川崎病诊治详解.pptx

川川 崎崎 病病 Kawasaki disease，KD儿科二病区儿科二病区 概述川崎病(Kawasaki disease，KD)于1967年由日本川崎富作首先报告，曾称为皮肤粘膜淋巴结综合征(mucocutaneous lymph node syndrome，MCLS)。本病呈散发或小流行，四季均可发病。发病年龄以婴幼儿多见，80在5岁以下。川崎教授病因 病因不明。流行病学资料提示立克次体、丙酸杆菌、葡萄球菌、链球菌、逆转录病毒、支原体等的感染为其诱因，但均未能证实。发病机理 本病的发病机理尚不清楚。推测感染原的特殊成分，如超抗原(热休克蛋白65等)，通过与T细胞抗原受体(TCR)V片段结合，直接激活CD30+T细胞和使CD40配体过度表达，导致B淋巴细胞多克隆活化，产生大量免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA、IgE)和细胞因子(IL-1，IL-2，IL-6，TNF-)，引起免疫损伤。抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗内皮细胞抗体和细胞因子损伤血管内皮细胞，使其表达的细胞间粘附分子-1(ICAM-1)和内皮细胞性白细胞粘附分子-1(ELAM-1)等粘附分子，导致血管壁进一步损伤。病理 本病病理变化为全身性血管炎，好发于冠冠状动脉状动脉；病理过程可分为四期：I期 约19天，小动脉周围炎，冠状动脉主要分支血管壁上的小营养动脉和静脉受到侵犯。心包、心肌间质及心内膜炎症细胞浸润。期 约1225天，冠状动脉主要分支全层血管炎。弹力纤维和肌层断裂，可形成血栓和动脉瘤。期 约2831天，动脉炎逐渐消退，血栓和肉芽形成，纤维组织增生，内膜明显增厚，导致冠状动脉部分或完全阻塞。期 数月数年，病变逐渐愈合，心肌疤痕形成。临床主要表现（非常非常5+1）发热 39400C，持续714天或更长，呈稽留或弛张热型，抗生素治疗无效。球结合膜充血 于起病34天出现，无脓性分泌物，热退后消散。唇及口腔表现 嘴唇充血皲裂，口腔粘膜弥漫充血，舌乳头突起、充血呈草莓舌。手足症状 急性期手足硬性水肿和掌跖红斑；恢复期指、趾端甲下和皮肤交界处出现膜状脱皮。皮肤表现 多形性红斑和猩红热样皮疹，常在第一周出现。肛周皮肤发红、脱皮。颈淋巴结肿大 单侧或双侧，坚硬有触痛，但表面不红，无化脓。病初出现，热退时消散。双眼非化脓性结膜炎及嘴唇充血两侧性结膜炎，结膜充血、发红，通常无分泌物。嘴唇充血干裂草莓舌手足硬性水肿皮 疹脚趾及脚底膜状脱皮恢复期指尖膜状脱皮肛周发红、脱皮心脏表现 于疾病16周可出现心包炎、心肌炎、心内膜炎、心律失常。冠状动脉损害多发生于病程24周，但也见于疾病恢复期。发生冠状动脉瘤或狭窄者，可无临床表现。心肌梗塞和冠状动脉瘤破裂可致心源性休克，甚至猝死。其他表现 间质性肺炎无菌性脑膜炎消化系统症状：腹痛、呕吐、腹泻、麻痹性肠梗阻、肝大、黄疸等关节痛和关节炎 KD 的高危因素的高危因素ESR100mm/L、CRP10倍增高 年龄1岁、男孩、发热14d 贫血、WBC 3010 9/L辅助检查 血液检查 血WBCWBC，伴核左移。