GNRI联合NLR对老年髋部骨折患者术后谵妄的预测价值.pdf

山东医药2023 年第 63 卷第 25 期GNRI联合NLR对老年髋部骨折患者术后谵妄的预测价值邹燕1，邓婷智1，徐瑜1，郑庆1，伍媛2，惠珊1，刘翠中2，危安31 湖南省人民医院（湖南师范大学附属第一医院）老年医学中心，长沙410002；2 湖南省人民医院（湖南师范大学附属第一医院）全科医学科；3 湖南省人民医院（湖南师范大学附属第一医院）超声医学科摘要：目的探讨老年营养风险指数（GNRI）联合中性粒细胞/淋巴细胞（NLR）对老年髋部骨折患者术后谵妄（POD）的预测价值。方法选择老年髋部骨折患者223例，均接受手术治疗，发生POD 51例（POD组）、未发生POD 172例（非POD组）。比较两组术前GNRI和NLR。收集老年髋部骨折患者术前基本资料、手术相关资料以及实验室检查资料，采用多因素Logistic回归模型分析老年髋部骨折患者发生POD的影响因素。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析GNRI、NLR对老年髋部骨折患者POD的预测效能。结果POD组GNRI低于非POD组，NLR高于非POD组（P均0.05）。多因素Logistic回归分析显示，年龄（OR=1.081，95%CI：1.0191.146）、脑卒中（OR=2.712，95%CI：1.0117.271）、NLR（OR=1.484，95%CI：1.0212.156）为老年髋部骨折患者发生 POD 的独立危险因素（P 均0.05），而 GNRI（OR=0.880，95%CI：0.8250.940）则为其独立保护因素（P0.05）。ROC 曲线分析显示，GNRI、NLR单独和联合预测老年髋部骨折患者POD的曲线下面积（AUC）分别为0.755、0.746、0.824，GNRI联合NLR预测老年髋部骨折患者POD的AUC高于二者单独（Z分别为2.676、2.607，P均0.01）。结论GNRI联合NLR对老年髋部骨折患者POD具有较高的预测价值，可作为老年髋部骨折患者POD的预测指标。关键词：术后谵妄；髋部骨折；老年营养风险指数；中性粒细胞/淋巴细胞；老年人doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2023.25.006 中图分类号：R619 文献标志码：A 文章编号：1002-266X（2023）25-0023-05Predictive value of GNRI combined with NLR in postoperative delirium in elderly patients with hip fractureZOU Yan1，DENG Tingzhi，XU Yu，ZHENG Qing，WU Yuan，HUI Shan，LIU Cuizhong，WEI An1 Department of Geriatrics，Hunan Peoples Hospital，Changsha 410002，ChinaAbstract：Objective To investigate the predictive value of geriatric nutritional risk index（GNRI）combined with neutrophil/lymphocyte（NLR）in postoperative delirium（POD）in elderly patients with hip fracture.Methods Totally 223 elderly patients with hip fracture were selected and all of them received surgical treatment，including 51 patients with POD（POD group）and 172 patients without POD（non-POD group）.Preoperative GNRI and NLR were compared between the two groups.The basic preoperative data，surgical data and laboratory examination data of elderly patients with hip fracture were collected，and the influencing factors of POD in elderly patients with hip fracture were analyzed by multivariate Logistic regression model.Receiver operating characteristic（ROC）curve was used to analyze the predictive efficacy of GNRI and NLR on POD in elderly patients with hip fracture.Results GNRI in the POD group was significantly lower than that in the non-POD group，and NLR was