常规TACE与药物洗脱微球TACE治疗CNLCⅡb和Ⅲa期肝细胞癌效果及患者预后影响因素.pdf

第一作者杨晓欣(),女,广东云浮人,在读硕士.研究方向:肿瘤介入.E m a i l:y a n g x i a o x i n c o m 通信作者卢伟,安徽医科大学海军临床学院,;安徽医科大学第五临床医学院,;武汉大学中南医院介入诊断治疗中心,.E m a i l:l u w e i c o m 收稿日期 修回日期 E f f e c t o f c o n v e n t i o n a lT A C Ea n dd r u g e l u t i n gb e a d sT A C Ef o rt r e a t i n gC N L Cs t a g eba n dah e p a t o c e l l u l a r c a r c i n o m aa n dt h e i n f l u e n c i n gf a c t o r so fp a t i e n t sp r o g n o s i sY ANGX i a o x i n,L UW e i,(N a v yC l i n i c a lC o l l e g e,A n h u iM e d i c a lU n i v e r s i t y,B e i j i n g ,C h i n a;T h eF i f t hS c h o o l o fC l i n i c a lM e d i c i n e,A n h u iM e d i c a lU n i v e r s i t y,H e f e i ,C h i n a;I n t e r v e n t i o n a lD i a g n o s t i ca n dT h e r a p e u t i cC e n t e r,Z h o n g n a nH o s p i t a l o f W u h a nU n i v e r s i t y,W u h a n ,C h i n a)A b s t r a c tO b j e c t i v e T oc o m p a r a t i v e l yo b s e r v e t h e e f f e c t o f c o n v e n t i o n a lTA C E(c T A C E)a n dd r u g e l u t i n gb e a d sT A C E(D E B TA C E)f o rt r e a t i n gC h i n e s el i v e rc a n c e r(C N L C)s t a g e ba n d ah e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m a(HC C),a n dt oe x p l o r e t h e i m p a c t f a c t o r so fp r o g n o s i s M e t h o d s N i n e t y o n eHC Cp a t i e n t sw i t hC N L C bo raw e r er e t r o s p e c t i v e l ya n a l y z e d,a m o n gt h e m u n d e r w e n tc TA C E(c T A C Eg r o u p)a n d u n d e r w e n tD E B TA C E(D E B T A C Eg r o u p)T h ei n c i d e n c eo fa d v e r s er e a c t i o n sa sw e l la ss h o r t t e r m e f f i c a c y(o b j e c t i v er e s p o n s er a t eO R Ra n dd i s e a s ec o n t r o lr a t eD C R)a f t e r t r e a t m e n tw e r ec o m p a r e db e t w e e ng r o u p s T h eo v e r a l l s u r v i v a l(O S)a n dp a t i e n t sp r o g r e s s i o n f r e es u r v i v a l(P F S)w e r er e c o r d e d,a n dt h ei m p a c tf a c t o r so fO Sa f t e rT A C E w e r ea n a l y z e d R e s u l t sN os i g n i f i c a n td i f f e r e n c eo fi n c i d e n c eo f a d v e r s er e a c t i o n sw a s f o u n db e t w e e ng r o u p sa f t e rt r e a t m e n t(P )O R Ra n dD C Ra f t e rt h ef i r s tt i m e(/v s /,/v s /,P ,)a n dt h e n d(/v s /,/v s /,P ,)t i m eD E