不典型疥疮的皮肤镜、皮肤反射式共聚焦显微镜及组织病理学特征分析：附60例报告.pdf

：通信作者：康晓静，主任医师，：基金项目：新疆维吾尔自治区自然科学基金（）；新疆维吾尔自治区人民医院院内项目（）论著不典型疥疮的皮肤镜、皮肤反射式共聚焦显微镜及组织病理学特征分析：附 例报告王朋，刘建勇，刘新梅，于世荣，张德志，康晓静新疆维吾尔自治区人民医院 新疆皮肤性病临床医学研究中心 新疆皮肤病研究重点实验室，新疆乌鲁木齐 摘要 目的总结分析不典型疥疮的皮肤镜、皮肤反射式共聚焦显微镜（）及组织病理学的特征。方法对 例不典型疥疮患者的一般资料、病程、临床特点等进行分析，对皮疹进行皮肤镜、观察，对其中 例行组织病理学检查。结果 例不典型疥疮患者年龄以 岁为主（例，）。职业主要为退休人员（例，）、学生（例，）及务工人员（例，）。平均病程为（）。例（）患者有明确疥疮接触史。皮疹主要分布在手掌（例，）、腹部（例，）、腕部（例，）及外阴（例，）。原发性皮疹类型以丘疹（例，）为主。大部分患者（例，）都误诊 次以上。误诊类型以瘙痒症（例，）、特应性皮炎（例，）及湿疹（例，）为主。误诊后使用药物种类以糖皮质激素类为主（例，）。皮肤镜检查示，例表现为白色隧道及其末端棕色或深褐色小三角形结构。例可观察到灰界线。检查示，例可看出较为典型的虫体、隧道结构及粪便结构。例行组织病理检查显示，例角质层中可见虫体或虫卵，例表皮可呈急性或亚急性海绵水肿性皮炎，例真皮中主要以嗜酸性粒细胞为主，例真皮中以淋巴细胞浸润为主。结论不典型疥疮临床特征具有异质性，皮肤镜、及组织病理学检查对不典型疥疮具有一定的诊断价值。关键词 疥疮；皮肤镜；皮肤反射式共聚焦显微镜 ，：，：，：，（），（），（）（），（）（，），（，），（，）（，）（，）（，），（，）（，）（，）（）（），；疥疮（）是一种由人型疥螨引起的瘙痒性传染性皮肤病，常以夜间瘙痒为主要临床表现，具有传染性，且瘙痒剧烈，严重影响患者生活质量。据统计，在全球范围内每年有超过 亿例疥疮 。近年来，疥疮发生率呈上升趋势。由于部分医生认识不足以及糖皮质激素类外用药物的广泛应用，部分患者的临床表现不典型，给临床诊断造成一定的干扰 。年全球疾病负担研究的横断面分析发现，中国是全球第二大疥疮高发国家，其余依次为印度尼西亚、东帝汶、瓦努阿图和斐济 。疥疮的诊断主要依赖临床，但目前受就诊多样性、治疗不规范、卫生条件改善等多方面因素影响下，不典型疥疮逐渐增多，误诊率逐渐增高 。疥疮漏诊可能导致疫情暴发，发病率增加，进而经济负担加重，因此，早期诊断和及时治疗至关重要。疥疮的诊断主要依据详尽的病史和辅助检查，疥虫镜检、皮肤镜检查、皮肤反射式共聚焦显微镜检查（，）成为疥疮诊断的辅助手段 。疥虫或虫卵的镜检是疥疮诊断的重要检测手段，但需要多点、多次取材，耗时且较为依赖检查者的诊断水平，可能会影响疥疮诊断的效率。近年来，皮肤镜及 等无创检测手段可提高疥疮的诊疗效率，而且可作为疥疮治疗后效果评判的重要依据 。皮肤镜及 检查具有无创、实时、多位点、敏感度及特异性高等特点，目前广泛应用于临床诊断及治疗后随访 ，但在疥疮中的诊断价值尚未完全明了。因此，本研究对不典型疥疮的临床特点、皮肤镜、及组织病理特点进行分析，为不典型疥疮的临床诊断提供线索。资料与方法 临床资料收集 年 月至 年 月期间本院诊断明确的不典型疥疮 例。