从“阳化气%2C阴成形”论治小儿过敏性鼻炎.pdf

世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，理论探讨 ：基金项目：国家中医药管理局第四批全国中医（临床、基础）优秀人才研修项目（）作者单位：北京市昌平区中西医结合医院儿科，北京 ；北京中医药大学第三附属医院儿科，北京 ；北京市朝阳区来广营社区卫生服务中心中医科，北京 通信作者：崔霞，：从“阳化气，阴成形”论治小儿过敏性鼻炎闫璐莎崔霞冯玉桥【摘要】“阳化气，阴成形”失调是小儿过敏性鼻炎的关键病机，文中基于“阳化气，阴成形”理论，探讨小儿过敏性鼻炎的辨治。临证时根据患儿体质，结合疾病的不同发展阶段、阴阳的盛衰，法宜扶阳抑阴，培本清源，发作期阳虚感寒为主，当温阳蠲饮、散寒通窍为要，方药选取麻黄附子细辛汤合苍耳子散加减；缓解期有因虚致瘀、风邪触发的特点，方以黄芪赤风汤益气活血疏风。治疗过程强调阳化气，注重温热药使用。【关键词】过敏性鼻炎；阴阳；儿童【中图分类号】【文献标识码】“”，（，；，；，）【】“”“”，【】；过敏性鼻炎是一种以鼻黏膜病变为主的变态反应性疾病，以突然和反复发作的鼻塞、鼻痒、喷嚏频作、流清涕为主要特征，为儿科常见病、多发病之一。近年来随着全球经济的发展及环境污染等问题，其发病率也呈逐渐上升的趋势 。因其可以诱发支气管哮喘、中耳炎、咽炎等疾病，严重影响患儿的生活、学习质量及身心健康。目前西医治疗本病多采用抗组胺药物、激素吸入、抗白三烯药、鼻内减充血剂、肥大细胞膜稳定剂及免疫疗法等 ，虽能暂时缓解症状，但易于复发，且伴有不同程度的副作用，远期治疗效果不理想。过敏性鼻炎归属于中医学“鼻鼽”“鼻窒”“鼽嚏”“嚏”等范畴，中医治疗本病，具有整体调节的优势 ，通过对阴阳失衡的纠正，来维持机体“阴平阳秘”的最佳状态，以提高临床疗效，具有疗效持久、稳定、复发率低等优势。文中试从“阳化气，阴成形”理论的内涵来解析小儿过敏性鼻炎的发病特点和治疗思路，以期丰富中医药治疗小儿过敏性鼻炎的思路及选方用药。基于“阳化气，阴成形”辨治 阳化气，阴成形内涵 素问阴阳应象大论篇 曰：“故积阳为天，积阴为地。阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏。阳化气，阴成形”，提出“阳化气，阴成形”的理论。明代张世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，介宾注言：“阳动而散，故化气。阴静而凝，故成形”，指出阳气主升、主动，具有温煦、发散、推动的气化功能；阴气主静、主降，具有凝聚、下降、收敛的形成形质的功能。“阳化气”的过程是“由阴转化为阳”，即以有形物质（如：痰饮、瘀血、水肿等）弥散为看不见、摸不着的无形之气；“阴成形”的过程则是“由阳化阴”，即以无形因感受阴邪，逐渐积聚成看得见、摸得着的有形物质（如：痰饮、瘀血、水肿等）。小儿过敏性鼻炎与“阳化气，阴成形”的关系 过敏性鼻炎中的阳化气不足本病多有禀赋因素，小儿为稚阳之体，肺脾肾常虚。肺主皮毛，主气司呼吸，开窍于鼻，故鼻为肺之门户。小儿肺气虚，卫阳不足，外邪侵袭，则肺宣发肃降功能失司，通调水道功能不利，停积为涕，涓涓而下，不可遏止。