B T A C Ew e r eh i g h e r t h a nt h o s ea f t e rc T A C E F o rp a t i e n t sw i t hC N L C aHC C,O R Ra n dD C Ra f t e rt h ef i r s t t i m eD E B T A C Ew e r eb o t hh i g h e r t h a nt h o s ea f t e rt h ef i r s t t i m ec TA C E(P ,)F o rp a t i e n t sw i t hm o d e r a t et u m o rb u r d e n,O R Ra f t e r t h e f i r s t t i m eD E B TA C Ew a sh i g h e rt h a nt h a ta f t e rt h ef i r s t t i m ec T A C E(P ),w h i l eD C R w a sn o ts i g n i f i c a n t l yd i f f e r e n t(P )D u r i n g f o l l o w u p(t h em e d i a n t i m ew a s m o n t h s),s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s o fO Sa n dP F Sw e r e f o u n db e t w e e ng r o u p s(,P ,)P o r t a lv e i nt u m o rt h r o m b u s,t h em a x i m u mt u m o rd i a m e t e rc ma n dn u m b e ro f t u m o r l e s i o n sw e r ea l l i n d e p e n d e n t i m p a c t f a c t o r s f o rO S i nHC Cp a t i e n t sa f t e rTA C E C o n c l u s i o n T h et h e r a p e u t i ce f f e c to fD E B T A C Ef o rC N L Cs t a g e ba n d a HC C w a sb e t t e rt h a nt h a to fc T A C E,e s p e c i a l l yt h es h o r t t e r me f f i c a c yi np a t i e n t sw i t hC N L C aa n d m o d e r a t et u m o rb u r d e n P o r t a lv e i nt u m o rt h r o m b u s,t u m o rs i z ea n dn u m b e ro fHC Cl e s i o n sw e r e i m p a c t f a c t o r so fp r o g n o s i s i nHC Cp a t i e n t sa f t e rT A C EK e y w o r d sc a r c i n o m a,h e p a t o c e l l u l a r;c h e m o e m b o l i z a t i o n,t h e r a p e u t i c;p r o g n o s i sD O I:/j i s s n 常规T A C E与药物洗脱微球T A C E治疗C N L C b和a期肝细胞癌效果及患者预后影响因素杨晓欣,卢伟,(安徽医科大学海军临床学院,北京 ;安徽医科大学第五临床医学院,安徽 合肥 ;武汉大学中南医院介入诊断治疗中心,湖北 武汉 )摘要目的对比观察常规T A C E(c T A C E)与药物洗脱微球T A C E(D E B T A C E)治疗中国肝癌分期(C N L C)b和中国介入影像与治疗学 年第 卷第 期C h i nJ I n t e r vI m a g i n gT h e r,V o l ,N o a期肝细胞癌(HC C)效果,分析预后影响因素.方法回顾性分析 例C N L C b或a期HC C患者,其中 例接受c T A C E(c T A C E组)、例接受D E B T A C E(D E B T A C E组);比较治疗后组间不良反应发生率及短期疗效 肿瘤客观缓解率(O R R)及疾病控制率(D C R),统计患者总生存期(O S)及无进展生存期(P F S),观察T A C E治疗HC C后患者O S的影响因素.结果治疗后组间不良反应发生率差异无统计学意义(P ).D E B T A C E组首次 (/)v s (/),(/)v s (/),P 、及再次 (/)v s (/),(/)v s (/),P 、T A C E后O R R和D C R均高于c T A C E组.a期H C C患者首次D E B T A C E后O R R和D C R高于首次c T A C E后(P 、);中等肿瘤负荷患者首次D E B T A C E后O R R高于首次c T A C E后(P ),但D C R差异无统计学意义(P ).