麻醉科医疗质量控制与持续改进工作制度.doc

麻醉科医疗质量控制与持续改进工作制度

一、工作目标：
1、建立健全麻醉质量标准化、规范化管理，坚持以病人为中心，以医疗质量安全为生命的质控制度；
2、强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价或结合典型病例、差错事故等进行质量意识教育；
3、按照麻醉质控要求，每月进行麻醉质量统计、分析，每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价，并通报全科；
4、对麻醉质量存在的突出问题，要抓紧时间调查、处理、纠正，并提出整改意见，除在科室及时贯彻执行外，并向医务处报告。真正做到问题已调查清楚，当事人已接受教训，整改措施已完全落实，思想认识已得到提高；
5、提高麻醉前小结和麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。

二、质控工作小组：
1、科室成立室内质控小组，在科主任领导下，按照质控标准，完成质量监控任务；
2、质控小组组成：科室主任、副主任，科护士长、副护士长，科秘书（住院总），科室监控护士。

三、质控工作内容：
1、制定医疗质量安全培训计划。
2、准备质控培训资料。
3、开展质控培训，并记录。
4、负责对质控培训效果进行考核。
5、运用合适工具方法进行质量控制检查：
（1）对麻醉医师定期进行考核，执行麻醉分级管理；
（2）开展现场检查，检查落实医院核心制度、岗位责任制、麻醉安全管理制度执行、麻醉操作符合诊疗常规；
（3）开展追踪检查，检查落实麻醉记录准确完整、麻醉计划与总结合理、麻醉访视与随访制度执行；
（4）定期进行麻醉质量数据统计分析，及时分析数据变化趋势与原因，提出改进措施。
6、根据检查结果和数据分析资料，及时总结制定提高麻醉质量的各项措施，形成质量安全报告。
7、运用监测检查指标，有效落实各项改进措施，麻醉质量与安全水平明显提高。
8、在麻醉质量改进工作中再检查评价，促使麻醉质量持续改进。

四、麻醉日常工作统计指标：

麻醉总例数

全身麻醉例数

体外循环例数

脊髓麻醉例数

其他类麻醉例数

镇痛治疗例数

门诊患者例数

住院患者例数

手术后镇痛

实施心肺复苏治疗例数

复苏成功例数

麻醉复苏（Ｓｔｅｗａｒｄ苏醒评分）管理例数

进入麻醉复苏室例数

离室时Ｓｔｅｗａｒｄ评分≥4分例数

麻醉非预期的相关事件例数
（1）麻醉中发生未预期的意识障碍例数

（2）麻醉中出现氧饱和度重度降低例数

（3）全身麻醉结束时使用催醒药物例数

（4）麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数

（5）麻醉意外死亡例数

（6）其他非预期的相关事件例数/季/年

麻醉分级(ＡＳＡ病情分级)管理例数
（1） ＡＳＡ-Ⅰ级例数

术后死亡例数

（2） ＡＳＡ-Ⅱ级例数

术后死亡例数

（3） ＡＳＡ-Ⅲ级例数

术后死亡例数

（4） ＡＳＡ-Ⅳ级例数

术后死亡例数

（5） ＡＳＡ-Ⅴ级例数

术后死亡例数

五、麻醉医疗质量监控环节指标

规章制度
医院核心制度执行率
岗位责任明确率
麻醉药品登记使用管理规范率
麻醉医师考核合格率
麻醉分级操作规范率
麻醉设备完好率
麻醉安全工作
手术安全核查执行率
麻醉术前访视率
疑难危重病例讨论率
麻醉方案正确率
麻醉操作规范率
术后随访率
麻醉记录单书写合格率
麻醉医疗差错事故率
术中输血规范率
麻醉意外发生率
麻醉并发症处理有效率
麻醉中心肺复苏成功率
麻醉意外死亡率
感染监控
麻醉无菌物品合格率
全麻后呼吸道感染率
硬膜外留置导管感染率
手卫生执行率