化疗相关性恶心呕吐学习汇报.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,化疗有关性恶心呕吐,化疗有关性恶心呕吐（CINV）是化疗最常见的不良反应之一，可减少患者的生存质量和治疗依从性。,假如不防止性予以止吐药物治疗，75%的接受联合化疗的患者可出现CINV，止吐防止性用药可使化疗患者CINV的发生率降至30%。,目录,CINV的影响原因,化疗药物致吐风险的分级,CINV的发生机制及分类,CINV的治疗原则和用药监护,CINV的影响原因,患者原因 药物原因,性别 (女)化疗方案的致吐潜能,年龄 (年轻)剂量强度,酒精摄入史 (少)剂量密度,焦急 给药途径,体力状况 输注速度,晕动病 给药次序,既往化疗的呕吐控制,化疗药物致吐风险的分级,抗肿瘤药物的催吐性分级抗肿瘤药物所致呕吐重要取决于所使用药物的催吐潜能。,一般可将抗肿瘤药物分为高度、中度、低度和轻微4个催吐风险等级,是指如不予以防止处理呕吐发生率分别为90%、30%90%、10%30%和10%。,CINV,的发生机制及分类,外周途径,化疗药物刺激胃肠道，嗜铬细胞释放神经递质，神经递质与对应的受体结合，由迷走神经和交感神经传人呕吐中枢而导致呕吐,中枢途径,化疗药物及其代谢产物直接刺激化学感受区（CTZ），进而传递至呕吐中枢引起呕吐,感觉精神原因直接刺激大脑皮质通路导致呕吐,参与呕吐的神经递质,CINV,的分类,CINV,的治疗原则,(1)防止为主:在肿瘤有关治疗开始前,应充足评估呕吐发生风险,制定个体化的呕防治方案。,如在化疗前予以防止性的止吐治疗;在末剂化疗后,接受高度和中度催吐风险药物进行化疗的患者,恶心呕吐风险分别至少持续3天和2天。,(2)止吐药的选择:重要应基于抗肿瘤治疗药物的催吐风险、既往使用止吐药的经历以及患者自身原因。,(3)对于多药方案,应基于催吐风险最高的药物来选择止吐药。联合应用若干种止吐药可以更好地控制恶心和呕吐,尤其是采用高度催吐化疗时。,(4)在防止和治疗呕吐的同步,还应当注意防止止吐药物的不良反应。,(5)良好的生活方式也能缓和恶心/呕吐,例如少吃多餐,选择健康有益的食物,控制食量,不吃冰凉或过热的食物等。,(6)应注意也许导致或者加重肿瘤患者恶心呕吐的其他影响原因:部分或者完全性肠梗阻;前庭功能障碍;脑转移;电解质紊乱:高钙血症,高血糖,低钠血症等;尿毒症;与阿片类药物联合使用；肿瘤或者化疗(如长春新碱),或者其他原因如糖尿病引起的胃轻瘫;心理原因:焦急、预期性恶心/呕吐等,防止CINV方案,多日的致吐化疗方案的处理原则,化疗开始的第一天至化疗结束的最终一天急性和延迟性呕吐也许会重叠。,化疗给药结束之后，对于延迟性呕吐的风险期还取决于详细的方案和给药方案中最终一种化疗药物的致吐潜力。