阑尾炎的手术过程及注意事项.doc

阑尾炎的手术过程及注意事项

13
2020年4月19日
文档仅供参考，不当之处，请联系改正。
阑尾切除术：
[手术指征]
1.急性阑尾炎。
2.慢性复发性阑尾炎
3.阑尾脓肿经切口引流或非手术治疗后3个月仍有症状者，可择期手术。
4.阑尾粘液囊肿
5.对于小儿、老年人的急性阑尾炎，因临床表现不典型，患者抵抗力差，病变很难局限化，易形成阑尾穿孔而至弥漫性腹膜炎，应尽早手术切除阑尾。
6.妊娠期急性阑尾炎，由于阑尾穿孔后引起腹膜炎的危害性远高于阑尾切除术可能带来的危险性，因此妊娠期阑尾炎主张尽早手术切除。
[术前准备]

1. 年轻女性进行盆腔超声波检查及妇科检查有助于鉴别诊断
2. 妊娠期阑尾炎应肌注黄体酮30mg，以减少子宫收缩，防止流产或者早产。
3. 阑尾炎一般情况较好者无需特殊准备；如不能进食或者呕吐者，应适当经脉补液；如伴有局限或弥漫性腹膜炎症者，可应用抗生素控制感染，抗生素宜选用抗厌氧菌联合广谱抗生素。
[麻醉及体位]
可用局麻或者硬膜外麻醉或腰麻，小儿用全麻。仰卧位。
切口：大多数采用麦氏勃内切口；也可根据压痛做明显的部位选择切口位置。对诊断不够明确的探查性手术，宜选用右下腹直肌胖切口。
[手术步骤]

• 做阑尾手术必须熟知阑尾的位置变化与血供情况。阑尾根部和盲肠的位置关系是固定的，但阑尾的位置是多变的。阑尾可随盲肠高至肝下，低至盆腔，甚至能够越过中线达左侧腹部，但大多数阑尾位于右下腹。另外，阑尾本身的位置亦多变，可回肠前、回肠后位，盲肠前、盲肠后、盲肠下位以及盆位等。

阑尾的动脉来自回结肠动脉，为终末动脉
阑尾有恒定的系膜，多呈三角形，其根部附着于回肠系膜的下部，系膜内有阑尾的血管、神经和淋巴管等。因系膜较短，故阑尾呈卷曲状。阑尾炎时，因炎症粘连可致系膜水肿，使阑尾不易提出来。阑尾的动脉来自回结肠动脉，为终末动脉，无交通支(图2)，故一旦发生血运障碍，易致阑尾缺血坏死。阑尾的静脉回流入回结肠静脉，由此经肠系膜上静脉、肝门静脉流入肝脏，故阑尾炎时细菌栓子可沿此途径入肝，导致肝脓肿。

1.切口：
• 取标准的右下腹麦氏切口。如果术前诊断不甚明确，又合并腹膜炎，可选右下腹直肌切口或右下腹探查切口。如已形成脓肿，则直接在脓肿部位做切口。麦氏点是髂前上棘与脐连线中外1/3交界点，麦氏切口是经过此点做一垂直于上述连线长约5-7cm的切口，次切口的优点是对血管神经的损伤较少，组织显露良好，愈合牢固，不易产生切口疝，但不利于探查腹腔内其它病变、如诊断不清或估计手术有困难，可选用右下腹经腹直肌切口，以利于术中切口延长和探查。切开皮肤及皮下组织；按腱膜方向剪开腹外斜肌腱膜，显露腹内斜肌。剪开肌膜。然后术者及助手一把直止血钳，交错插入腹内斜肌和腹横肌，边撑边分开肌纤维、直到腹膜；再用甲状腺拉钩拉开肌肉充分显露腹膜。肌肉出血可用电凝止血。用两把止血钳交替提起腹膜，使之与腹腔内容物分开，按皮肤切口方向剪开腹膜，再用两把止血钳夹住切口的腹膜便便固定于手术巾上，以保护切口。若有脓液溢出，应及时吸进，。并送细菌培养。若需要扩大切口探查女性盆腔器官，可将切口内延2cm超过腹直肌前鞘，同时切开后鞘将腹直肌拉向内侧。若需要向麦氏切口外侧延伸时，可用电刀向头端沿其腹壁外侧部分，细致分开腹内斜肌及腹横肌，但向外侧分开不易超过4-5cm，否则可能伤及1-2根肋间神经而至术后腹部肌肉萎缩，继发切口疝。兰氏切口不常见，但术后瘢痕较小、美观，仅适用于感染较轻的阑尾炎，该切口是经兰氏点作一皮纹的横切口。
阑尾手术的常见切口
剪开腹外斜肌腱膜

膜
分离腹内斜肌和腹横肌
2切开腹膜，显露回盲部
2.游离阑尾
进入腹腔以后，寻找盲肠，用盐水纱布扶住将其轻轻提出腹腔。如果因炎症粘连，能够先行分离以后再将阑尾拉出刀口。若有困难不可硬拉，以免损伤盲肠。沿3条结肠带向盲肠的末端寻找，在3条结肠带汇集的部位能够找到阑尾。

