24h内启动添加双歧杆菌的肠内营养对胃十二指肠溃疡穿孔伴腹膜炎术后患者免疫功能、SOD及MDA水平的影响.pdf

四川生理科学杂志 2023,45(11)2041 临床论著 24 h 内启动添加双歧杆菌的肠内营养对胃十二指肠溃疡穿孔伴腹膜炎术后患者免疫功能、SOD 及 MDA 水平的影响 娄淑玲*王庆娜 陈丽萍（漯河市召陵区人民医院 ICU，河南 漯河 462000）摘要 目的：探讨 24 h 内启动添加双歧杆菌的肠内营养对胃十二指肠溃疡穿孔伴腹膜炎术后患者免疫功能、超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）、丙二醛（Malonyldialdehyde，MDA）水平的影响。方法：选取我科 2021 年 2 月至 2022 年 6 月期间 97 例胃十二指肠溃疡穿孔伴腹膜炎患者作为研究对象，按计算机分组法分为早期组（n=49）和延期组（n=48），分别于术后 24 h 内或 24 h 后启动肠内营养，干预 7 d 后，分别采用全自动生化分析仪、流式细胞仪、酶联免疫吸附法分别检测对比两组患者白细胞计数（White blood cell，WBC）、C 反应蛋白（C reactive protein，CRP）、降钙素原（Procalcitonin，PCT）、白介素-6（Interleukin-6，IL-6），T 淋巴细胞群 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等免疫学指标以及 SOD、MDA 水平。结果：与术前相比，各治疗组的 WBC、CRP、PCT、IL-6 水平均明显降低（P0.05），其中早期组更为显著（P0.05）；与术前相比，各治疗组的 SOD、MDA 水平均明显升高（P0.05），其中早期组更为显著（P0.05）。结论：24 h 内启动添加双歧杆菌的肠内营养应用于胃十二指肠溃疡穿孔伴腹膜炎术后患者有助于减轻炎症反应，增强免疫功能，改善机体氧化应激反应。关键词：胃十二指肠溃疡穿孔；腹膜炎；免疫功能；氧化应激 Effects of enteral nutrition supplemented with ifidobacterium within 24 h on immune function,SOD,and MDA levels in patients with gastroduodenal ulcer perforation with peritonitis after the operation Lou Shu-ling*,Wang Qing-na,Chen Li-ping(ICU,The Peoples Hospital of Zhaoling District,Luohe 462000,Henan,China)Abstract Objective:To investigate the effects of enteral nutrition supplemented with ifidobacterium within 24 hours on immune function,superoxide dismutase,and malondialdehyde levels in patients after gastroduodenal ulcer perforation with peritonitis.Method:A total of 97 patients with gastroduodenal ulcer perforation and peritonitis from February 2021 to June 2022 were selected as research objects in our department,and divided into the early group(n=49)and the delayed group(n=48)according to the computer classification method.Enteral nutrition was initiated within or 24 hours after surgery,and 7 days after the intervention,an automatic biochemical analyzer,flow cytometry,and enzyme-linked immunosorbent assay were used to detect and compare the white blood cell count,C-reactive protein,procalcitonin,interleukin-6,T lymphocyte population CD3+,CD4+,CD4+/CD8+immunological indexes,as well as the levels of superoxide dismutase and malondialdehyde.Results:Compared with pre-operation,the levels of leukocyte count,C-reactive protein,procalcitonin,and interleukin-6 in all treatment groups were significantly decreased(P0.05),especially in the early group(P0.05).Compared with