收集患者年龄、性别、职业、文化程度、病程、有无明确接触史、发病部位、原发性皮疹类型、误诊次数、误诊疾病类型、误诊后药物使用种类等资料。患者均签署知情同意书。本研究获新疆维吾尔自治区人民医院伦理委员会的批准。方法 皮肤镜检测采用南京倍宁皮肤镜 倍偏振光模式下观察患者原发性皮疹，观察重点主要针对疥疮的好发部位，如手缝、手掌、腕屈侧、臀部、阴囊（男性）、脐周、股内侧、腋窝等。操作方法：检查者戴好一次性薄膜手套防止交叉感染，皮肤镜接触板与皮损表皮垂直，调整皮肤镜角度及图像清晰程度后采集图像。患者安静状态下取合适体位，充分暴露检查部位，检查部位与组织环之间以蒸馏水皮肤性病诊疗学杂志 年 月第 卷第 期为介质，超声耦合剂为介质加入至组织环与扫描头之间，调整纵轴值 ，功率 ，扫描区域为 ，范围为 （水平方向），水平移动 ，获得最佳图像后保存。组织病理学检查皮肤活检术采用钻孔法或切除法，组织切片采用常规的 染色。结果 一般资料及临床特点 例不典型疥疮患者中 岁 例，占 。男 例（），女 例（）。文化程度为中专者比例最高（例，）。职业以退休人员 例（）、学生 例（）及务工人员 例（）为主。病程 个月，平均病程为（）。例（）患者有明确疥疮接触史。皮疹主要分布在手掌（例）、腹部（例）、腕部（例）及外阴（例）。原发性皮疹类型以丘疹（例）为主（图 、），部分患者可有结节（例）及斑片（例）。大部分患者误诊 次以上，误诊次（例）及 次（例）患者较为多见。误诊类型以瘙痒症 例（）、特应性皮炎 例（）及湿疹 例（）为主。使用误诊后药物种类以糖皮质激素类 例（）及抗组胺类 例（）为主（表 ）。表 例不典型疥疮一般资料及临床特点分析 项目例（）项目例（）年龄（岁）（）（）（）岁及以上 （）性别男 （）女 （）文化程度学龄期儿童（）小学（）初中 （）中专 （）大专及以上（）职业学龄期（）学生 （）务工人员 （）退休人员 （）护理人员（）其他（）病程（，）有明确接触史 （）发病部位头部（）腋下 （）手掌 （）足部（）腕部 （）腹部 （）外阴 （）下肢 （）上肢 （）原发性皮疹类型丘疹 （）结节 （）斑片（）水疱（）误诊次数（次）（）（）（）（）（）误诊疾病类型湿疹 （）特应性皮炎 （）结节性痒疹 （）瘙痒症 （）其他（）误诊后药物使用种类糖皮质激素类 （）抗组胺类 （）免疫抑制剂 （）其他 （）皮肤镜特点 例患者中，例可见白色隧道及其末端棕色或深褐色小三角形结构（图 ），在丘疹、水疱、结节及隧道处出现频率较高；例观察到灰界线，表现为隧道两边的褐色弯曲线状影（图 ），在躯干、外阴等处出现频率较高。，图 不典型疥疮患者临床表现 ：腹部散在红色丘疹；：双足散在丘疹、水疱、脓疱及结节图 不典型疥疮患者皮肤镜表现 ：白色隧道（白色箭头）及褐色三角（黑色箭头）（非浸润模式，偏振光，）；：白色隧道（白色箭头）、褐色三角（黑色箭头）及灰界线（红色箭头）（偏振光，）：；：，：（）（）（，）；：（），（），（）（，）特点 例患者行 检测显示，例表皮内见炎细胞聚集，例角质层或颗粒层见隧道形成结构（图 ），例隧道末端见虫体（图 ），例见椭圆形虫卵结构，大小约 ，例见高折光圆形或椭圆形粪便，大小约 。图 不典型疥疮患者 表现 ：隧道样结构；：虫体 ：；：组织病理学特点 例患者同意行组织病理学检查，其中 例角质层中可见虫体或虫卵（图 ），例表皮可呈急性或亚急性海绵水肿性皮炎，例部分可呈现表皮下水疱改变，例真皮中以嗜酸性粒细胞为主，例真皮中以淋巴细胞浸润为主。