随访期间(中位随访时间 个月)组间O S和P F S差异均有统计学意义(、,P 、).门静脉癌栓、肿瘤最大径c m及肿瘤数目个均为T A C E治疗H C C后患者O S的独立影响因素.结论D E B T A C E用于治疗C N L C b和 a期H C C效果优于c T A C E,治疗C N L C a期和中等肿瘤负荷患者短期效果更佳;门静脉癌栓、肿瘤大小及数目为T A C E治疗H C C后患者预后的影响因素.关键词癌,肝细胞;化学栓塞,治疗性;预后 中图分类号R ;R 文献标识码A 文章编号 ()手 术 切 除 肝 细 胞 癌(h e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m a,HC C)可有效延长患者生存期,但仅 HC C患者有机会由此获益 .T A C E是治疗无法手术切除HC C的常用方法.根据巴塞罗那肝癌(B a r c e l o n ac l i n i c l i v e rc a n c e r,B C L C)分期系统,T A C E是治疗B C L CB期HC C的一线手段,且对中、晚期HC C有效 .中 国 肝 癌 分 期(C h i n al i v e rc a n c e rs t a g i n g,C N L C)系统推荐以T A C E为治疗C N L Cb期(相当于B C L CB期)和a期(相当于B C L CC期)HC C的 一 线 方 法.本 研 究 对 比 观 察 常 规T A C E(c o n v e n t i o n a l T A C E,c T A C E)与 药 物 洗 脱 微 球T A C E(d r u g e l u t i n gb e a d sT A C E,D E B T A C E)治疗C N L C b及a期HC C效 果,分 析T A C E治 疗HC C后患者预后的影响因素.资料与方法 一般资料回顾性分析 年月 年月安徽医科大学海军临床学院 例HC C患者,男 例、女 例,年龄 岁、平均()岁,例为单发病灶、例为多发病灶(病灶数个);其中 例接受c T A C E(c T A C E组)、例接受D E B T A C E(D E B T A C E组).纳入标准:经穿刺病理及影像学等诊断HC C;预计存活时间个月;C N L C分期b或a期;肝功能C h i l d P u g hA或B级;美国东部肿瘤协作组体能评分(E a s t e r nc a n c e rc o l l a b o r a t i o n g r o u p p h y s i c a ls t a t u s,E C O G P S)为;门静脉属支癌栓,但门静脉主干未受累.排除标准:无法耐受T A C E;曾接受手术切除HC C、肝移植或消融等治疗;门静脉主干癌栓;合并严重心脑肺等疾病或其他恶性肿瘤;接受放射、靶向等全身治疗.治疗前患者均签署知情同意书.T A C E采用P h i l i p sA l l u r aX p e rF D 数字减影血管造影(d i g i t a l s u b t r a c t a n g i o g r a p h y,D S A)机为引导设 备.以S e l d i n g e r技 术 穿 刺 右 侧 股 动 脉,FC o b r a或R o b e r t导管造影明确肿瘤供血动脉并灌注 m g奥 沙 利 铂 m g氟 尿 嘧 啶 后,采 用R A P I D THRU微导管(恒瑞)对c T A C E组行常规超选择栓塞;对D E B T A C E组以载 m g表柔比星的C a l i s p h e r e s载药微球(m,恒瑞)行超选择栓塞.复查造影,以靶病灶供血动脉血流停滞、肿瘤染色基本消失为栓塞终点.治疗后给予镇痛、护肝等处理.之后可根据病情间隔约个月予以再次T A C E.观察指标记录治疗后不良反应发生率,包括栓塞综合征(腹痛、发热、恶心呕吐)和严重不良事件(肝癌破裂出血、消化道出血、肝功能不全、骨髓抑制及胆汁瘤形成等).于治疗后个月左右复查腹部增强C T/MR I.根据改良实体瘤疗效评价标准(m o d i f i e dr e s p o n s e e v a l u a t i o n c r i t e r i a i n s o l i d t u m o r s,mR E C I S T)观察首次及二次治疗后肿瘤反应(对于存在多发病灶者选择最大病灶进行分析),以评估短期疗效:完全缓解(c o m p l e t er e a c t i o n,C R),靶病灶动脉期无强化;部分缓解(p a r t i a l r e a c t i o n,P R),靶病灶最大径 较 治 疗 前 缩 小 ;疾 病 进 展(d i s e a s ep r o g r e s s i o n,P D),靶 病 灶 最 大 径 较 治 疗 前 增 加,或出现新病灶;疾病稳定(s t a b l ed i s e a s e,S D),靶病灶缩小不及P R、增大未达P D.计算客观缓解率(o b j e c t i v e r e s p o n s e r a t e,O R R)及 疾 病 控 制 率(d i s e a s ec o n t r o l r a t e,D C R):O R R(C RP R)/总例数 ,D C R(C RP RS D)/总例数 .