社区卫生服务中心医疗质量管理现状和对策探讨.docx

社区卫生服务中心医疗质量管理现状和对策探讨
上海市虹口区乍浦地段医院 陈清
【摘要】 目的 探讨提高社区卫生服务中心医疗质量管理的对策。 方法 回顾了医疗质量管理的理论发展，调查了某区社区卫生服务中心医疗质量管理管理的现状。 结果 社区卫生服务中心质量管理存在着规章制度较为滞后、制度落实有待加强、监管力度有待进一步强化、质量管理存在盲区、医疗质量管理的评价体系需进一步完善和优化等问题。 结论 在卫生局卫协层面，可通过强化区域质控中心功能、加大监管力度、建立客观的考核评价体系、大力宣传质量意识；在社区卫生服务中心内部，实行标准化管理、强化医务科二级考核、实行主治医师负责制、完善激励机制、加强医院人力资源管理、建立病房托管机制等方式提高医疗质量，从而保证社区卫生服务的质量。

关键词 医疗质量 社区卫生服务

社区卫生服务是以人的健康为目的，家庭为单位，需求为导向，合理和充分利用社区卫生资源和适宜技术，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务为一体，以妇女、儿童、老年人、残疾人等为重点（包括外来人口），提供有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。社区卫生服务中心的工作性质是实施全科医疗为主的社区卫生服务，虽然是一种初级卫生保健，但并非是一种低水平的服务，社区卫生服务同样需要高质量的服务。
2002年9月《医疗事故处理条例》的出台实施，对任何级别的医疗机构均适合，并不因为是社区卫生服务中心而降低质量要求；对社区卫生服务中心而言，有时隐藏着潜在的医疗事故隐患。
在现阶段，医疗质量更是医院参与市场竞争的生存之本，也是医院提高两个效益的前提。医疗质量的高低决定着医院的命运：医疗质量水平直接关系到病人的生死存亡，新形势下医院的竞争，就是医疗质量水平的竞争。
本文调查了某区社区卫生服务中心医疗质量管理的现状，以此发现存在的问题并试图提出我们的思考和建议。
1、 医疗质量管理的理论与实践
1.1 医疗质量管理的概念
狭义的医院质量管理概念：医院的传统质量管理即医疗质量管理，是以临床医疗科室作为主要的质量管理单位，主要由医生通过执行医疗制度、常规和自我评价进行医疗质量控制，以传统的医疗指标作为医疗终末质量统计评价指标；仅局限于医疗技术和医疗效果的质量管理，基本不涉及服务质量及医疗费用管理。
广义的医院质量管理概念：广义的质量管理是包含基础质量、环节质量和终未质量，以及医疗技术质量和服务质量的全方位系统化的质量管理概念。
本文所讨论的是狭义的医疗质量管理。
1．2 医疗质量管理相关理论
1．2．1 戴明循环
戴明博士最早提出了PDCA循环的概念，故又称"戴明环"。PDCA循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，在质量管理中得到了广泛应用。
P(Plan)：计划，包括方针和目标的确定以及活动计划的制定：
D(do)：执行，具体运作，实现计划中的内容；
C(check)：检查，总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题；
A(action)：行动或处理，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定，并予以标准化，或制定作业指导书，便于以后工作时遵循；对于失败的教训也要总结，以免重现。对于没有解决的问题，应提给下一个PDCA循环中去解决。
1．2．2 “结构-过程-结果”三维理论(1)
由美国医疗系统质量研究领域最具权威的学者之一多那比地安医生创立。其著作《质量评估与监测研究》被公认为是医疗质量研究领域的圣经。结构描述的是医疗机构中各类资源的静态配置关系与效率，如床位数、设备与人力配置、服务项目及范围、服务量等；过程指的是医疗机构动态运行的质量与效率，如临床治疗和处理的路径、各项活动的检测与评鉴、员工的培训与教育等。结果是对医疗机构结构与运行最终质量的测定，包括病人满意度测定、再住院率、发病率、死亡率等。
1．2．3 持续质量改进(2)