,中高致吐性化疗，5-HT3受体拮抗剂应每天化疗开始前给药,中高致吐性化疗，应予以地塞米松每日一次，并在化疗结束后,持续应用23天，以防止也许的迟发性恶心呕吐,预期性恶心呕吐的治疗,各类呕吐药疗效均不理想,关键在于防止：在第一次化疗均采用最佳的止吐治疗，减少突破性呕吐的发生,行为干预疗法：,放松/系统脱敏疗法 催眠/诱导联想,抗焦急和镇静,阿普唑仑：0.52mg 口服 tid，从治疗前一天晚上开始,氯普唑仑：0.52mg 口服，治疗前一天晚上和治疗当日早上,爆发性恶心呕吐治疗原则,防止比治疗更重要,添加一种其他种类的止吐药,口服不适合，一般经静脉或直肠给药,多种止吐药同步应用时，也许需要更换方案或给药途径,保证补充合适的水分及体液，监测并及时纠正也许的电解质异常,下一周期化疗前进行再评估，注意也许引起呕吐的非化疗原因：脑转移，电解质失衡，肠道肿瘤浸润或其他胃肠道异常，其他并发症,下一周期化疗前，应重新调整止吐方案,其他治疗措施,消化不良引起的恶心，考虑使用H2受体拮抗剂或质子泵克制剂,食欲减退考虑使用甲羟孕酮或甲地孕酮,慢性呕吐患者予以营养支持治疗，按需静脉补液，纠正水，电解质失衡，并同步进行饮食调整，少吃多餐，控制食量,存在焦急，抑郁，紧张，恐惊情绪的患者应予以心理疏导，必要时加用对应的精神治疗药物,糖皮质激素,药品名称,临床使用,地塞米松,预防高度或中度致吐方案相关性呕吐：,急性呕吐：,12mg qd,化疗前口服或静脉给药；如与阿瑞匹坦合用时，剂量减半,延迟性呕吐：,8mg qd,；或,4mg bid;,口服或静脉给药；,如与阿瑞匹坦合用时，剂量减半，连续服用,34,天,预防低致吐方案相关性呕吐：,急性呕吐：,48mg qd,化疗前口服或静脉给药,用药监护,患者用药教育,1.,可能出现胃肠道刺激症状，如胃酸分泌增多或消化不良，可根据症状合用抑酸药物对症处理。,2.,当使用白介素，干扰素，纳武单抗时，建议不要使用类固醇作为止吐药。,3.,长期口服使用的化疗或靶向治疗药物，应充分考虑激素长期治疗的不良反应，不建议长期使用地塞米松的止吐治疗。,4.,地塞米松长期使用可出现肾上腺皮质功能不全，骨质疏松，肌肉萎缩，无力或疼痛，感染，创伤不愈合，电解质紊乱，体重增加，高血压，精神异常，皮纹，白内障和青光眼。,5.,延迟性,CINV,患者，考虑延长用于,延迟性呕吐的,地塞米松的疗程是适宜的。尽量上午给药以减少失眠。,6.,慎用于肝硬化，高血压，充血性心力衰竭，溃疡性结肠炎，血栓疾病，,骨质疏松症，白内障或青光眼，眼部结核，糖尿病，消化性溃疡患者,1.,地塞米松为止吐药，按时足量使用药物可降低恶心，呕吐的发生率，使肿瘤患者从中获益。,2.,可能出现兴奋，失眠等症状，建议口服药物可尽量在上午服用。,3.,可能出现胃肠道刺激症状，如胃酸分泌增多或消化不良，及时反馈临床医师或药师可给予对症处理药物。,4.,如果漏服可立即 补服。,5.,慢性病患者应加强监测相应指标。,NK-1,受体拮抗剂,药品名称,临床使用,阿瑞匹坦,125mg,化疗第一天给予化疗药物前,1,小时口服；,80mg,第,2,，第,3,天早晨服用,用药监护,患者用药教育,1.,阿瑞匹坦可用于多日的中度或高度致吐及可能发生延迟性恶心呕吐重大风险的化疗方案。,2.,阿瑞匹坦抑制地塞米松的代谢，因此联用时应降低,50%,的地塞米松剂量；罗拉匹坦不存在这种相互作用。,3.,在多日化疗方案的第,4,和第,5,天继续使用阿瑞匹坦的数据有限，可考虑使用其他类型的止吐药物。,4.,阿瑞吡坦属于CYP3A4抑制剂,化疗药如紫杉醇、伊立替康、长春碱类、环磷酰胺、异环磷酰胺等,为CYP3A4底物,阿瑞吡坦与上述药物合用时,可能会导致化疗药血药浓度升高。阿瑞匹坦诱导的华法林的代谢可能导致,INR,明显降低。