significantly higher than that in the non-POD group（both P0.05）.Multivariate Logistic regression analysis showed that age（OR=1.081，95%CI：1.019-1.146），stroke（OR=2.712，95%CI：1.011-7.271），and NLR（OR=1.484，95%CI：1.021-2.156）were independent risk factors for POD in elderly patients with hip fracture（all P0.05），while GNRI（OR=0.880，95%CI：0.825-0.940）was an independent protective factor（P0.05）.ROC curve analysis showed that the area under the curve（AUC）of GNRI and NLR alone and combined in predict基金项目：湖南省保健专项资金科研课题（B2020-04）。第一作者简介：邹燕（1976-），女，硕士研究生，副主任医师，主要研究方向为老年病的预防与治疗。E-mail：通信作者简介：邓婷智（1983-），女，博士研究生，副主任医师，主要研究方向为老年病的预防与治疗。E-mail：开放科学（资源服务）标识码（OSID）23山东医药2023 年第 63 卷第 25 期ing POD in elderly hip fracture patients were 0.755，0.746，and 0.824，respectively，and the AUC of GNRI combined with NLR in predicting POD in elderly hip fracture patients was significantly higher than that of GNRI or NLR alone（Z=2.676 and 2.607，respectively；all P0.01）.Conclusion GNRI combined with NLR has a high predictive value for POD in elderly patients with hip fracture，and can be used as a predictive index for POD in elderly patients with hip fracture.Key words：postoperative delirium；hip fracture in the elderly；elderly nutrition risk index；neutrophils/lymphocytes；the elderly髋部骨折是老年人常见的骨折类型。近年来，随着我国人口老龄化日益加剧，髋部骨折的发生率不断升高，髋部骨折已成为老年人残疾甚至死亡的重要原因1。外科手术是绝大多数老年髋部骨折患者首选的治疗方案，但术后谵妄（POD）是老年髋部骨折患者最常见的并发症，可严重影响患者术后功能恢复和生活质量2。因此，提前预测老年髋部骨折患者POD的发生风险，对改善患者术后生活质量至关重要。研究表明，营养不良和神经炎症反应能够促进 POD 的发生、发展3-4。老年营养风险指数（GNRI）是一种标准化的营养状况筛查工具，在临床上主要用于评估老年人的营养状态5。中性粒细胞/淋巴细胞（NLR）是一种新型的炎症标志物，与机体炎症反应密切相关6。但目前GNRI、NLR能否预测老年髋部骨折患者POD尚不清楚。鉴于此，本研究探讨了GNRI联合NLR对老年髋部骨折患者POD的预测价值。现报告如下。1 资料与方法 1.1临床资料选择2017年1月2022年6月湖南省人民医院（湖南师范大学附属第一医院）老年医学中心收治的老年髋部骨折患者 223 例。纳入标准：经X线或CT检查确诊为髋部骨折；年龄60岁；美国麻醉医师协会（ASA）分级级；在全身麻醉或腰硬联合麻醉下接受股骨头或全髋关节置换、髓外或髓内固定治疗。排除标准：既往有股骨或髋部手术史及外伤史者；合并骨关节炎、骨结核、骨坏死等其他骨病者；合并病理性骨折者；合并造血系统或免疫系统疾病者；合并心、肝、肾等重要脏器严重功能损害者；合并恶性肿瘤者；合并精神疾病或术前谵妄者；近3个月内有急慢性感染或使用免疫抑制剂、营养制剂治疗者；临床资料不完整者。其中，男70例、女153例，年龄6093（80.12 7.30）岁，BMI 17.2427.30（22.34 1.98）kg/m2；既往史：高血压86例、糖尿病43例、脑卒中27例、冠心病51例、骨质疏松症127例。本研究经湖南省人民医院（湖南师范大学附属第一医院）伦理委员会批准（批准文号：LL-20230207-99）。所有研究对象或其家属知情同意并签署书面知情同意书。1.2手术方式及POD诊断所有研究对象入院后尽快完善相关检查并接受手术治疗。其中，股骨颈骨折移位不明显者（Garden分型、型）接受空心钉固定、移位明显者（Garden分型、型）接受股骨头置换术或全髋关节置换术，股骨转子间骨折稳定型（AO分型 A1、A2.1型）接受髓外固定、不稳定型（AO/OTA分型A2.2、A2.3型）接受髓内固定。