超前护理模式在全髋关节置换患者围术期压力性损伤中的应用.pdf

167临床研究 2023 年 10 月第 31 卷第 10 期作者简介：孙恒，女，主管护师，本科。研究方向：手术室护理方面。*通讯作者：刘翱搏，主管护师，。弹性的影响J.中国健康心理学杂志,2019,27(3):363-366.10宋娜娜,赵永体,宋瑞彬,等.前列腺增生微拉激光手术患者术后发生尿路感染的影响因素及护理措施J.国际护理学杂志,2020,39(22):4068-4071.11RAMADHAN I,KELIAT B A,WARDANI I Y.Assertiveness training and family psychoeducational therapies on adolescents mental resilience in the prevention of drug use in boarding schoolsJ.Enfermera Clnica,2019,29:326-330.12TAMURA S,SUZUKI K,ITO Y,et al.Factors related to the resilience and mental health of adult cancer patients:a systematic reviewJ.Support Care Cancer,2021,29(7):3471-3486.13皮定坤.前列腺增生患者心理弹性与症状及应对方式相关性J.中国健康心理学杂志,2020,28(8):1162-1165.14韩向玲.个体怀旧疗法对老年慢性病患者压力应对、心理弹性及孤独感的影响J.河南预防医学杂志,2020,31(2):88-90,105.15吕高荣,李晓爽,厉萍.头颈癌术后置气管套管患者病耻感与生活质量的关系:心理弹性的中介作用C/第二十二届全国心理学学术会议.临床护理超前护理模式在全髋关节置换患者围术期压力性损伤中的应用孙恒，刘翱搏*(河南省人民医院，河南省护理医学重点实验室，郑州大学人民医院 麻醉与围术期医学科，河南 郑州 450003)摘要：目的 研究全髋关节置换患者围术期予以超前护理模式对其压力性损伤的发生的应用价值。方法 临床纳入2021 年 1 月至 2022 年 1 月河南省人民医院收治的 86 例全髋关节置换患者，根据随机双盲法分组，分为对照组(n=43例)、研究组(n=43 例)。研究组予以超前护理模式，对照组予以基础护理，护理时间均为 2 周，分析两组护理后发生压力性损伤概率、护理满意度变化，应用压力感应垫系统检测各个部位的皮肤压力。结果 护理后研究组发生压力性损伤概率显著低于对照组，而护理满意程度显著高于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)。研究组护理技能操作、护理服务态度、护理理论知识、护理满意程度总分均显著高于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)。研究组的内外踝、枕后、肩胛、足跟、骶尾部压力指标显著低于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)。结论 对全髋关节置换患者围术期予以超前护理模式，可显著减少压力性损伤的发生，同时提高护理满意程度。关键词：应用价值；压力性损伤护理；护理措施；围术期；全髋关节置换术；超前护理模式中图分类号：R473文献标志码：B DOI：10.12385/j.issn.2096-1278(2023)10-0167-04Application of advanced Nursing Mode in perioperative Pressure Injury of Patients undergoing total Hip ReplacementSUN Heng,LIU Aobo*(Department of Anesthesia and Perioperative Medicine,Henan Provincial Peoples Hospital,Henan Provincial Key Laboratory of Nursing Medicine,Peoples Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou Henan 450003,China)Abstract:Objective To study the application value of advanced nursing mode in perioperative period for patients with total hip replacement on the occurrence of pressure injury.Methods A total of 86 patients