Hb轻度血小板早期正常，第第23周周ESR、CRP、血浆纤维蛋白原和血浆粘度 血清转氨酶可心肌酶心肌酶 血清IgG、IgM、IgA、IgE和血循环免疫复合物 总补体和C3正常或 心电图 早期示非特异性ST-T变化；心包炎时可有广泛ST段抬高和低电压；心肌梗死时ST段明显抬高、T波倒置及异常Q波。超声心动图 急性期可见心包积液，左室内径增大，二尖瓣、主动脉瓣或三尖瓣返流；冠状动脉扩张(直径3mm，4mm为轻度；47mm为中度);冠状动脉瘤(直径8mm);冠状动脉狭窄。冠状动脉造影 超声波检查有多发性冠状动脉瘤、或心电图有心肌缺血表现者，应进行冠状动脉造影，以观察冠状动脉病变程度，指导治疗。川崎病的诊断标准 发热5天以上，伴下列5项临床表现中4项者，排除其他疾病后，即可诊断为川崎病；四肢变化：急性期掌跖红斑，手足硬性水肿；恢复期指趾端膜状脱皮多形性红斑眼结合膜充血，非化脓性唇充血皲裂，口腔粘膜弥漫充血，草莓舌颈淋巴结肿大 注：如5项临床表现中不足4项，但超声心动图有冠状动脉损害，亦可确诊为川崎病。鉴别诊断 渗出性多形红斑幼年类风湿性关节炎全身型败血症猩红热 麻 疹潜伏十天发烧起潜伏十天发烧起 咳嗽流泪流鼻涕咳嗽流泪流鼻涕病后三天口腔检病后三天口腔检 粘膜柯氏斑点显粘膜柯氏斑点显高热四天疹出现高热四天疹出现 耳后额面离心延耳后额面离心延初散后融疹分布初散后融疹分布 糠状脱屑色素着糠状脱屑色素着猩 红 热发热皮疹咽峡炎发热皮疹咽峡炎 三大表现是特点三大表现是特点热后次日皮疹显热后次日皮疹显 猩红细疹弥漫见猩红细疹弥漫见两颊潮红环口白两颊潮红环口白 扁桃红肿草莓舌扁桃红肿草莓舌帕氏线见皱折处帕氏线见皱折处 大片脱皮诊断助大片脱皮诊断助不完全性（不典型）川崎病定义：不具备川崎病诊断条件者，可见定义：不具备川崎病诊断条件者，可见于以下两种情况：于以下两种情况：1.诊断标准诊断标准6项只符合项只符合4项或项或3项以下，但在病程中经超声心动图或项以下，但在病程中经超声心动图或心血管造影证实有冠状动脉瘤者，（多见心血管造影证实有冠状动脉瘤者，（多见于于8岁的年长儿），属重症。岁的年长儿），属重症。2.诊断标准中只有诊断标准中只有4项符合，但超声心动图项符合，但超声心动图可见冠状动脉壁厚度增强，应除外其它感可见冠状动脉壁厚度增强，应除外其它感染性疾病。染性疾病。不完全性川崎病占20%-30%多发生于婴儿，冠状动脉病变的发生率比完全（KD）患儿高约85%，早期易误诊，因此必须倍加警惕。诊断不完全（KD）强调超声检查心血管病变，而不强调发热一定5天。临床表现：同样具有典型川崎病的临床表现，不完全川崎病中六大主要临床症状，发热及恢复期肢端膜状脱屑多见，颈部淋巴结肿胀少见。肛周潮红（或伴脱皮）和指（趾）端脱皮对诊断具有特征性意义。治治 疗疗 阿司匹林 每日3050mgkg，分23次服用，热退后3天逐渐减量，约2周左右减至每日35mgkg，维持68周。如有冠状动脉病变时，应延长用药时间，直至冠状动脉恢复正常。静脉注射丙种球蛋白(IVIG)剂量为l2gkg(lgkg 2天，2gkg1天)于812h左右静脉缓慢输入；宜于发病早期(10天以内)应用，可迅速退热及预防冠状动脉病变的发生。约l2的病例无效。