipaternity)n慢性肾脏疾病n血管素原基因（Angiotensinogengene）T235阳性n慢性高血压n抗磷脂抗体综合征（Antiphospholipidantibodysyndrome）n多胎妊娠n家族中或个人有先兆子痫病史者n高龄和低龄产妇（35岁)n非洲-美洲种族n糖尿病2024/4/6周六先兆子痫和子痫的麻醉处理53.重度先兆子痫的诊断标准nSBP160mmHgnDBP110mmHgn蛋白尿5g/24h或尿蛋白定性3+、4+n少尿500ml/24hn血清转氨酶升高n肺水肿或紫紺nCNS CNS 症状(头痛,视力改变，严重者神志不清昏迷)n肝区疼痛nHELLP的其他征象n溶血n 肝酶n血小板减少nIUGR or oligohydramnios2024/4/6周六先兆子痫和子痫的麻醉处理65.病因学及预防1n病因未明.n有多种学说:n基因遗传说n免疫学说n胎盘原因说(缺血)2024/4/6周六先兆子痫和子痫的麻醉处理76.先兆子痫：机理n时下被最接受的先兆子痫的发病机理是：n全身小动脉痉挛导致外周阻力增加进而血管内皮细胞功能障碍n内皮细胞功能障碍正是广泛血管内炎症反应的表现之一.（Redman,etal.,AmJObstetGynecol1999;180:499-506）n存在于正常妊娠n先兆子痫时更为严重n认为炎性刺激的来源是:胎盘2024/4/6周六先兆子痫和子痫的麻醉处理87.病理生理学：心血管n先兆子痫产妇，有典型循环高动力状态：高心排血量、高外周血管阻力、高血容量和高左心作功，但肺毛细血管嵌楔压（PCWP）并不增高n尽管充盈压正常,血管内容量仍然减少(在严重PIH，30-40%).n先兆子痫病人因胶渗压(COP)降低而有发生肺水肿倾向,产后进一步降低2024/4/6周六先兆子痫和子痫的麻醉处理98.病理生理学n呼吸:n气道水肿;应用较小的气管导管(6.5)n肺水肿危险;70%产后n肾:n肾血流&肾小球滤过率GFR下降n由于血浆容量或肾动脉痉挛，可导致肾衰n由于肾小球病变可导致蛋白尿n小球毛细血管内皮肿胀w/sub内皮蛋白沉积(endothelialproteindeposits)n产后肾功能迅速恢复2024/4/6周六先兆子痫和子痫的麻醉处理10病理生理学：肝脏n肝区疼痛严重.n重要表象,尤其是当伴随肝酶升高时n由肝脏肿胀、包膜下血肿肝破裂(占死亡率的30%)n约20%严重先兆子痫发生HELLP综合征.2024/4/6周六先兆子痫和子痫的麻醉处理11病理生理n凝血过程:n全身高凝状态，伴血小板激活和纤溶增强.n血小板减少常见,但仅10%不到病人血小板计数100,000.n可发生DIC,特别是伴有胎盘剥脱时.n神经病学:n症状:头痛，视觉改变，抽搐.n通常存在反射过强.n可发生子痫性抽搐n可能原因:高血压脑病，脑水肿，脑内血栓形成，出血，血管痉2024/4/6周六先兆子痫和子痫的麻醉处理12目前产科麻醉管理n唯一有效的治疗就是尽快分娩：经典“镇静和分娩”（stabilizeanddeliver）.n待产期间的医学处理:n当胎儿34wks：应用类固醇类药物后48hours，促进胎肺成熟n抗高血压，维持DBP100K时选用区域麻醉,；许多人在plt计数80-100K选用；但80K时也有人应用(尤其是脊麻).2024/4/6周六先兆子痫和子痫的麻醉处理17凝血功能和血小板计数n当面对病人plt计数100K选区域阻滞时,最重要的事是密切监测阻滞的消退过程有无异常.n用出血时间作为硬膜外出血危险性的指标是不可信的，现已不用.n低剂量阿斯匹林不是先兆子痫病人选用区域麻醉的禁忌症.2024/4/6周六先兆子痫和子痫的麻醉处理183.剖宫产麻醉n以往腰麻禁忌是因为担心低血压发生比硬膜外交感抑制的低血压更为严重，然而一份重度先兆子痫患者与健康产妇腰麻下行剖宫产比较发现先兆子痫患者实际上更少发生低血压。同时尽管腰麻后低血压常见，但是仅需少量麻黄碱便可逆转，低血压持续时间很短。n不管哪种椎管内麻醉，即使是轻度先兆子痫病人，应尽早使用升压药，因胎儿不能耐受胎盘血供进一步降低。n人体临床研究一直表明a受体激动剂如去氧肾可产生很好的胎儿脐动脉PH值n随机调查重度子痫患者腰麻和全麻比较，新生儿酸中毒发生率高，腰麻的母亲需要更多的麻黄碱（14mg:3mg),但是不需要去氧肾上腺素。n麻黄碱会导致酸中毒么？故如果母体心率大于70次/分，应首选去氧肾上腺素升压。2024/4/6周六先兆子痫和子痫的麻醉处理19剖宫产麻醉n全身麻醉：采用静脉快速诱导、气管内插管全麻，可使麻醉开始至手术切皮开始之间的时限缩至最短，胎儿可被尽早娩出，此为全麻最为可取之点。故特别适用于胎儿君迫而急需娩出胎儿的紧急剖宫产手术。由于术前往往对先兆子痫产妇的高血压、相对血容量不足与可能存在的凝血机制紊乱等病情，无充欲的时间做好必要的准备和控制，麻醉中理应同时进行治疗。2024/4/6周六先兆子痫和子痫的麻醉处理20剖宫产麻醉n如果选择全麻，应注意：n因气道水肿常见.诱导前强制性迅速复查气道.n水肿可在疾病过程的任何时候出现或加重.n舌，面部,喉头n喉镜操作和插管可严重BP.n艾司洛尔、拉贝洛尔&硝甘（NTG）常用.n芬太尼(2.5mcg/kg),利多卡因可用于减轻心血管反射。nHELLP综合征及插管或通气困难者可采用喉罩。2024/4/6周六先兆子痫和子痫的麻醉处理21先兆子痫病人应用区域麻醉与全麻的比较n对于无紧急情况的严重先兆子痫病人，许多麻醉者宁选用硬膜外麻醉.n对于紧急病例，认为腰麻也属安全.n这有理由让我们避免选用全麻，后者存在潜在性肿胀的困难气道和/或高血压倾向.n但是产科麻醉中，全麻有众所周知的危险:n可能导致麻醉相关产妇死亡率增高16倍.n大多数是由于气道/呼吸并发症,后者仅在先兆子痫病人中恶化.2024/4/6周六先兆子痫和子痫的麻醉处理22结论n椎管内操作前保守扩容n去氧肾上腺素升压优于麻黄碱n血压控制目标是保持母体血压接近胎盘子宫灌注的基础血压，收缩压低于160mmHg预防脑血管并发症。n注意观察血小板计数变化趋势，并及时作出判断，对于椎管内麻醉来说并没有绝对的血小板计数或凝血功能指标作为界限n腰麻行剖宫产是安全的。限制入量，积极使用a受体激动剂治疗低血压。