with total hip arthroplasty admitted to Henan Provincial Peoples Hospital from January 2021 to January 2022 were clinically included.They were randomly divided into a control group(n=43 cases)and a study group(n=43 cases)using a double-blind method.The study group received advanced nursing mode,while the control group received basic nursing for 2 weeks.The probability of pressure injury and changes in nursing satisfaction were analyzed after the two groups received nursing.The pressure sensing pad system was used to detect skin pressure in various parts.Results The probability of stress injury in the study group after nursing care was significantly lower than that in the control group,while the degree of nursing satisfaction was significantly higher than that in the control group,with a statistically significant difference(P 0.05).The total scores of nursing skill operation,nursing service attitude,nursing theoretical knowledge,and nursing satisfaction in the study group were significantly higher than those in the control group,with statistical significance(P 0.05).The pressure indicators of the inner and outer ankles,occipital posterior,scapula,heel,and sacrococcygeal region in the study group were significantly lower than those in the control group,and the difference was statistically significant(P 0.05).Conclusion Providing advanced nursing mode to patients undergoing total hip replacement during the perioperative period can significantly reduce the occurrence of pressure injury and improve nursing satisfaction.Key Words:application value;stress injury nursing;nursing measures;perioperative period;total hip arthroplasty;advanced nursing mode超前护理又称预见性护理，是指在实施护理前、实施护理的过程中护理人员对患者可能出现的问题进行超前预测及评估，明确护理重点，予以有效、极早期的防治措施，进而实现由被动救治向主动预防的转变，提高护理服务治疗，降低患者的痛苦1。全髋关节置换术手术一般采取侧卧位下后外侧切口入路手术方式，手术应168Clinical Research,Oct.2023,Vol.31 No.10激性、手术创伤性均较大。患者由于体质较弱，担心假体脱位、疼痛、手术耗时过长，患者很好地主动更换体位，极易长期压迫足跟、内外踝、枕后、肩胛骨、骶尾部等多处皮肤，引发压力性损伤。有研究指出2，全髋关节置换术患者围术期予以超前护理模式，可显著减少压力性损伤的发生，同时提高护理满意程度。本研究临床纳入河南省人民医院收治的 86 例全髋关节置换患者，对全髋关节置换患者围术期予以超前护理模式对其压力性损伤的发生的应用价值进行分析，现报道如下。