糖皮质激素 因其可促进血栓形成，易致冠状动脉瘤发生和影响冠脉病变修复，故不宜单独应用或主张禁用。IVIG治疗无效的患儿可考虑使用糖皮质激素，且应与阿司匹林和双嘧达莫(潘生丁)合并使用。剂量为强的松每日2mgkg，用药24周；或先使用甲基强的松龙冲击治疗。其他治疗 抗血小板聚集 除阿司匹林外可加用双嘧达莫(潘生丁)每日35mgkg。对症治疗 根据病情给予对症及支持疗法，如补液、护肝、控制心衰、纠正心律失常等，有心肌梗死时应及时进行溶栓治疗。心脏手术 严重冠状动脉病变者需进行冠状动脉搭桥术。预 后 川崎病为自限性疾病，多数预后良好。复发仅见于l2的患儿。无冠状动脉病变患儿于出院后1、3、6月及12年进行一次随访(包括体检、心电图和超声心动图等)。未经有效治疗的患儿，1525发生冠状动脉瘤，更应长期密切随访。冠状动脉瘤多于病后2年内自行消失，但常遗留管壁增厚和弹性减弱等功能异常。大的动脉瘤常不易完全消失。典型病例分析（一）徐王子，男，3岁。主因“发热4天，咳嗽、呕吐、精神差1天”入院。4天前患儿无明显诱因出现发热，体温最高40.3，口服药物治疗，口服药物治疗，1天前出现咳嗽、呕吐、精天前出现咳嗽、呕吐、精神差，无头痛、腹泻、易惊、抽搐等不适。神差，无头痛、腹泻、易惊、抽搐等不适。查体神志清，精神差。面部、躯干部、四肢神志清，精神差。面部、躯干部、四肢散在红色斑丘疹，不伴瘙痒。左颈部可触散在红色斑丘疹，不伴瘙痒。左颈部可触及数个花生米大小淋巴结，质韧，活动度及数个花生米大小淋巴结，质韧，活动度可，触痛明显。唇部水肿可，触痛明显。唇部水肿,未见草莓舌。左未见草莓舌。左侧颊粘膜可见白色乳凝状附着物，不易拭侧颊粘膜可见白色乳凝状附着物，不易拭去。去。辅助检查血常规：WBC6.62 109/L，N56.3%,L37.0%Hb 135g/L PLT208109/L。起病第5日，患儿反复发热，T最高39.0，咳嗽轻微，查体：球结膜充血，口唇干燥、水肿，舌乳头突起、充血，草莓舌。辅助检查：CRP：43mg/L，PCT：9.8ng/mL，ALT：356U/L，AST：103U/L，总胆红素：93.5umol/L，直胆：78.2umol/L，ESR：31mm/h，血常规：WBC7.0 109/L，N80.8%,L12.9%，Hb 115g/L PLT241109/L。丙球应用。丙球应用。起病第6日，患儿体温最高38.5，皮疹，皮疹消退，口唇皲裂，舌乳头突起、充血减轻。消退，口唇皲裂，舌乳头突起、充血减轻。舌尖出现疱疹。肛周脱皮。胸片舌尖出现疱疹。肛周脱皮。胸片:双肺纹理双肺纹理增粗、模糊。继续丙球应用。增粗、模糊。继续丙球应用。起病第7、8日，体温正常。起病第9日，体温38.2，咳嗽加重，肺部有喘鸣音、痰鸣音、湿啰音，手足脱皮，肛周脱皮。血常规：6.07 109/L，N41.9%,L45.8%，Hb 108g/L PLT165109/L。CRP：14mg/L。EB病毒阴性，MP-DNA阴性。心脏彩超：冠脉起始段增宽，左侧内径约3.4mm，右侧约3.2mm。起病17日，手足脱皮，血常规：6.1 109/L，N22.0%,L63.6%，Hb 120g/L PLT460109/L。ESR：22mm/h。心脏彩超：左侧冠脉起始段内径约2.5mm，右侧2.0mm。