持续质量改进(continuous quality improvement, CQI) 是在全面质量管理基础上发展起来的、更注重过程管理和环节质量控制的一种新的质量管理理论。早在20 世纪20 年代, 美国学者Shewhart 就提出了CQI 的概念。50 年代, 开始正式运用于工业, 到了80 年代初, 才被应用于医疗服务质量管理。CQI 要求在全面质量管理基础上, 以内部顾客和外部顾客的需求为动力, 改变传统事后管理的回顾性个案分析方式, 而采用持续的针对具体过程问题的资料收集、质量评估方法进行质量改进, 从而提高质量。同时, 它强调医生、管理者、病人及其家属乃至社会均应共同参与质量控制活动。国内已开始了医疗质量管理的持续性改进探索。如将CQ I 应用于护理质量管理、科室质量管理。
1．2．4 质量认证(3)
ISO 9000 族标准是国际标准化组织( ISO ) 所制定和颁布的质量管理体系通用要求和指南。迄今为止, 已有80 多个国家采用了此标准,被视为是通向国际市场的“通行证”。通过引入企业的这种先进管理思想和方式,建立医疗质量保证体系, 推动医院医疗行为以及医院管理的标准化、规范化, 以更好地提高医疗质量, 达到社会效益、经济效益双丰收。目前, 国内已有10 余家医院相继通过了认证。有人预言, 通过ISO 9000 质量体系认证已成为未来医院发展的必然趋势。
1．2．5 循证医学(2)
循证医学(evidence- based medincine, EBM ) 是近年来国际临床医学领域迅速兴起的新趋势。其中心思想是负责、明确、明智的利用已有最好证据来决定每个病人的诊治, 其目的是要把最新研究成果与临床实践相结合。它强调以国际公认的大样本随机对照试验(RCT )和系统评价(SR )结果作为评价研究证据的真实性、可靠性的最基本依据, 促进了临床医疗决策的科学化, 并成为临床医学发展的必然。EBM对医疗质量管理的影响也将是深远的。一方面可提供可靠的科学信息, 促进决策科学化。另一方面,“循证”思想的应用也将促进循证管理的产生, 加快医院管理的科学化进程。医院管理 不能局限在局部的、现象的、经验的层面上, 而应引入循证医学的原则和方法, 在全面的调查研究、借鉴、总结、充分证明的基础上, 提出科学的、可操作的、效果显著的方案。如建立科学的医疗质量评价指标体系等。
1．2．6 临床路径(4)
20世纪70年代早期，美国的医疗费用急速上涨，政府的医疗系统和国家财政面临相当大压力，临床路径的概念由此产生。为了降低失控的医疗费用的增长，美国政府实施了“预先支付系统”等多种策略和措施，历经了20多年的临床实践逐步完善，是医院为服务对象降低花费和有效保证医疗质量的一种科学方法。由于施行临床路径确实有效控制医疗费用及改善医疗品质，所以在最近5年中得到西方国家普及应用，在美国约有60％的医院已有应用。1998年以后，北京、天津、重庆、青岛、成都等国内一些城市的大医院相断开展了部分病种临床路径的研究和试点工作。北京协和医院于2001年开始实施临床路径，在保证医疗质量，控制医疗成本方面做了有益的尝试。
1．2．7 差距模型(5)
差距模型是由美国服务学者V.A.zeithaml 等三人在1985年提出，旨在细致分析服务质量，包括七种差距，即：认知差距、标准差距、执行差距、内部沟通差距、概念差距、理解差距以及服务差距。差距模型提供了服务质量管理的可控点和考核的量化标准，强调了服务提供者与接受者互动，要求医护人员提高人际沟通技巧，构建医患沟通的渠道。在建立技术标准的同时，还要有服务态度和行为的软标准，使医疗服务质量得到提升。
1．2．8 全息理论(6)
医疗质量全息管理就是对形成医疗质量的人(医务人员和病人)、财、物、时间、信息、过程等等因素，实施科学严密地全项监控全面管理。实施医疗质量全息管理可有效地防止医疗质量管理工作中因人为干扰、条件所限等因素造成的“管理不平”(部分项目、人员、岗位不被管理)、“不连”(时管时不管，有的环节管有的环节不管)、“不严”(不实行严密监控、严明奖惩)、“不规范”(管理组织不健全、措施不完善、方法不科学)等问题对医疗质量管理效果的负作用。医疗质量全息管理遵循“设计一实施一监控、评价一总结提高”的持续改进、螺旋上升原则。经过不间断地全面严格管理，实现医疗质量的持续改进和提高。
2．现状
2．1 管理网络
可分为两个层面，一是卫生局、卫生工作者协会层面的管理，医疗质量由卫生局分管局长负责，医管科落实，卫协具体操作；一般一年两次病史质量检查，年终一次对医务科管理进行考核；二是医院内部的管理，医务科和各个科室按照区卫生局质量管理的考核要求，进行院科两级考核。