1资料和方法1.1一般资料临床纳入 2021 年 1 月至 2022 年 1 月本院收治的 86例全髋关节置换患者，根据随机双盲法分组，分为对照组(n=43 例)、研究组(n=43 例)。男性 46 例，女性 40 例；年龄 46 69 岁，平均(61.541.33)岁；手术部位：右侧 40 例，左侧 46 例；体质量指数 20 26kg/m2，平均(23.461.64)kg/m2。其中研究组男性 23 例，女性 20例；年龄 46 69 岁，平均(61.061.16)岁；手术部位：右侧 20 例，左侧 23 例；体质量指数 20 26kg/m2，平均(23.531.32)kg/m2。对照组男性 23 例，女性 20 例；年龄 46 69 岁，平均(60.541.12)岁；手术部位：右侧 20 例，左侧 23 例；体质量指数 20 26kg/m2，平均(21.441.55)kg/m2。两组临床资料差异无统计学意义(P 0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过。纳入标准：符合中华医学会骨科学分会关节外科学组制定的全髋关节置换术的诊断标准3；经临床各项检查明确诊断、临床资料完整者。排除标准：精神疾病患者；妊娠期、哺乳期女性；严重肝肾功能异常者；严重心律失常者；重度烧伤、骨折(面部、锁骨骨折)者；尚未稳定的脊髓损伤者；未缓解的脑水肿、颅内压增高者。1.2方法对照组予以基础护理，主要为监测患者的各项生命指征，定时为患者进行翻身、推拿等措施。研究组予以超前护理措施，主要内容包括：(1)详细制定全髋关节置换术的护理流程、操作规范细则，同时培训护理人员；有科室专科护理人员及护士长共同制定相关的操作规范，经反复研讨、修订，和临床经验相结合，制定其护理流程、操作规范，完成流程图，同时予以护理人员定期培训、宣讲。(2)术前护理：全面评估全髋关节置换患者的状态：自理能力、疾病史、用药史等；对患者进行心理护理：理解并指导患者减轻术前焦虑；可提前指导患者进行功能锻炼，即指导患者掌握股四头肌锻炼、踝泵锻炼、扩胸运动；充分术前准备工作，即完善相关检查、术后用物准备、肠道准备等。(3)术中护理：在安置体位前充分评估患者皮肤状况，必要时应用自黏性泡沫敷料保护患者的下颌角、肩峰、髂前上棘、肋弓、外踝等易受压部位，安置体位过程中尽量保持轻柔，避免拉拽、拖拉等，有医护人员协作分工，共同转移患者至侧卧位健侧 90，分别在耻骨联合处及骶尾部安装腰托，维持体位侧卧位健侧 90，腰托接触患者面使用海绵垫，增加支持面。将患者的健侧腋下电极片撕去，新的电极片粘贴在背部、胸前部不受压的部位，将心电监护导联线予以连接，接触患者的各种导线使用棉垫包裹。术中电极负极板选择肌肉的地方避开毛发茂密、纹身、骨隆突等位置，避免皮肤灼伤的发生。在 C形啫喱头圈垫内放置头部，头偏向一侧，防止压迫眼部，使患者的耳廓处于中心部位，防止耳廓受压。患者的双上肢呈抱球状，健侧手臂远端高于近端，软垫垫于肘部，加强监测受压部位的皮肤。患侧手臂置于侧卧位托手架上，掌心向下，肘关节处于功能位，远端低于近端，避免上肢外展超过 90，防止出现腋神经受损、肩关节脱臼。将患者的患侧下肢骨隆突部位均垫海绵软垫，肩峰腋下胸壁处床单位拉展无皱褶，必要时使用啫喱垫。因使用侧卧位腋下体位垫，体位安置后患者头低于身体平面，按照患者的病情可抬高头圈 15 30，促使颜面部的肿胀减轻，保障患者脊柱处于中立位，术中对患者的受压部位予以定时巡视。防止潮湿的环境刺激：C 形啫喱头圈内垫上棉垫，防护患者接触头圈的前额部，下颌部、面部皮肤出现分泌物浸渍；手术部位皮肤消毒之前将吸水纸巾或棉布置于身体两侧，及覆盖健侧下肢，吸取多余的碘酊及酒精消毒液，做好皮肤清洁，保持干燥。(4)术后护理：术后搬运患者时保持患肢外展中立位，给予平卧位、患肢外展 30中立位，足尖向上，髋关节、膝关节各屈曲 30，两腿间安放枕头，穿钉子鞋固定。为避免长期同一姿势所致不适，可适当仰卧与健侧倾斜卧位交替，注意健侧卧位时，两腿间和后背垫软枕保持患肢中立位；术后麻醉作用消失后，即开始有规律的患肢股四头肌主动收缩和踝关节屈曲、旋转活动，防止肌肉萎缩、关节僵硬以及下肢深静脉血栓形成。一般术后2 3d 可使用步行器下床活动，在训练期间护理人员在旁指导和保护；密切监测凝血指标，补充血容量，维持电解质平衡，鼓励患者做患肢的主动和被动运动，增加床上运动，预防静脉血栓；应用波动防褥疮气垫床；在骶尾部、足踝部等骨隆突受压部位应用减压贴，每 1 2h翻身一次，若体质量指数过低或过高，局部皮肤状态不佳，大小便失禁、出汗过多，白蛋白含量较低者，每 1 小时翻身一次，侧卧位时，身体侧卧角度低于 30，密切监测皮肤受压情况。完善各项护理操作：评估内容包括是否出现低蛋白血症、血管活性药物的用量、是否出现低血压、各项生命指征等，评估各项管道的固定、部位、种类，采用棉垫包裹安置及固定各种管路，护理时间均为 2 周，分析两组护理后发生压力性损伤概率、护理满意度等指标变化；应用压力感应垫系统检测各个部位的皮肤压力。