于首次T A C E后开始随访至 年月 日,统计患者总生存期(o v e r a l l s u r v i v a l,O S)及无进展生存期(p r o g r e s s f r e es u r v i v a l,P F S).统 计 学 方 法采 用S P S S 及G r a p h P a dP r i s m统计分析软件.以xs表示符合正态分布的计量资料,行t检验.以检验或F i s h e r精确概率中国介入影像与治疗学 年第 卷第 期C h i nJ I n t e r vI m a g i n gT h e r,V o l ,N o 法比较计数资料.以“六和十二”预后模型将肿瘤负荷分为组:(T sT n)为低肿瘤负荷、(T sT n)为中等肿瘤负荷、(T s T n)为高肿瘤负荷,其中T s为肿瘤最大径,T n为肿瘤数量.基于HC C分期及肿瘤负荷对首次T A C E治疗后O R R、D C R进行亚组分析.绘制K a p l a n M e i e r生存曲线,采用l o g r a n k法比较O S及P F S的差异.将T A C E次数、性 别、年 龄、甲 胎 蛋 白(a l p h af e t a lp r o t e i n,A F P)水平、E C O G P S评分、有无腹腔积液、有无肝硬化、肿瘤负荷等纳入单因素分析及多因素C o x回归分析,观察T A C E后患者O S的影响因素.P 为差异有统计学意义.结果 一般资料组间患者一般资料差异均无统计学意义(P均 ,表).不良反应组间不良反应发生率差异均无统计学意义(P均 ,表);未见HC C破裂出血及消化道出血.短期疗效对c T A C E组实施()次T A C E,对D E B T A C E组 完 成()次T A C E.首次D E B T A C E后O R R和D C R均高于首次c T A C E后(P 、);二次D E B T A C E后O R R和D C R亦 高 于 二 次c T A C E后(P 、).见图及表.首次治疗后,C N L C b期(、,P 、)、低肿瘤负荷(P 、)、高肿瘤负荷(P 、)患者O R R和D C R差异均无统计学意义.C N L Ca期患者首次D E B T A C E后O R R和D C R均 高 于 首 次c T A C E(v s ,v s ;、,P 、).中等肿瘤负荷患者经首次D E B T A C E后O R R高 于 首 次c T A C E后(v s ,P ),但二者D C R差异无统计学意义(P ).见图.表接受c T A C E及D E B T A C E治疗HC C患者一般资料组别年龄(岁)性别(例)男女C N L C分期(例)baC h i l d P u g h分级(例)ABE C O G P S(例)c T A C E组(n)D E B T A C E组(n)t/值 P值 表接受c T A C E与D E B T A C EHC C患者治疗后不良反应(例)组别栓塞综合征疼痛发热恶心呕吐严重不良事件胆汁瘤肝功能不全骨髓抑制c TA C E组(n)(/)(/)(/)(/)(/)(/)D E B T A C E组(n)(/)(/)(/)(/)(/)(/)值 P值 注:*:采用F i s h e r精确概率法图D E B T A C E组患者,男,岁,肝右叶HC C,C N L C a期A肝动脉造影图示肝右叶局部血管分支增多、紊乱,肿瘤染色明显;B首次D E B T A C E后复查造影显示肿瘤染色消失;C 个月后腹部MRT W I示肝右叶病灶最长径较前缩小,肿瘤内部坏死,P R中国介入影像与治疗学 年第 卷第 期C h i nJ I n t e r vI m a g i n gT h e r,V o l ,N o 图c T A C E及D E B T A C E治疗HC C反应的亚组分析A肿瘤分期;B肿瘤负荷图c T A C E组与D E B TA C E组HC C患者K a p l a n M e i e r生存曲线A O S;B P F S表 c T A C E及D E B T A C E治疗HC C疗效组别C R(例)P R(例)S D(例)P D(例)O R R(例)D C R(例)首次T A C Ec T A C E组(n)(/)(/)D E B T A C E组(n)(/)(/)值 P值 二次T A C Ec T A C E组(n)(/)(/)D E B T A C E组(n)(/)(/)值 P值 表单因素和多因素C o x分析显示HC C患者经T A C E治疗后O S影响因素变量单因素分析值P值多因素C o x分析HR(C I)P值治疗次数 性别(男/女,例)年龄(岁)A F P(/n g/m l)(,)E C O GP S(/)(,)腹腔积液(无/有)(,)肝硬化(无/有)(,)动静脉瘘(无/有)门静脉癌栓(无/有)(,)C h i l d P u g h分级(A/B)病灶最大径(c m/c m)(,)瘤灶数目(个/个)(,)生存分析中位随 访 时 间 个 月.D E B T A C E组中位O S为 个月,中位P F S为 个 月;c T A C E组中位O S为 个月,中位P F S为 个月;组 间O S(,P )和P F S(,P )差异均有统计学意义.见图.预后影响因素门 静 脉 癌 栓(HR ,P )、病灶 最 大 径 c m(HR ,P )、瘤 灶 数 目个(HR ,P )均为HC C患者T A C E后O S的独立影响因素.