2．2 管理内容
卫生局按照《社区卫生服务中心医疗业务考核要求》内容展开。卫生局层面的考核内容包括医疗质量和医技质量的考核。医疗质量由两部分组成：终末质量考核和环节质量，医技质量涵盖各个医技科室，主要有检验，B超、心电图、放射等。
2．3 考核方式
一年两次的检查方式是：出院病史10份和检查在床病史10份，卫协抽取各医院出院病史10份汇总后，请上级医院的专家根据病史质量要求进行检查和评分；各医院医务科科长对在床病史10份进行对口检查以及检查医院病房的环节质量包括三级查房率、疑难病例讨论率、死亡病人讨论率以及危重病人书面交班率等。年终的考核由医管科委托区卫协组织进行，内容针对医务科的管理工作包括基础质量管理终末质量管理，以及对科室的考核，门诊和病房病史的督察和反馈记录情况。
检验质控已纳入全市临床检验中心的质控范围多年，今年我区成立了21个区质控中心，已对放射科开展了质控检查。但其他辅助医技质量考核尚未正式展开。
3．存在问题
3．1 规章制度较为滞后。
严格、严密的医疗规章制度在医疗质量管理中起着提高工作效率、保证医疗质量、防止差错事故的重要作用；它对规范医疗行为具有严格的约束力，能促使广大医务人员有章必循，规范操作，保证医疗活动顺利进行。而目前社区卫生服务中心仍沿用1997年医院上等达标期间的规章制度，随着《医疗事故处理条例》的出台，病人法制意识的逐步增强，需要进一步健全和完善各项规章制度，为规范医疗活动提供管理依据。
3．2 制度落实有待加强
根据《医疗事故处理条例》附件“病史书写的规定”中明确规定了病房必须要实行三级查房制度，并按时间节点按时完成病历的书写，如病人入院后需在2小时内开出医嘱，6小时内完成首次病程录的书写，24小时内写完大病史，48小时主治医师进行查房，一周内主任医师进行查房。但在社区卫生服务中心中因为医务人员人员相对较少，一般主治医师查房相互交叉进行，有些病历并未按时间节点完成，三级查房制度执行不严，总之在床病史的管理中制度落实不够。
3．3 监管力度有待进一步强化
监管力度的薄弱体现在：一是卫生局卫协的检查次数较少，一年仅有两次，偶然性强，专家的检查仅限于抽取的10份出院病史，如果医院花些精力重点写好这10份病史，那么这个医院的医疗质量分数会很高。二是医院医管科的医疗质量管理流于形式比较多，如三基考核发下试卷自行答题，几天后上交，几乎是开卷完成。因而不能如实反映社区医师掌握基础知识的水平。
3． 4 质量管理存在盲区
医技科室的质控近年来有弱化趋势，目前除检验科的质量检查已纳入全市临检中心质控范畴内外，其他临床辅助科室如B 超、心电图、放射等的质量管理均未纳入，成为管理盲区，对医院的医疗安全造成很大的威胁。今年区卫生局成立了20个质控中心，相信对区域内一级医疗机构的质量将会起到监管和促进作用。
3．5 医疗质量管理的评价体系需进一步完善和优化。
目前的医疗质量管理模式、质量评价体系尚不能准确反映社区卫生服务中心之间的差异，医院之间的分数差异很小，有时仅差零点几。考核评价体系需进一步完善和优化，以期能准确、客观、公正、综合地反映社区卫生服务中心医疗质量的水平。
4．对策探讨
医疗质量管理的理论来源于实践，最终还应应用与管理实践中，众多理论的发展和创新目的是为了促进医疗质量的不断持续改进与不断提高。医疗质量的超严标准和零缺陷管理是今后医疗质量管理的方向。以下试图从卫生局卫协以及社区卫生服务中心两个层面分别进行探讨。
4．1 卫生局卫协层面
4．1．1 强化区域质控中心的功能
区域质控中心已经启动。但对其如何管理和运作值得探讨。质控中心除了对区域范围的社区卫生服务中心实施质量监控和督察外，还应进行专业技术人员的培训和继续教育，使社区卫生服务中心人员基础知识扎实、知识不断更新，不断提高专业技术水平。考核内容进行修正，以设定合格线取代原有的排序，考核结束后将结果进行公示，对不合格者进行警告，提出整改期限，甚至予以罚款。
4．1．2 加大监管力度
卫生局卫协加大考核监管力度，定期和不定期检查相结合。建议增加检查次数，不定期的随机检查着重考核在床病史，真正关注环节质量。
注重环节质量，定期或不定期抽查在床病史，根据《病例书写规范》开展检查，加大检查力度，平时的考核纳入总分，从而规范医师书写病例的行为，杜绝医疗纠纷和医疗事故的发生。
4．1．3 建立客观的考核评价体系