1.3评估标准压力性损伤分期标准包括 1 4 期，其中 1 期：指压时红斑未消失，出现非苍白发红，具有完整的局部组织表皮；2 期：真皮皮层部分受损，伤口基底面出现红色或粉红色、潮湿，出现血清性水疱，但更深层的组织、脂肪层未暴露；3 期：全层皮肤受损，溃疡面出现肉芽组织、脂肪组织伤口上皮内卷，深层组织可能出现焦痂或腐肉，但韧带、肌腱、肌肉、筋膜未暴露；4 期：组织及皮肤全层均消失，溃疡面出现骨、软骨、韧带、肌腱、肌肉、筋膜溃疡，伤口床出现焦痂或腐肉，可见窦道、上皮潜行、内卷4。采用本院自制的护理满意程度调查量表评估：护理满意程度包括护理技能操作(40 分)、服务态度(30 分)、护理理论知识(30 分)，总分 100 分，超过 85 分为非常169临床研究 2023 年 10 月第 31 卷第 10 期满意5。患者的护理满意程度为评分总分超过 85 分者所占比例6-8。1.4统计学方法全部数据传输至 SPSS21.0 软件系统处理分析，计量资料为t检验，计数资料采用 2检验，P 0.05 则表示差异有统计学意义。2结果2.1两组患者压力性损伤发生率、护理满意程度比较护理后研究组发生压力性损伤概率显著低于对照组，而护理满意程度显著高于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)。见表 1。2.2两组护理后各项指标满意程度比较研究组护理技能操作、护理服务态度、护理理论知识、护理满意程度总分均显著高于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)。见表 2。2.3两组各个部位皮肤压力指标比较研究组的小腿部、枕后、肩胛、足跟、骶尾部压力指标显著低于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)。见表 3。表1两组患者压力性损伤发生率、护理满意程度比较n(%)组别例数压力性损伤发生率护理满意程度研究组433(6.98)42(97.67)对照组4310(23.26)31(72.09)24.44044.791P0.035 0.001表2两组护理后各项指标满意程度比较(sx)单位：分组别例数护理技能操作评分护理服务态度评分护理理论知识评分护理满意度总分研究组4335.233.6423.463.7831.473.7486.753.46对照组4320.642.4516.532.2522.672.3671.962.55t22.80510.31813.04923.564P 0.001 0.001 0.001 0.001表 3两组各个部位皮肤压力指标比较(sx)单位：mmHg组别例数小腿部皮肤压力枕后皮肤压力肩胛皮肤压力足跟皮肤压力骶尾部皮肤压力研究组4326.242.6628.462.7724.462.7840.752.4738.763.48对照组4333.674.4746.574.2332.683.3951.963.5851.796.59t9.36723.48712.29516.90111.465P 0.001 0.001 0.001 0.001 0.0013讨论髋部骨折患者危及生命的四大并发症包括坠积性肺炎、泌尿系统感染、压疮、下肢静脉血栓。坠积性肺炎，发生骨折患者卧床后呼吸减弱、疼痛等原因更不愿主动咳嗽咳痰，甚至不敢做深呼吸动作，痰液不能顺利排出，容易导致肺部感染9。泌尿系统感染，老年人抵抗力较差，如果伤后饮水不足，很容易发生泌尿系统感染10。压疮，由于骨折后老年人因疼痛而惧怕翻身移动，很容易形成压疮。下肢静脉血栓，长期卧床不活动，使得血流减慢，另外，饮水少血液浓缩，而且老年人常有高血压、高血脂、糖尿病等慢性基础病变，血管条件较差极易发生下肢静脉血栓，血栓不仅造成下肢肿胀、疼痛，而且血栓脱落极易引起肺栓塞、脑栓塞而危及生命11。本研究对全髋关节置换术患者予以超前护理模式对发生压力性损伤的临床应用价值进行分析，结果显示，研究组护理后发生压力性损伤概率显著低于对照组，而护理满意程度显著高于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)。该结果说明全髋关节置换术患者予以超前护理可显著减少压疮的发生，而提升患者的护理满意程度。研究组护理技能操作、护理服务态度、护理理论知识、护理满意程度总分均显著高于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)。这说明对全髋关节置换术患者予以超前护理模式可有效提高护理服务质量，提高患者的护理满意程度。研究组的内外踝、枕后、肩胛、足跟、骶尾部压力指标显著低于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)。上述结果说明研究组发生压力性损伤的风险更小。