麻醉和手术均由同一团队完成。术后5 d内，参照美国精神病学会 精神疾病诊断与统计手册（第5版）诊断 POD：急性起病或精神状态波动性改变；注意力难以集中；思维混乱；意识状态改变。满足同时具备和/或即可诊断 POD。223例老年髋部骨折患者中，发生POD 51例（POD组）、未发生POD 172例（非POD组）。1.3GNRI、NLR计算采集所有研究对象术前外周静脉血3 mL，取部分外周静脉血，待血液自然凝固后，1 500 g离心10 min，留取上层血清，采用溴甲酚绿法检测血清白蛋白。剩余外周静脉血经枸橼酸钠抗凝后，采用全自动血细胞分析仪计数中性粒细胞（NEUT）和淋巴细胞（LY）。按公式计算GNRI和NLR。GNRI=1.489 血清白蛋白+41.7实际体质量/理想体质量，GNRI越低，营养不良越严重 7。NLR=NEUT/LY。1.4老年髋部骨折患者 POD 相关的资料收集分析收集老年髋部骨折患者术前基本资料 包括性别、年龄、BMI、骨折类型、既往史（高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、骨质疏松症）、手术相关资料 包括ASA分级、麻醉方式、手术方式（股骨头置换、全髋关节置换、髓外固定、髓内固定）、骨折至手术时间、手术时间、术中输血量和住院时间 以及实验室检查资料（包括 NEUT、LY、白蛋白及 GNRI、NLR）。比较POD组与非POD组上述临床资料，将有统计学差异的指标纳入多因素Logistic回归模型，分析老年髋部骨折患者发生POD的影响因素。1.5统计学方法采用SPSS26.0统计软件。正态分布的计量资料以-x s表示，结果比较采用t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，结果比较采用秩和检验。计数资料比较采用2检验。影响因素分析采用多因素Logistic回归模型。预测效能分析采用受试者工作特征（ROC）曲线，曲线下面积（AUC）比较采用DeLong检验。P0.05为差异有统24山东医药2023 年第 63 卷第 25 期计学意义。2 结果 2.1两组 GNRI、NLR 比较POD 组与非 POD 组GNRI 分别为 91.93（88.53，97.89）、99.59（94.49，105.63），NLR 分 别 为 7.29（5.79，9.19）、4.95（3.43，6.73）。POD组GNRI低于非POD组，NLR高于非POD组（t分别为5.526、5.338，P均0.01）。2.2老年髋部骨折患者发生POD的影响因素分析结果POD 组与非 POD 组临床资料比较见表 1。以老年髋部骨折患者是否发生POD（是=1，否=0）为因变量，以年龄、糖尿病（是=1，否=0）、脑卒中（是=1，否=0）、ASA 分级（、级=1，、级=0）、NEUT、LY、白蛋白、GNRI、NLR为自变量，纳入多因素Logistic回归模型。结果显示，年龄、脑卒中、NLR为老年髋部骨折患者发生POD的独立危险因素，而GNRI则为其独立保护因素（P均0.050.050.050.050.050.050.050.050.050.050.050.050.050.010.010.0125山东医药2023 年第 63 卷第 25 期联合预测老年髋部骨折患者POD的AUC大于二者单独（Z分别为2.676、2.607，P均0.01）。3 讨论 POD是老年髋部骨折患者外科手术后常见的中枢神经系统急性或亚急性综合征，以认知功能急性改变、意识水平变化和注意力不集中为主要临床特征。POD不仅严重影响患者认知功能，随着时间延长，还会引起脑功能的组织学改变，如脑白质破坏、脑容量下降，最终延长住院时间、延缓术后康复以及增加其他并发症的概率等一系列不良临床结局，甚至导致患者死亡8。本研究223例老年髋部骨折患者 POD 的发生率为 29.65%，与文献报道的 5%61%相符8，说明老年髋部骨折患者POD的发生率较高。因此，提前预测老年髋部骨折患者POD的发生风险，对改善患者术后生活质量至关重要。营养不良是由于摄入不足或利用障碍引起营养素或能量缺乏的状态。营养不良是导致不良临床结局的主要原因，也是临床常见的老年综合征，与老年人群多病共存、多药共用、吸收困难、慢性炎症、食欲下降、吞咽困难、丧偶、感官功能下降、社会支持不足等因素密切相关 9。营养不良不仅是日常生活能力依赖、衰弱、肌少症等老年综合征的危险因素，还与其临床结局密切相关 10。刘红芳等 11 研究报道，营养不良与老年髋部骨折患者术后衰弱有关。吴天旺等 12 研究报道，营养不良是导致老年髋部骨折患者术后1年内死亡的重要原因。有学者指出，术前营养不良的老年患者POD的发生率明显升高 13。但较多老年髋部骨折患者术前营养不良未被及时发现，导致POD的发生风险明显增加。GNRI 是 2005 年 BOUILLANNE等 7 制作的一种用于老年住院患者的营养风险筛查量表，该量表是在营养风险指数基础上发展而来的一种新型营养评估方法，能够准确评估老年人的营养风险。本研究结果显示，POD组GNRI显著低于非POD组；多因素Logistic回归分析发现，GNRI为老年髋部骨折患者发生POD的独立保护因素，随着GNRI升高，老年髋部骨折患者POD的发生风险降低。究其原因，大脑是机体能量代谢最活跃的器官，营养物质需求较大，若营养物质充足，则可满足大脑的能量代谢，从而维持大脑功能，降低POD的发生风险。