见表.讨论多数HC C患者初诊时已达中晚期,错失手 术 机 会,需 要 接 受T A C E治疗.c T A C E后碘化油沉积随时间延长而减少,增加HC C复 发 风 险.D E B T A C E所 用 载 药微球能靶向运输、持续释放化疗药物,在肿瘤局部维持较高的血药浓度,且微球粒径小、弹性良好和适形能力强,可实现永久栓塞、更远端栓塞,释放药物更持久、使肿瘤坏死更彻底.B Z E I Z I等发 现接HC C患 者 接 受D E B T A C E治 疗 后中国介入影像与治疗学 年第 卷第 期C h i nJ I n t e r vI m a g i n gT h e r,V o l ,N o O R R和D C R均高于c T A C E后,全身毒副作用较少,且肿瘤反应更持久.本研究采用D E B T A C E或c T A C E治疗 例C N L C b及a期HC C,组间治疗后不良反应发生率差异无统计学意义,治疗后D E B T A C E组短期O R R和D C R高于c T A C E组;进一步分析显示,C N L C a期及中等肿瘤负荷患者经首次D B E T A C E后O R R均高于首次c T A C E,且O S和P F S更长,提示D E B T A C E治疗C N L C a期、中等肿瘤 负 荷HC C效 果 更 佳.HC C合 并 门 静 脉 癌 栓(C N L C a期)时,c T A C E中,碘化油可进入邻近肝实质而无法聚集于癌栓;而D E B T A C E所用载药微球可进入细小肿瘤血管并停留较长时间,甚至渗透至肿瘤远端血管,更能诱发癌栓坏死 而使肿瘤缩小或门静脉再通,对于C N L Ca期HC C更有效.针对高肿瘤负荷患者,仅凭单次治疗难以获得最佳肿瘤反应,需实施次或更多次T A C E;而对于低肿瘤负荷患者,首次c T A C E及D E B T A C E疗效相当.肿瘤 分化程度、肿瘤数目 与 中 晚 期HC C患 者T A C E后肿瘤复发相关.本研究结果显示,门静脉癌栓、肿瘤大小和瘤灶数目均为T A C E治疗HC C后患者O S的独立影响因素.HC C门静脉癌栓与肿瘤低分化、高A F P等相关,其血供来自肝动脉,栓塞肝动脉能阻断肿瘤血供使肿瘤缺血坏死而改善预后.综上,D E B T A C E对于C N L Cb和a期HC C的疗效优于c T A C E,尤其对C N L C a期和中等肿瘤负荷患者短期疗效更具优势;门静脉癌栓、肿瘤大小和肿瘤数目是T A C E后HC C患者预后的重要影响因素.但本研究为回顾性观察,样本量较小、随访时间较短,有待进一步完善.参考文献 MA C HA I R A SN T S I L I M I G RA SDI P AWL I KT M敭 S t a t e o f t h e a r ts u r g e r yf o rh e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m a J 敭L a n g e n b e c k sA r c hS u r g 敭 ANWANWAND S I N GHSK S I N GHS e ta l 敭 C h a l l e n g e s i nl i v e rc a n c e ra n d p o s s i b l et r e a t m e n ta p p r o a c h e s J 敭B i o c h i mB i o p h y sA c t aR e vC a n c e r 敭 WE IW X YANGZS L ULH e t a l 敭 L o n g t e r ms u r v i v a l a f t e rp a r t i a l h e p a t e c t o m y f o r s u b s t a g ep a t i e n t sw i t h i n t e r m e d i a t e s t a g eh e p a t o c e l l u l a r c a r c i n o m a J 敭 I n t JS u r g 敭 J US W A N G W C H E NP e ta l 敭D r u g e l u t i n gb e a dt r a n s a r t e r i a lc h e m o e m b o l i z a t i o n f o l l o w e db y a p a t i n i b i s e f f e c t i v e a n d s a f e i n t r e a t i n gh e p a t o c e l l u l a r c a r c i n o m ap a t i e n t sw i t hB C L Cs t a g eC J 敭C l i nR e sH e p a t o lG a s t r o e n t e r o l 敭 中国抗癌协会肝癌专业委员会敭中国肝癌多学科综合治疗专家共识 J C D 敭肿瘤综合治疗电子杂志 敭 朱广志 严律南 彭涛敭中国 原发性肝癌诊疗指南(年版)与B C L C预后预测和治疗推荐策略(年版)的解读 J 敭中国普外基础与临床杂志 敭 CHAN G Y J E ON G S W Y OUN