全髋关节置换术患者受压部位一般集中在足跟部、骶尾部皮肤，体位不变持续时间超过 8h 发生压力性损伤的风险更高，而刺激潮湿的环境可引发口鼻腔内的分泌物流出，局部集聚分泌物，患者皮肤角质层的屏障作用显著减低12，易出现细菌的侵袭及快速繁殖，降低皮肤免疫功能，此时患者需要及时更换体位，保证皮肤干燥清洁。当患者年龄超过 60 岁，则会增高出现压力性损伤的风险，继而使患者出现应激性高血糖，消耗脂肪、蛋白质含量急骤上升，皮肤的免疫功能下降的症状13。当患者伴有低蛋白血症时，毛细血管的通透性增高，机体的组织水肿更显著，而水肿引发机体供应营养受限，使得患者组织氧合能力下降，免疫功能下降。皮肤局部初期红肿时，可在手心中倾倒 45%的酒精予以10min 局部推拿，后涂上滑石粉，如出现紫色皮肤，或表皮破损或形成水疱，可在表面涂擦 1%龙胆紫，防止压迫患处，确保局部干燥14。当患者出现浅层局部坏死或破损水疱时，可冲洗高锰酸钾溶液(浓度为 15000)，将临近皮肤及创面擦干，在创面相距 30cm 处予以 60w电灯烘烤，待愈合干燥后，用凡士林浸油纱布覆盖创面，10h 内及时更换15。压力性损伤的发生率是医院护理质量的敏感指标，压力性损伤可能导致严重的并发症，同时消耗大量医疗资源。压力性损伤的预防护理措施包括：(1)做好风险评估是首要。全髋关节置换术压力性损伤预防及管理的风险评估需要结构化，医护人员应全面评估患者存在的症状和体征，观察其变换体位时病情的动态变化，以及受压皮肤的局部状况、完整性及疼痛情况，同时需要考虑患者的特殊风险，包括体位持续时间、受压部位、低血压事件的次数、低体温、侧卧位后第一天的活动能力、肢体感知觉等。(2)支撑面管理很重要。对于因疾病因170Clinical Research,Oct.2023,Vol.31 No.10素和治疗因素而有翻身限制或者体位限制的患者可以通过支撑面的管理来有效减少压力性损伤的发生，在侧卧位中实现可交替变化的支撑面，实现压力再分配，避免损伤。(3)有效落实各项预防措施是关键。医护人员可应用体位支撑用具，以患者舒适、安全、便于侧卧位安置。同时对于患者体位受压部位采用相应的预防措施，实现压力的重新分布，如需要高度重视其髋部、髂骨、会阴部等身体受压点压力变化，应用增加支撑面材料进行局部减压16。综上所述，全髋关节置换患者围术期予以超前护理模式，可显著减少压力性损伤的发生，同时提高护理满意程度。参考文献1宋瑶,曹莉,叶正旭,等.全髋关节置换术患者术中急性压力性损伤发生的影响因素及预见性防范干预对策研究J.重庆医学,2022,51(13):2194-2198.2吴天昊.可调节充气加压包扎装置的研制及其在全髋关节置换术后应用的止血效果研究D.泸州:西南医科大学,2017.3中华医学会骨科学分会关节外科学组,云南省创伤骨科临床医学中心(解放军联勤保障部队第九二医院).中国髋关节置换入路选择临床实践指南(2021年版)J.中华关节外科杂志(电子版),2021,15(6):651-659.4李阳,祁进芳,董正惠,等.Braden量表和Scotttriggers量表在ICU老年髋关节置换术患者压力性损伤中的应用研究J.中国医药导报,2022,19(14):171-174,179.5李红霞.股骨头坏死患者全髋关节置换术后的护理应用价值分析J.临床医药文献电子杂志,2020,7(37):82-83.6奉水华,陈丽.加速康复外科围术期护理措施在老年初次单侧全髋关节置换患者康复作用分析J.广西大学学报(自然科学版),2020,45(4):841-847.7吴应芳.人工全髋关节置换术前护理与术后康复护理分析J.保健文汇,2020,26(2):89-90.8和晶,司璐.快速康复理念在股骨头坏死全髋关节置换患者围手术期护理中的应用效果J.临床医学研究与实践,2019,4(21):151-153.9常红.预防护理模式在全髋关节置换术后关节脱位护理中的应用研究J.中国保健营养,2019,29(28):180.10郭立业.实证整合式超前护理预防老年全髋关节置换术后认知功能障碍效果观察J.齐鲁护理杂志,2017,23(20):89-91.11刘素云,杨起.集束化护理模式预防俯卧位通气的ECMO患者压力性损伤的效果分析J.实用临床护理学电子杂志,2020,5(28):64,76.12陈建文.优质护理服务用于人工全髋关节置换术的效果分析J.实用临床护理学电子杂志,2019,4(25):25,29.13古晨玉,岳孟婷,张子营.曲线型仰卧体位对全髋关节置换术后患者局部皮肤压力及髋关节功能的影响J.国际医药卫生导报,2020,26(20):3158-3160.14杨娜,隋丽丽,刘巧慧.超前护理模式在全髋关节置换患者围术期压力性损伤护理中的应用J.齐鲁护理杂志,2022,28(16):43-45.15GUSSO 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