,5.,可能出现疲劳，呃逆，便秘，氨基转移酶升高，少见头晕，耳鸣，消化不良，腹痛，畏食。,6.,严重肝功能不全者慎用,1.,连续服用,3,天，第一天,125mg,，第二，第三天,80mg,；注意药物上的,规格,标识。,2.,最常见的不良反应为食欲减退。,3.,与多种药物会发生相互作用，请将您正在服用的药物告知药师。,5-HT3,受体拮抗剂,药品名称,临床使用,阿扎司琼,静脉给药,:,化疗期间,10mg,，,qd,昂旦司琼,静脉给药,:,化疗期间,816mg,，,qd,口服给药：化疗第,1,天,1624mg/d,，化疗第,2,天,16mg/d,，单次或分,2,次服用,解救性治疗：,16mg/d,，静脉或口服,格拉司琼,静脉给药：化疗期间,3mg,，,qd,口服给药：,2mg/d,，化疗期间每日,1,次，单次或分,2,次服用,帕洛诺司琼,静脉给药：每次,0.25mg,，化疗前,30,分钟,1,次给药。本药的半衰期长达,40,小时，因此频繁给药并不增加止吐效果。建议临床在使用该药物效果不佳时，应考虑加用其他止吐机制的药物。,托烷司琼,静脉给药：化疗期间,5mg,，,qd,口服给药：化疗期间,5mg,，,qd,用药监护,患者用药教育,1.,常见出现头痛，面红，便秘，氨基转移酶升高；罕见锥体外系反应，惊厥，胸痛，心率失常，低血压。,2.,静脉给药速度过快可能出现视物模糊和头晕，该类药物不良反应荟萃分析中，给药过程中及给药后立即发生的不良反应如面红，呼吸困难，胸闷，过敏性休克等反应占到总反应的,55%,以上，因此对老年人或过敏体质患者，注意给药过程的监护。,3.,便秘发生率较高，肠梗阻患者禁用,4.,单剂量静脉注射昂旦司琼的剂量不宜超过,16mg,，与可引起,QT,间期延长的药物合用时需调整止吐药物的品种。格拉司琼有引起,QT,间期延长的报道。,1.,静脉给予该种药品时，应控制给药速度，不能过快给药，可能出现类似于过敏反应的症状，如出现头晕，面红等不适应立即告知医护人员给予相应处理。,2.,口服给药严格按照医嘱定时服用，不能觉得恶心呕吐症状严重时随意增加服用次数和剂量，有可能不增加疗效，反而引起严重的不良反应的发生。,3.,该药给药后最常见的不良反应是便秘，如果发生，可咨询医师与药师后口服缓泻剂进行治疗；,如本身存在便秘情况，请告知医师或药师。,4.,是否存在肝功能异常的情况，请告知医师或药师。,多巴胺受体拮抗剂,药品名称,临床使用,甲氧氯普胺,主要用于预防低危止吐化疗相关性呕吐：,1040mg/d,，化疗前,30min,静脉滴注或分次口服，可按需要每,46h,重复用药，疗程,34,天,解救性治疗：,1040mg/d,，静脉滴注或分次口服,用药监护,患者用药教育,1.,可出现嗜睡，倦怠，烦躁不安；少见乳腺肿痛或乳汁增多，恶心，便秘或腹泻，皮疹，睡眠障碍，眩晕，口渴，头痛，易激动；大剂量长期应用可能导致锥体外系反应。,2.,对普鲁卡因过敏，癫痫，胃肠道出血，机械性肠梗阻或穿孔，嗜铬细胞瘤，行化疗和放疗而呕吐的乳腺癌患者禁用；肝肾功能 不全或尿潴留患者慎用。,3.,与西咪替丁，地高辛需间隔,12,小时服用。慎与对乙酰氨基酚，左旋多巴，抗胆碱药，中枢抑制药能导致,锥体外系反应的药物合用。