脾阳虚，阳化气不足，津液不能正常输布及排泄，使痰湿内郁，上扰清窍，则鼻胀、头昏头重、鼻黏膜苍白水肿，并伴有气短音低，倦怠懒言，面白，自汗，脉虚等。先天肾气不足，或病情日久，可由肺脾病及于肾。素问宣明五气论篇云：“五气所病，肾为欠，为涕 。”肾阳虚，水液不能蒸腾气化，停聚为痰饮，鼻涕清稀，黏膜水肿，鼻窍壅塞则发为鼻鼽。正如 医方考 所说“若阳气自虚，则阴气凑之，令人脑寒而流清涕”也 。过敏性鼻炎中的阴成形太过患儿由于“阳化气”功能不足，脏腑功能减退，脾虚不能升清化浊，气虚不能推动津液运行，致使津液不能正常输布与排泄，导致“阴成形”太过，阴津凝敛成形过度，进而生成水饮、痰浊等病理产物。“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”，阳气不足，阴寒偏胜。景岳全书胁痛 云：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞。故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者 。”水湿、痰浊等病理产物，滞留体内，伏于鼻络，日久不化，逐渐形成瘀热。而阳气不足，亦可致血行不畅，形成血瘀，症见鼻黏膜红肿，鼻甲肥大，腺样体肥大等。气虚血瘀，气血运行受阻，清气不能上达，故鼻塞、不知香臭。血证论 中指出“瘀血化水，亦发水肿，是血病兼水也 。”故血瘀亦可进一步加重鼻黏膜水肿，如外风诱发，致鼻塞、流涕、喷嚏等症状反复。过敏性鼻炎的核心病机本病虽然起于肺，但其根本在于脾、肾阳气亏虚，气化不足，导致痰饮留伏，日久兼有瘀热为本病的基本病机。痰、瘀隐伏于鼻窍，形成宿疾。而素体阳虚，卫外不足，易感外邪。气化不足，痰饮积聚，血行不畅，临床表现除有鼻窍壅塞、鼻黏膜苍白、水肿、鼻胀、甚则喷嚏、流清涕等。而疾病后期，由于病情反复发作，迁延不愈，可见瘀热症象，如鼻黏膜充血，咽红、唇红，鼻塞明显，夜间张口呼吸、睡眠不安等。故早期注重温阳化气散寒，以有效祛除痰饮。后期注重益气、活血，疏风，温阳化气贯穿治疗始终，以达治病求本，培补正气的作用。治疗与调护 中药治疗 急性期重在温阳散寒通窍此阶段正处于小儿素体阳虚，复感风寒，壅塞鼻窍。故选用麻黄附子细辛汤合苍耳子散加减，方药组成：蜜麻黄、附子、细辛、辛夷、苍耳子、川芎、白芷、赤芍、路路通等。麻黄附子细辛汤出自 伤寒论，麻黄为太阳经的要药，功在辛温解表，使风寒表邪由表而出，原方中生麻黄重在发汗、散寒，小儿为稚阴稚阳之体，临证多采用蜜麻黄，用其通窍宣肺之功；细辛辛温走窜，为少阴表药，内可助附子以温阳，外助麻黄以解表；附子温阳助运，即可温里阳，祛里寒之盛，又可助麻黄辛温解表，三药合用，即能温阳中促解表，又能解表中不伤阳，且细辛辛香走串，为通窍的要药。苍耳子散出自宋代 济生方卷五，是治疗鼻病的名方，具有疏风止痛、宣通鼻窍的作用。临证时，如伴有咽痛，加用连翘、射干等；如伴有咳嗽，合用炙紫菀、桔梗、杏仁等止咳化痰；如伴有打鼾，药用威灵仙、皂角刺、路路通等；如伴有饮食不佳，常加陈皮、鸡内金、砂仁、焦三仙等；如涕浊涕多，常用药物有藿香、豆蔻等芳香化湿之品；如黏膜红肿明显，提示有瘀热，常选用生地、当归、赤芍、仙鹤草等。