建立合理客观的考核评价体系目的是为了促使社区卫生服务中心医疗质量持续改进，真实反映出医院之间的医疗质量差异，应兼顾平时和年终，理论和病史的考核，力求公正、客观评价和反映医院的质量，减少偶然性。建议增加理论考核的内容，因为社区卫生服务中心面对着大量的社区慢性病病人，需要医师有较强的基础知识和一定的知识更新水平，所以很有必要对医师进行理论知识的测试和考核，以强化对慢性病知识的掌握和领会。可罗列考核项目，分配权重，结合平时和年终考核，得出相对公正的分数。
4．1．4 大力宣传，使质量意识深入人心
一级医疗机构作为社区卫生服务中心，与医疗中心并列成为卫生改革后主体框架下的两个中心，实施以全科医疗为主的社区卫生服务，与医疗中心建立双向转诊关系，同样需要良好的医疗技术，医疗质量水平的高低决定了社区卫生服务的效果和自身对社区居民的信誉度的大小。在区域范围营造讲质量，求信誉的氛围，使质量意识深入人心。
4．2 社区卫生服务中心内部
4．2．1 实行标准化管理
建立完善各项规章制度，如各级医师工作职责、值班医师工作职责，规范医院医务人员的行为，使他们的活动有章可循。制定病史质控要点，将病史书写的各项要求分解量化，实行标准化管理，使完整病史、病程录能按时间节点完成，真正将制度落实，改善环节质量。
4．2．2 强化医务科二级考核
医务科要加大考核监督的力度，细化考核方式，改变以往只抽查出院病史的做法，因为出院病史已装订成册，再则修改必定违反《条例》的规定，所以必须要对病史进行实时的督察，力求督察操作性强、反馈及时、效果明显，使医疗事故的隐患扼杀在萌芽中。
4．2．3 配备必要的人员，实行主治医师(7)负责制
病房管理中应配备必要的医务人员，实行主治医师负责制和真正内意义上的三级查房制度。要求主治医师以上有规范的查房，查房有分析、有讲解。不断提高主治医师的带教水平。同时进行查房效果评定，方法：建立三级医师查房登记册，查阅查房活动内容；检查病案核实查房质量；实地考察医师对病人病情、诊疗情况的了解、掌握程度；评价总体效果；调查病人对查房的意见。综合各项结果评分， 确定查房效果。
4．2．4 完善激励机制
医疗质量的持续改进需要有完善的激励机制作保证。激励有正激励和负激励。对那些优秀病史、处方应给予正激励，即表扬或物质奖励；对不合格的病史、不规范的处方应予批评或经济处罚。使每次好的行为能得到正面强化、巩固和肯定，每次不合规范的行为得到鞭策。
4．2．5 加强医院内部人力资源管理
人的因素是决定医疗质量的关键。建议，一是卫生局制定政策“移花接木”，将上级医院高级职称和高年资主治医师定期到社区卫生服务中心轮岗带教，输出技术，快速提高社区卫生服务中心专业技术水平。二是及时补充专业技术人员，某些医技临床科室人员退休前，应预先及时定向进行招蓦培训，培养后备力量，保证质量的连续性。三是加强人员的培训，鼓励继续教育和学历教育，营造终身学习的氛围。四是引进专业技术人员，提高新分配人员的学历水平。
4．2．3 建立病房托管机制
鉴于社区卫生服务中心目前医师的总体素质，建议建立病房托管机制。由区域二级综合性医院的主治医师或副主任医师到社区卫生服务中心轮岗，一方面使二级医院的富余人员借此分流，同时能促使社区卫生服务中心病房质量得到提高，使年轻医师不出院门能得到上级医师的指导，不断使业务水平得到提升。这样一来，既盘活了社会存量医疗资源，又能实现医院、病患双赢。” 能进一步提高病的抢救成功率，也为社区卫生服务中心危重病人向上级医院的转诊建立了更快捷、通畅的“绿色通道”。

参考文献
1 李岩.美国医疗质量管理之父多那比第安，中国医院，2003，7（5）：26
2 朱士俊.医疗质量管理发展现状及展望，解放军医院管理杂志，2003,10（3）：204-206
3 王政，黄殿忠，崔亮，等.ISO90000族标准与医院管理，解放军医院管理杂志，2003，10（6）：545-546
4 陆栋定，连斌，吴雁鸣，等.临床路径在医院医疗质量管理中的作用探讨，中国卫生质量管理，2003，11（2）：17-20
5 徐洪斌，陈斌，杨松涛，等.运用差距模型提高医疗服务质量，中国医院管理，2004，24（7）：50-51
6 尹曦华，李争，翟鸿雁，等.医疗质量全息管理理论与实践研究，中华现代医院管理杂志，2004，2（5）：34-35
7 吴多芬，薛满全.主治医师管理是医疗质量管理的关键，中华现代医院管理杂志，2003，1（3）：21