此外，营养不良还可改变肠道菌群，诱发机体代谢改变和炎症应答，通过微生物-肠-脑轴引起POD发生14。因此，GNRI升高还可能通过调节微生物-肠-脑轴降低老年髋部骨折患者POD的发生风险。最近有证据表明，营养支持能够降低老年髋部骨折患者POD的发生风险15，进一步验证了上述结论。近年越来越多证据表明，炎症反应在POD的发生中至关重要。手术和麻醉均能刺激炎症细胞和炎症介质释放，通过内皮组织激活凝血系统，阻碍血液循环，从而损伤血脑屏障，引起并加重神经系统炎症反应，最终导致POD发生 3。NEUT是血液中白细胞的重要成分，被炎症反应激活后能够释放多种蛋白酶杀伤入侵微生物，但其过度释放会加重炎症反应，促进炎症进展；LY是构成免疫系统的主要细胞，在炎症过程中为对抗炎症反应而被持续消耗。NLR是NEUT与LY的比值，是一种新型的炎症标志物，能够反映机体免疫和炎症状态 7。有研究报道，NLR与卒中后认知功能障碍、老年患者术后认知功能障碍等神经炎症性疾病密切相关 16-17。本研究结果显示，POD组NLR显著高于非POD组；多因素Logistic回归分析发现，NLR为老年髋部骨折患者发生POD的独立危险因素，NLR升高则会增加老年髋部骨折患者POD的发生风险。究其原因，NLR升高，全身炎症反应加重，通过加重神经系统炎症反应而增加POD的发生风险。本研究结果还显示，年龄增加和脑卒中也会增加老年髋部骨折患者POD的发生风险。其原因可能是年龄越大的髋部骨折患者脑组织功能越差，而既往罹患脑卒中的髋部骨折患者可能存在不同程度的脑血管损伤，脑储备能力下降，故其POD的发生表2老年髋部骨折患者发生POD的多因素Logistic回归分析结果影响因素年龄糖尿病脑卒中ASA分级NEUTLY白蛋白GNRINLR0.0780.7550.9980.7350.327-0.047-2.427-0.1270.394SE0.0300.5560.5030.4280.2480.2711.7310.0330.191Wald 26.7271.8443.9302.9461.7290.0291.96514.7206.701OR（95%CI）1.081（1.0191.146）2.129（0.7156.333）2.712（1.0117.271）2.086（0.9014.830）1.386（0.8522.256）0.955（0.5611.624）0.088（0.0032.629）0.880（0.8250.940）1.484（1.0212.156）P0.050.050.050.050.050.050.0526山东医药2023 年第 63 卷第 25 期风险明显升高。目前，临床尚缺乏预测老年髋部骨折患者POD的可靠指标。本研究 ROC 曲线分析发现，GNRI、NLR 单独和联合预测老年髋部骨折患者 POD 的AUC分别为0.755、0.746、0.824，GNRI联合NLR预测老年髋部骨折患者POD的AUC显著高于二者单独。说明 GNRI、NLR 均可作为老年髋部骨折患者POD的预测指标，二者联合时预测价值更高。综上所述，GNRI联合 NLR 对老年髋部骨折患者POD具有较高的预测价值，可作为老年髋部骨折患者POD的预测指标。参考文献：1中华人民共和国国家卫生健康委员会医政司.老年髋部骨折诊疗与管理指南（2022年版）J.骨科临床与研究杂志，2023，8（2）：77-83.2中国老年医学学会麻醉学分会.中国老年患者术后谵妄防治专家共识 J.国际麻醉学与复苏杂志，2023，44（1）：1-27.3中华医学会神经病学分会神经心理与行为神经病学学组.综合医院谵妄诊治中国专家共识（2021）J.中华老年医学杂志，2021，40（10）：1226-1233.4LI K，WANG J，CHEN L，et al.Netrin-1 ameliorates postoperative delirium-like behavior in aged mice by suppressing neuroinflammation and restoring impaired blood-brain barrier permeabilityJ.Front Mol Neurosci，2022，14：751570.5王颖，吴娟娟，许方方，等.基于老年营养风险指数的分层式饮食干预对老年持续性血液透析患者营养状况及自我效能的影响 J.中国血液净化，2022，21（7）：536-540.6ZAHOREC R.Neutrophil-to-lymphocyte ratio，past，present and future perspectivesJ.Bratisl Lek Listy，2021，122（7）：474-488.7BOUILLANNE O，MORINEAU G，DUPONT C，et al.Geriatric nutritional risk index：a new index for evaluating at-risk elderly medical patients J.Am J Clin Nutr，2005，82（4）：777-783.8文新平，胡松，董河，等.老年人髋部骨折术后谵妄的研究进展J.中华老年医学杂志，2020，39（10）：1219-1222.9毛拥军，吴剑卿，刘龚翔，等.老年人营养不良防控干预中国专家共识（2022）J.