临证治疗应阴阳兼顾，寒热并用，只有“阳化气”与“阴成形”之间保持相对平衡，如此才能使表里和合，寒热平调，邪不?侵，使人体维持健康状态。缓解期重在益气活血疏风本病进入缓解期，由于病程较长，多存在瘀血征象，瘀血内伏，邪触则发。小儿因肺、脾、肾虚，无力推动气血运行，形成瘀血，瘀血阻滞，清气不能上达，故鼻塞、不知香臭，病程日久，致鼻黏膜红肿，鼻甲肥大，腺样体肥大等。故根据小儿因虚致瘀、邪触则发的特点，首选方剂黄芪赤风汤以益气活血疏风。黄芪赤风汤，出自 医林改错 卷下，王清任认 世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，为“此方治诸病皆效者，能使周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患疾病不除。”具有大补元气，活血化瘀之功 。方中黄芪用量独重，大补元气，统治气虚。神农本草经 云“黄芪，味甘，气微温，气薄而味浓，可升可降，阳中之阳也，无毒 。”元代王好古“黄芪，治气虚盗汗并自汗，即皮表之药，又治肤痛，则表药可知。又治咯血，柔脾胃，是为中州药也。又治伤寒尺脉不至，又补肾脏元气，为里药。是上中下内外三焦之药 。”医学衷中参西录三棱、莪术解 亦言：“若治瘀血积久必以补药佐之不但气血不受伤损，瘀血之化亦较速”；防风，味辛甘，微温，能升阳散湿、祛风解痉止痛；赤芍，味苦微寒，具有清热凉血、活血散瘀，清羁留之瘀热的功效。全方补散兼施，共凑补气活血疏风之功。临证时，根据患儿的症状灵活加减化裁，若鼻塞严重，则配伍辛夷、苍耳子、路路通等；若伴有头晕、头痛，加羌活、藁本、白芷、川芎等；鼻痒、喷嚏明显，加白蒺藜、蝉蜕等；若阳气虚，加附子、桂枝、干姜等；如伴有腺样体肥大、扁桃体肥大，常配伍威灵仙、皂角刺、海藻、昆布、生牡蛎等以软坚散结消肿。综合外治古有“良医不废外治”之说，清代吴亦鼎 神灸经论 载：“夫灸取于人，以火性热而至速，体柔而用刚，能消荫翳，走而不守，善入脏腑，取艾之辛香作炷，能通十二经，入三阴，理气血，以治百病，效如反掌 。”由于本病病机为阳气虚，致痰饮瘀的病理产物形成，临床尤重视雷火灸治疗。赵氏雷火灸是采用艾绒及麝香、苍耳子、防风、黄芪、沉香、乌梅、甘草、木香等疏风散寒之药制成的艾条 通过刺激体表的穴位，取穴：上星、素?、印堂、晴明、迎香、合谷及双耳廓、双耳孔、额部、上星穴至素骼穴，起到温通气血、祛风散寒、散瘀消肿、宣肺通窍的治疗作用。前期研究显示雷火灸治疗本病具有起效快、操作方便、不良反应少、患儿易于接受的特点，大大缩短了病程，临床疗效肯定 。验案举隅患者，男，岁，年 月 日就诊，患儿素有过敏性鼻炎病史 年余，每遇寒冷空气后发作。年前受凉后出现鼻塞、鼻痒，喷嚏，流清涕，伴有打鼾，张嘴呼吸，偶有晨起咳嗽，无发热、皮疹等，于当地医院诊断为过敏性鼻炎、腺样体肥大，口服清热解毒类中成药及孟鲁司特钠咀嚼片，外用鼻用糖皮质激素喷雾剂等治疗，症状可缓解，但易反复发作。前小儿着凉后再次出现鼻塞、鼻痒，喷嚏，流清涕，外院查血常规示：，。过敏源血清 检测结果显示：粉尘、螨、牛奶阳性。鼻咽侧位片示：腺样体轻度肥大。