预后患者确诊后均予 硫乳膏外用，次 ，共用 后洗澡、更换衣物，随访 周后 例未见新发皮疹，瘙痒较前明显缓解，例复治 个疗程后达临床治愈。讨论疥疮是一种疥螨导致的皮肤传染性疾病，可通过人与人之间的直接接触传播，也可通过床单、衣服或其他织物材料等间接接触传播。据估计，全世界有 亿人一生中至少感染过一次疥疮，疥疮的患病率在 之间 。流行病学调查提示疥疮好发人群多生活在过度拥挤或卫生条件欠佳的环境，以经常旅行的人、难民、寻求庇护皮肤性病诊疗学杂志 年 月第 卷第 期图 不典型疥疮患者组织病理学检查角质层下见疥疮虫体，棘层海绵水肿，真皮浅层血管周围淋巴细胞及嗜酸性粒细胞浸（，）：，（，）者、儿童、老年人为主 。本研究中 岁患者占多数（），多为务工人员及学生，与国内外相关研究结果类似，提示加强对疥疮易患人群的重点监测较为重要。岁以上患者占比较多，考虑与老年患者皮肤屏障功能减低、感觉减退、治疗不规范及护理人员认识不足相关。年一项对护理专业学生的疥疮认知流调结果提示，的学生对疥疮感染的知识水平不足，因此，加强护理人员的有关疥疮知识的培训可减少疥疮的发病率及传染率 。疥疮的好发部位主要为角质层薄嫩及少毛囊区域，本组患者发病部位以手掌、腹部、腕部及外阴为主，与相关研究结果一致。疥疮常见的皮疹形态为丘疹、结节、水疱，甚至为特定部位的荨麻疹 ，。本研究中疥疮形态以丘疹为主，部分患者可有结节及斑片。由于临床症状表现不典型，多数误诊 次以上，误诊疾病以瘙痒症、特应性皮炎及湿疹为主。误诊后使用药物以糖皮质激素类为主，而疥疮患者使用糖皮质激素药物后又会加重皮疹，使皮疹愈发不典型，给诊断造成一定的困难。不典型疥疮误诊原因有以下几个方面：临床基础医师或全科医师对疥疮临床特点认识不足。由于人体对疥疮致敏常需 周，老年患者皮脂腺功能减退，皮肤感觉功能减退，部分患者前期可能表现为瘙痒，瘙痒症在误诊疾病中比例较高 。激素制剂不规范使用导致疥疮的误诊误治增高，使得疥疮临床表现具有一定的模拟性 。本研究中患者病程最短为，最长为 个月，近一半患者有明确疥疮接触史，提示不典型疥疮的诊断需要仔细询问病史。疥疮国际控制疥疮联盟诊断共识标准包括 个诊断级别确定性：确诊疥疮、临床疥疮和疑似疥疮 ，对疑似疥疮的患者即使没有明确的实验室疥疮证据，但有明确的疥疮接触史，同样可以进行疥疮的规范化治疗。不典型疥疮皮疹的临床表现给临床医生带来一定的困难。世界卫生组织指出疥疮是最容易被误诊的疾病之一 。疥虫、卵或粪便镜检是诊断疥疮的重要手段，但有些患者可能出现假阴性，且疥虫、卵或粪便镜检可能会发生皮肤破损影响治疗效果 。年控制疥疮国际联盟疥疮诊断的共识标准中，将皮肤镜检查作为确诊疥疮的一项重要手段，在不典型疥疮的诊断中具有重要意义，即皮肤镜观察到隧道结构及其末端棕色或深褐色小三角形结构可确诊 。此外，部分疥疮隧道内出现灰界线也可作为疥疮诊断的重要证据 。研究表明，皮肤镜检查有助于诊断疥疮，具有高灵敏度（）和特异性（），与直接镜检相结合可明显提高疥虫和（或）虫卵的检出率，减少疥疮的误诊率。皮肤镜下疥疮经典皮肤镜特点为弯曲隧道样白色线末端可见三角结构 ，经典结构观察多发生在手掌、腕部、手掌侧缘、腹部、臀部、外阴等处。由于搔抓、清洗过度或治疗不当，经典隧道样结构及三角形结构可发生变异，或只表现为隧道样结构不伴有三角形结构。