3.处理阑尾系膜
用阑尾钳夹住阑尾，将其踢出切口外，充分显露阑尾及其系膜。在阑尾根部系膜的无血管区，用弯止血钳戳一小孔，用两把弯止血钳经过夹住系膜和阑尾血管，在两钳间剪断系膜，分别用丝线结扎，直至直至阑尾系膜系膜根部全部游离。结扎阑尾动脉
4. 切除阑尾：在距离阑尾根部约0.5CM盲肠壁上用4号丝线做荷包缝合，其直径恰能包含阑尾残端，紧靠阑尾根部以直血管钳轻轻压榨，然后将血管钳向阑尾尖端方向移动0.5cm后夹住，以4号丝线在压榨部位结扎阑尾，用蚊式止血钳在靠近线结扎处夹住剪短此线。若阑尾根部炎症严重或已经形成坏疽，压榨时恐有压断的危险，则不应用压榨，可直接结扎，以免勒断阑尾。在阑尾根部周围，用纱布加以保护，以免切断阑尾时内容物污染周围组织，在血管钳与饥饿乍现之间切断阑尾，阑尾残端用碘伏棉签涂擦，将残端内翻包埋人荷包缝合中，边收紧荷包缝线边抽回蚊式钳，最后紧扎缝线，使阑尾残端完全埋入，若阑尾残端埋入不够满意，可在荷包缝合外在做几针浆肌层间断缝合或“8”字缝合，加固残端的包埋，最后可将阑尾系膜或附近的脂肪结缔组织覆盖阑尾残端；若仍有困难，也可用丝线双重结扎阑尾根部，不做包埋，甚至有术者在所有的病例均不做包埋。

荷包缝合：用止血钳夹住线结，将多余的线剪掉。于距根部1cm的盲肠上，用小圆针4号线行浆肌层荷包缝合，先不打结。

收紧荷包缝线：移走阑尾，残端切面先用石炭酸棉球处理，之后再分别用酒精、盐水棉球处理。将根部结扎线处的止血钳压向盲肠，同时助手收紧荷包缝线，移走止血钳，将阑尾残端埋入盲肠内，打结、剪线。包埋以后的阑尾残端如图所示。如果包埋不理想，能够用1号线于阑尾根部处的盲肠上间断缝合浆肌层几针，予以加强。

5. 关闭切口
关腹腔前一定仔细检查阑尾系膜有无出血，掐我有无积液。最后将盲肠放回原位。腹腔用可吸收线连续缝合，关闭腹腔。腹内斜肌肌膜用细丝线剪短缝合，对化脓、穿孔性阑尾炎，缝合肌膜前，要用生理盐水冲洗创口，减少切口感染的可能性。用4号不吸收线间断缝合腹外斜肌腱膜，再用1号不吸收分别间断缝合皮下组织皮肤。术中如发现阑尾穿孔，腹腔内积脓较多，在吸出脓液后，应在腋窝或盆腔内放置卷烟引流，于切口下方引出。
手术中注意要点：
1）逆行切除阑尾：如果阑尾和盲肠粘连较重，不能将阑尾提出切口时，需行逆行切除阑尾

分离切断阑尾根部：先行分离阑尾根部将其和盲肠壁分离，并引入一根7号线，将阑尾根部结扎，于结扎线的外侧用血管钳夹住阑尾，将阑尾切断，根部结扎线线结处理一把止血钳，多余的结扎线剪掉，阑尾残端用3个棉球进行处理。

分离结扎系膜，切除阑尾：提起阑尾根部止血钳，显露系膜，小心分离，逐段结扎，系膜根部除结扎以外还要缝扎，以防阑尾血管出血，逐段分离将阑尾切除。

2）盲肠后解剖阑尾：小心分离腹膜，可于盲肠后将阑尾解剖出来，阑尾切除的步骤如上所述。
如果盲肠水肿明显，或有较多渗液、局限性腹膜炎者，应于右下腹放入引流管。
术后处理：
1. 一般阑尾切除术后不需要处理，宜早期下床活动，促进肠蠕动的恢复，有益于预防肠粘膜粘连
2. 术后待蠕动恢复后开始进流质
3. 抗生素的应用。由于阑尾穿孔或急性发炎的阑尾均可能导致肠道细菌污染腹腔，即使切除正常的阑尾也可能污染切口，导致切口感染，因此，阑尾切除术患者均应常规给予抗生素，给予广谱抗生素联合应用抗厌氧菌抗生素如甲硝唑。
4. 妊娠期阑尾切除术后给予镇静药物，继续使用黄体酮。
5. 放置引流着，应根据脓液多少，术后24-72h逐渐拔出。
6. 对阑尾穿孔并发腹膜炎则应按腹膜炎进行处理。
术后并发症：
1. 术后腹腔感染
2. 粘连性肠梗阻
3. 术后出血
4. 粪瘘
5. 术后切口感染时常见的并发症，多见于化脓、坏疽或穿孔性阑尾炎