西医治疗效果不明显，遂家长携小儿前来就诊，现症见：鼻痒、鼻塞流涕，伴有夜间打鼾，张嘴呼吸，晨起有咳嗽、咳痰，痰色白。平素多汗，纳差，大小便正常。查体：双鼻腔黏膜色淡肿胀，下鼻甲肿大，可见大量清水样分泌物。咽红，双侧扁桃体 肿大，未见脓点、疱疹。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音及喘鸣音，心腹等查体未见明显异常。舌红，苔白腻，脉沉细。西医诊断：变应性鼻炎、腺样体肥大、扁桃体肥大。中医诊断：鼻鼽，辨证为阳虚外感，表里俱寒。治以温阳解表，宣通鼻窍。方药组成：蜜麻黄 ，附子 ，细辛 ，辛夷 ，苍耳子 ，川芎 ，生薏苡仁 ，夏枯草 ，羌活，蝉蜕，石菖蒲 ，赤芍 ，威灵仙 ，桔梗 ，干姜 ，炒蒺藜 。剂，颗粒剂，剂 ，早晚分服。另外配合雷火灸治疗，雷火灸主穴：上星、素?、睛明、印堂、迎香、列缺、合谷。灸疗部位：上星至素?部、印堂至迎香部、耳部、额部。次 ，次，周两次，周为 个疗程。年 月 日，患儿鼻痒、鼻塞、流涕等症状大减，纳食较前增加，仍有打鼾，多汗。查体：双鼻腔黏膜色淡，下鼻甲仍稍肿大，鼻腔内可见清水样分泌物。咽微红，双侧扁桃体 肿大，心肺腹未见明显异常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑，辨证为肺脾两虚，邪滞鼻窍证。治以健脾益肺、疏风通窍。继续予口服中药汤剂治疗，拟炙黄芪 ，赤芍，防风，炒白术 ，辛夷 ，羌活 ，石菖蒲 ，鸡内金 ，川芎 ，白蒺藜，桂枝，黄芩，蒲公英 ，威灵仙，干姜，生牡蛎 。共 剂，颗粒剂，剂 ，早晚分服。继续雷火灸治疗。年 月 日，患儿鼻塞、流涕、喷嚏明显好转，扁桃体充血减轻，呼噜减轻，张口呼吸症状减轻，舌淡红苔白腻。上方去羌活、石菖蒲、干姜，加佩兰 ，大枣 ，生姜 。续服 剂，颗粒剂，剂 ，早晚分服。个月后随访，患儿无明显鼻塞、流涕、喷嚏，食欲可，夜间偶有呼噜，无张口呼吸。随访 年，患儿体健，未复发。按：此患儿为鼻鼽引起腺样体肥大，腺样体肥世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，大属于中医学的“鼻窒”，由素体阳虚，气化不足，痰饮积聚所致。初期多选择清热解毒类中成药治疗，虽可暂时减缓症状，但邪未尽去，留伏体内，日久致瘀。故临床可见鼻塞、流涕、扁桃体、腺样体肿大等有形之邪，初期治疗主张温阳益气，蠲除痰饮，兼清瘀热之法，选用麻黄附子细辛汤温阳解表；辛夷、苍耳子、羌活、石菖蒲宣通鼻窍，夏枯草、川芎凉血散瘀。二诊患儿病程日久，正气不足，瘀热形成，故治以黄芪赤风汤补气、活血，配合苍耳子散宣通鼻窍，威灵仙、生牡蛎软坚散结，干姜、桂枝温肺助阳。三诊患儿邪去十之八九，正气亏虚，当扶助正气，健脾和胃为主。患儿鼻塞、流涕明显减轻，故去羌活、石菖蒲、干姜；舌苔白腻加佩兰 ，大枣 ，生姜 健脾和胃祛湿。由于此患儿为阳气虚弱，致痰饮瘀血等病理产物的形成，故病程中配合雷火灸外治，温通气血、祛风散寒、散瘀消肿、宣肺通窍，大大缩短了病程，临床疗效肯定。结语现代医学研究证实小儿过敏性鼻炎属于型变态反应。其致病因素种类繁多，有研究表明小儿过敏性鼻炎的发病与环境因素、遗传因素及个体营养状况等密切相关 。