,4.,可能导致迟发性运动障碍，避免联用奥氮平，吩噻嗪类药物增加锥体外系反应的风险，慎用于跌倒高危患者；监测,QT,间期延长与张力障碍反应。,1.,本药化疗前使用为止吐作用，由于本药作用靶点特殊，可出现一些反应，嗜睡，便秘或腹泻，皮疹，睡眠障碍等，如果出现不适请联系医师与药师。,2.,该类药应在化疗前使用，如果当天没有化疗应空腹服用或餐前,30min,服用。,3.,与多种药物发生相互作用，如果同时服用一些药物，应咨询药师是否可以合用。,苯二氮卓类,药品名称,临床使用,劳拉西泮,治疗用药：每次,0.52mg,，每,46,小时静脉注射或口服,预防用药：化疗前,1,天晚上或当天早上口服每次,0.52mg,奥氮平,ASCO/NCCN,指南推荐奥氮平仅用于难治性及暴发性呕吐的治疗。,用于治疗难治性,/,暴发性：,510mg,，,qd,，连用,3,天,预防性用药：,510mg,，,qd,，化疗当天使用，最多可连用,4,天,用药监护,患者用药教育,1.,可能出现中枢神经系统反应，如嗜睡，镇静，头痛，共济失调，异常兴奋等反应。奥氮平还可引起催乳素增加。外周水肿，空腹血糖升高，直立性低血压，肝氨基转移酶一过性升高。,2.,急性闭角型青光眼禁用；跌倒风险的患者或直立性低血压风险的患者慎用，有低血压倾向的心血管及脑血管风险患者，癫痫，肝功能损害，前列腺肥大，肠梗阻，骨髓抑制者慎用奥氮平。,3.,奥氮平慎与其他中枢活性药物，其他已知可延长,QTc,间期的药物，乙醇合用；吸烟及卡马西平可诱导本品代谢，与,CYP1A2,抑制剂合用时本品应适当减量。,4.,奥氮平避免与甲氧氯普胺联用，增加锥体外系反应的风险,5.,使用奥氮平患者监测肌张力障碍反应，有,QT,间期延长风险的患者监测心电图,6.,奥氮平用于预防,CINV,时，如果使用,10mg,引起过度镇静，可考虑使用,5mg,。老年患者建议采用低剂量。,1.,此类药物为中枢神经系统药物，因此可能导致睡眠习惯紊乱，头痛等中枢系统问题，请及时联系医师与药师。,2.,奥氮平可能会引起低血压与血糖升高，对老年患者或服用降压药与降糖药患者注意监测血压与血糖。,3.,服用奥氮平化疗期间监测肝功能与血常规。,4.,此类药物长期或超量服用可能出现严重的毒性反应，所以不能随意调整用法用量。,小结,1.CINV的处理应以防止为主,2.化疗药物及方案的致吐风险进行分级管理。,高致吐性的方案采用最强的三联原则疗法(5-HT3RA+DXM+NK-1RA),中致吐性方案可采用二 联疗法(5-HT3RA+DXM）,低致吐风险药物可采用单药防止(DXM或甲氧氯普胺）,轻微致吐风险药物则不主张常规进行防止,3.指南推荐NK-1RA作为迟发性CINV的重要防止药物。,4.多日化疗方案的预,将每1个化疗日均作为“第1天”进行防止(帕洛诺司琼采用隔日1次),提议防止延续至化疗结束后23d。,5.出现爆发性呕吐采用不一样作用机制的药物进行处理。,预期性呕吐的处理可采用苯二氮卓类、行为疗法。,参照文献,于世英,印季良,秦叔逵等,治疗有关呕吐防治指南J.临床肿瘤学杂志,19(3):263-273.,陈歆妮,陈映霞,秦叔逵,化疗有关性恶心呕吐(CINV)的药物防治及指南指导下的临床实践J.临床药物治疗杂志,12(05):7-11.,李国辉,杨珺,肿瘤专科药师临床工作手册,人民卫生出版社.,