本研究中 例患者可见经典的疥疮皮肤镜表现，隧道征较难在肉眼上观察到，尤其是在棕色皮肤和银屑病患者身上。例患者中可观察到灰界线，灰界线为隧道两边的褐色弯曲线状影，主要集中在躯干、外阴等处可见，在手掌、足部未发现。组织病理学中提示疥虫的粪便、隧道边缘角质形成细胞与疥虫的口器及腿均有黑色素存在。灰界线的发生考虑是因为疥虫粪便在隧道两侧与表皮较近，在皮肤镜中黑色素更易捕获，而位于隧道中央的色素距离表皮远，混合有不含色素的物质，反射光吸收一部分后，皮肤镜下为模糊的灰白色，而手足部可能由于角质层较厚，色素反射的光无法透过，导致手足部疥疮隧道边缘在皮肤镜中不易 ，观察到灰界线 。可作为疥疮的诊断工具 ，其主要的影像学表现为角质层内见炎细胞聚集，颗粒层棘层见隧道样结构，隧道尾端可见虫体，卵及均匀高折光圆形或椭圆形粪便，真皮浅层血管扩张充血，血管周围炎细胞浸润。本研究中，例 可见粪便，例表皮内见炎细胞聚集，此特点不具有特异性，而镜下所见隧道样结构、虫体、卵或粪便具有一定的特异性。阴囊、包皮较易发现隧道、虫体和虫卵结构，手指、指缝、臀部和腹股沟处皮损较容易看到隧道结构。的检查更贴近组织病理学检查，能够无创、实时、多处进行检查，可作为疥疮诊断及鉴别诊断的辅助检查手段。皮肤镜与 在诊断疥疮方面均有较高的特异性及敏感性，比皮肤镜检查在治疗随访中更具有优势，可以明确区分活寄生虫和死寄生虫，但 更加耗时，一个部位检查的时间为 ，需要患者的配合度较高，检查期间不能随意移动，且该检查较为依赖检查医生的水平。放大 倍时可以识别疥虫在皮肤中的运动。不典型疥疮的组织病理学检查在诊断及鉴别诊断中起到重要的作用。疥疮组织病理学中较为典型的表现为角质层中可见虫体或虫卵，表皮可呈急性或亚急性海绵水肿性皮炎，部分可呈现表皮下水疱改变，真皮中多见以嗜酸性粒细胞、淋巴细胞为主的浸润。本研究中 例患者同意行组织病理学检查，结果显示 例特异性病理改变，例为非特异性改变。有研究对 例大疱性疥疮行组织病理学检查和直接免疫荧光（）检查表皮下水疱中的炎症细胞，包括中性粒细胞和嗜酸性粒细胞，结果在 例患者（）中观察到带嗜酸性粒细胞和中性粒细胞浸润的表皮下大疱，例患者中观察出表皮内大疱，例患者 检查呈阳性，显示 在基底膜区线性沉积 。疥疮患者大疱形成的病理生理机制尚不清楚，部分学者认为疥螨可能通过排泄的水解酶或通过粪便和唾液中的分泌物直接导致基底膜中抗原的暴露和或改变，然后诱导自身抗体的产生，这些自身抗体沉积在皮肤 表皮交界处导致大疱形成 。组织病理如取材不佳可能会影响其诊断，所以非典型疥疮的诊断需要严密结合病史和其他辅助检查如皮肤镜、及疥虫镜检等。综上所述，本研究提示不典型疥疮临床特征具有异质性，皮肤镜、及组织病理学检查对不典型疥疮具有一定的诊断价值。可疑疥疮患者需要结合多种检查方式，必要时可行多部位检查，提高疥疮诊断率，以期早期诊断、早期治疗。参考文献 ，（）：，？，（）：?，：，（）：，?，（）：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）：皮肤性病诊疗学杂志 年 月第 卷第 期 ，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，：？，（）：，：，（）：收稿日期 （编辑：黄瑛），