西医治疗方法主要包括：避免接触变应原、药物治疗和特异性免疫治疗等。临床药物主要有糖皮质激素、抗组胺药、抗白三烯药、抗胆碱药、肥大细胞稳定剂等。目前临床多用抗白三烯药、糖皮质激素和第 代抗组胺药作为一线治疗药物，虽可减轻症状或者暂时控制，但不能改善患儿的过敏性体质，也就很难从根本上消除其变态反应而达到彻底治愈的目的 。因此近年来越来越多的患儿及家长希望能够寻求安全、有效的替代疗法。本病属中医学“鼻鼽”“鼻窒”“鼽嚏”“嚏”等范畴，具有较强治疗优势。素问阴阳应象大论篇 提出的“阳化气，阴成形”理论为从调和阴阳治疗小儿过敏性鼻炎提供了理论依据 。在该思想的指导下，我们认为素体阳虚，气化不足，痰饮积聚，日久兼有瘀热，是小儿过敏性鼻炎形成的主要病机。因此，治疗时主张温阳益气，蠲除痰饮，兼清瘀热，注意寒热同调。只有“阳化气”与“阴成形”之间保持相对平衡，人体才能维持健康状态。“阳化气、阴成形”不是静止不动的一个哲学概念，它具有时刻运动，又相对恒定统一的规律性 。故 素问阴阳应象大论篇 曰：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”，先鉴别机体阴阳的多寡，治病求本，阳虚者温阳、阴实者消阴，阳虚阴实者温阳兼以消阴。对于小儿病的治疗，辨证是施治的基础。因个人体质不同，或疾病所处不同发展时期和不同治疗阶段，治疗时宜辨清机体阴阳寒热虚实，避免过用温药或过用寒凉，适时扶阳与消阴，突出温阳化气以消荫翳，方能取得满意疗效。参考文献 邵凤勤，陈春英，张庆华，等 儿童过敏性鼻炎过敏源调查和相关危险因素分析 中国妇幼保健，（）：中国医师协会儿科医师分会儿童耳鼻咽喉专业委员会 儿童过敏性鼻炎诊疗 临床实践指南 中国实用儿科杂志，（）：韩梅，郭峥，于海洋，等 王有鹏运用“和”法论治小儿过敏性鼻炎经验 江苏中医药，（）：黄帝内经素问 太原：山西科学技术出版社，：明张景岳 类经 李廷荃，王新民，王润平，等，校注 太原：山西科学技术出版社，：黄帝内经素问 周鸿飞，范涛，点校 郑州：河南科学技术出版社，：明 吴?作 医 方 考 北 京：中 国 医 药 科 技 出 版 社，：纪立金 黄帝内经全鉴 北京：中国纺织出版社，：明张介宾 景岳全书 上 孙玉信，朱平生，校注 上海：第二军医大学出版社，：清唐容川 唐容川医学全书 太原：山西科学技术出版社，：闫文宏，马宁，周倩倩，等 崔霞运用黄芪赤风汤治疗小儿慢性鼻病经验 中医药导报，（）：清陈士铎 精校本草新编 北京：人民军医出版社，：清鲁永斌 法古录 何永，校注 北京：中国中医药出版社，：张锡纯 医学衷中参 西录 北京：中医古籍出版 社，：石学敏 中国针灸大成灸法卷 采艾编翼神灸经纶太乙离火感应神针 长沙：湖南科学技术出版社，：史艳，吴节，邱峙 赵氏雷火灸配合针刺治疗脾胃气虚型功能性消化不良的临床研究 中国民族民间医药，（）：，金衡灿 雷火灸治疗小儿过敏性鼻炎的临床研究 北京：北京中医药大学，罗齐平，刘秋燕，胡伟妮，等 玉屏风颗粒联合天灸疗法治疗肺脾气虚型小儿过敏性鼻炎的临床疗效 世界中医药，（）：，张学娅，饶宇东，郭春霞，等 内经“阳化气，阴成形”含义探讨 辽宁中医杂志，（）：（收稿日期：）