G J AN G J e ta l 敭R e c e n tu p d a t e s o f t r a n s a r t e r i a l c h e m o e m b o l i l z a t i o n i n h e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m a J 敭 I n t JM o lS c i 敭 B Z E I Z IKI A R A B I M J AM S H I D I N e ta l 敭C o n v e n t i o n a lt r a n s a r t e r i a l c h e m o e m b o l i z a t i o n v e r s u s d r u g e l u t i n g b e a d s i np a t i e n t sw i t hh e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m a As y s t e m a t i cr e v i e wa n dm e t a a n a l y s i s J 敭 C a n c e r s B a s e l 敭 B A R G E L L I N II L O R E N Z ON I V L O R E N Z ON I G e ta l 敭D u r a t i o no fr e s p o n s ea f t e r D E B T A C E c o m p a r e dt ol i p i o d o l T A C Ei n HC C n a v e p a t i e n t s A p r o p e n s i t y s c o r e m a t c h i n ga n a l y s i s J 敭 E u rR a d i o l 敭 WH O L E Y M P A L A C I O S R WHO L E YD e ta l 敭 S a f e t ya n dl o n g t e r ms u r v i v a lo u t c o m ei np a t i e n t sw i t hu n r e s e c t a b l eB a r c e l o n aC l i n i cL i v e rC a n c e r B C L C s t a g e sCa n dDa d v a n c e dh e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m a t r e a t e dw i t h md r u g e l u t i n gb e a d t r a n s c a t h e t e r a r t e r i a lc h e m o e m b o l i z a t i o n J 敭 C u r e u s e 敭 C HE NJ L A IL L UOJ e ta l 敭D EM T A C Ea st h ei n i t i a lt r e a t m e n tc o u l d i m p r o v e t h e c l i n i c a l e f f i c a c yo f t h eh e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m aw i t hp o r t a lv e i nt u m o rt h r o m b u s A r e t r o s p e c t i v ec o n t r o l l e ds t u d y J 敭 BMCC a n c e r 敭 X I AD W A N G Q B A IW e ta l 敭O p t i m a l t i m ep o i n to f r e s p o n s ea s s e s s m e n t f o rp r e d i c t i n gs u r v i v a l i s a s s o c i a t e dw i t h t u m o rb u r d e n i nh e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m ar e c e i v i n gr e p e a t e dt r a n s a r t e r i a lc h e m o e m b o l i z a t i o n J 敭 E u rR a d i o l 敭 邓林 孙文杰 高知玲 等敭中晚期原发性肝癌患者T A C E术后早期复发危险因素 J 敭中国介入影像与治疗学 敭 KHANAR WE IX XUX敭 P o r t a l v e i nt u m o r t h r o m b o s i sa n dh e p a t o c e l l u l a r c a r c i n o m a T h ec h a n g i n gt i d e s J 敭 JH e p a t o c e l lC a r c i n o m a 敭中国介入影像与治疗学 年第 卷第 期C h i nJ I n t e r vI m a g i n gT h e r,V o l ,N o