中华老年医学杂志，2022，41（7）：749-759.10吴剑卿，陈波，毛拥军，等.老年人躯体功能受损防控干预中国专家共识（2022）J.中华老年医学杂志，2022，41（10）：1137-1145.11刘红芳，龙彩雪，黎声芳，等.老年髋部脆性骨折患者术后衰弱相关危险因素分析 J.海军医学杂志，2022，43（8）：824-827.12吴天旺，李永威，张李宝，等.老年髋部骨折手术患者术后1年内死亡风险预测模型建立与验证 J.中国老年学杂志，2022，42（22）：5504-5507.13张莹，胡玉萍，郭宪，等.术前营养不良的老年病人全麻下髋关节置换术后谵妄的危险因素 J.实用老年医学，2022，36（12）：1203-1206.14梁嘉敏，杨子健，杨吉武，等.老年髋关节置换术后谵妄患者肠道菌群结构变化研究 J.国际医药卫生导报，2022，28（7）：957-961.15孟恬宇，尹战海，李萌，等.老年髋部骨折术后谵妄的管理 J.中华老年多器官疾病杂志，2021，20（9）：716-720.16尚天玲，沈延鑫，马博，等.NLR在卒中后认知障碍中的研究进展 J.中风与神经疾病杂志，2022，39（3）：282-284.17LU W，ZHANG K，CHANG X，et al.The association between systemic immune-inflammation index and postoperative cognitive decline in elderly patientsJ.Clin Interv Aging，2022，17：699-705.（收稿日期：2023-02-25）（上接第4页）8国家卫生健康委员会急诊医学质控中心，中华医学会急诊医学分会，中国医师协会急诊医师分会，等.中国慢性阻塞性肺疾病急性加重中西医诊治专家共识（2021）J.中华危重病急救医学，2021，33（11）：1281-1290.9中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组，慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病诊治管理专家共识 撰写组.慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病诊治管理专家共识 J.中华结核和呼吸杂志，2022，45（12）：1180-1191.10中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组，中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会.慢性阻塞性肺疾病急性加重高风险患者识别与管理中国专家共识 J.国际呼吸杂志，2022，42（24）：1845-1863.11张瑜，辛前有，冯亚飞，等.急性胰腺炎患者血清miR-181a-5p表达及与Th17/Treg免疫平衡的关系 J.河北医学，2023，29（1）：115-120.12LIU D，CHEN R，NI H，et al.miR-181a improved renal inflammation by targeting TNF-in a diabetic nephropathy animal modelJ.Nephron，2022，146（6）：637-646.13李渊，姜启栋，梅松涛，等.miR-181a靶向SIRT1对脓毒症诱导的小鼠急性肺损伤的影响及作用机制 J.西安交通大学学报（医学版），2020，41（4）：516-524.14CHEN J J，WANG Y Y，ZHANG N Z，et al.Shenqihuatan formula reduces inflammation by inhibiting transforming growth factor-beta-stimulated signaling pathway in airway smooth muscle cells J.J Tradit Chin Med，2022，42（4）：520-529.15DE CEUNINCK VAN CAPELLE C，SPIT M，DIJKE T P.Current perspectives on inhibitory SMAD7 in health and disease J.Crit Rev Biochem Mol Biol，2020，55（6）：691-715.16KIM J，KIM D Y，HEO H R，et al.Role of miRNA-181a-2-3p in cadmium-induced inflammatory responses of human bronchial epithelial cells J.J Thorac Dis，2019，11（7）：3055-3069.17马琳，张萌，陈光宴.基于TGF-1/Smads信号通路观察异丙托溴铵雾化液对慢性阻塞性肺疾病大鼠肺功能、气道重塑的影响 J.中国现代应用药学，2022，39（24）：3249-3255.18王雅杰，王嘉，岳洪娟，等.miR-181a通过调控Smad7对COPD大鼠气道重塑的作用研究 J.安徽医科大学学报，2021，56（9）：1379-1385.（收稿日期：2023-04-19）27