pre-operation,the levels of superoxide dismutase and malondialdehyde in all treatment groups were significantly increased(P0.05),especially in the early group(P0.05).Conclusion:The application of enteral nutrition supplemented with ifidobacterium within 24 h in postoperative patients with gastroduodenal ulcer perforation and peritonitis is helpful to reduce inflammation,enhance immune function and improve oxidative stress response of the body.Key words:Gastroduodenal ulcer perforation;Peritonitis;Immune function;Oxidative stress 胃十二指肠溃疡穿孔是一种常见的急腹症，初期可引起休克症状，病情危急，若穿孔 12 h 以上可引起细菌性腹膜炎、全身中毒感染等并发症，病死率更高1。临床针对该疾病常采用开腹穿孔修补术治疗，但由于胃十二指肠溃疡穿孔伴腹膜炎患者自身具有营养失衡问题，且穿孔、炎症和手术创伤会快速消耗机体蛋白、脂肪等营养物质，加快机体基础代谢，影响术后患者恢复2。因此，术后及时给予营养支持尤为重要。*作者简介：娄淑玲，女，主管护师，主要从事内科护理，Email：。目前，患者术后 24 h 内以肠外营养支持为主，但有研究指出，肠内营养相较于肠外营养，具有维护肠粘膜完整性和免疫屏障的作用3，故建议尽早实施肠内营养。因术后 12 h 胃肠的蠕动和消化功能即可恢复，故本研究将肠内营养提前至术后 1224 h，期望调节肠道功能，提高机体免疫功能。另外，双歧杆菌可为肠道提供益生菌，对抑制肠道有害菌生长，促进肠道蠕动具有积极作用。基于此，本研究进行探讨 24 h 内启动 四川生理科学杂志 2023,45(11)2042 添加双歧杆菌的肠内营养对胃十二指肠溃疡穿孔伴腹膜炎术后患者免疫功能、超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）、丙二醛（Malonyldialdehyde，MDA）水平的影响。1 资料与方法资料与方法 1.1 一般资料 获得患者及家属同意并签署知情同意书后，选取我科 2021 年 2 月至 2022 年 6 月期间 97 例胃十二指肠溃疡穿孔伴腹膜炎患者作为研究对象，按计算机分组法分为早期组（n=49）和延期组（n=48），延期组中性别：男/女，26/22 例；年龄 2075 岁，平均 45.639.54 岁；手术时间1.53 h，平均 2.150.53 h；穿孔部位：胃/十二指肠，18/30 例；手术方式：毕式/毕式，31/17例。早期组中性别：男/女，28/21 例；年龄 2075 岁，平均 46.529.45 岁；手术时间 1.53 h，平均 2.210.48 h；穿孔部位：胃/十二指肠，17/32 例；手术方式：毕式/毕式，30/19 例。两组患者穿孔部位、手术方式等基线资料对比差异无统计学意义（P0.05）。本研究已取得我院伦理委员会批准。纳入标准：符合胃十二指肠溃疡穿孔诊断标准4，且存在腹膜炎体征；均接受手术治疗；术后 24 h 停用血管活性药物。排除标准：对本研究所用药物过敏者；伴有肠坏死、肠梗死、常缺血等；合并心、肝、肾等器官严重疾病；合并贫血、营养不良、代谢性疾病、免疫性疾病等；既往存在腹部手术病史。1.2 方法 两组患者均由同一组医生进行开腹穿孔修补术，自右上腹直肌开始切开后，进入腹腔，寻找穿孔部位，清除穿孔处的食物颗粒和腹腔渗血渗液，切断发生溃疡食物十二指肠近端及胃远端 75%，依据患者自身病情选择毕式胃十二指肠吻合术或毕式胃空肠吻合术。完成手术后冲洗腹腔并放置引流管。插入鼻胃管或鼻空肠管。术前及术后均予以常规抗生素抗感染治疗。术后 48 h 内使用镇痛泵。两组术后第 1 d 均予以双歧杆菌（内蒙古双奇药业，国药准字S1998004，规格每片 0.5 g）2 g，鼻饲给药，每天 3 次，持续 7 d。早期组给予早期肠内营养，具体操作如下：术后 1224 h 内予以肠内营养支持，其配比为蛋白质 1.22.5 gkg-1d-1，热氮比=（100150 kcal）:1 g；葡萄糖 100150 gkg-1d-1，需占非蛋白质热量 50%；脂肪 1.01.2 gkg-1d-1，需占非蛋白质热量 50%，热量供给为 86.30104.60 kJkg-1d-1。经鼻胃管或鼻空肠管以 2025 mLh-1的速度持续泵入能全力（纽迪希亚制药，国药准字H20030011，规格每瓶 500 mL）。根据患者的耐受度逐渐增加剂量，在 7 d 内将肠内营养所占热量提高至 90%100%。延期组给予延迟肠内营养，具体操作如下：术后 24 h 内给予肠外营养，热量供给为86.30104.60 gkg-1d-1；术后 2436 h 内予以肠内营养支持，具体的营养方案同早期组。两组患者均观察至干预 7 d 后。1.3 观察指标和评价标准 1.3.1 炎症指标 术前及干预 7 d 后，抽取患者肘部静脉血 5 mL，以 3000 rmin-1转速离心 15 min 后，分离血清，采用全自动生化分析仪（南京颐兰贝生物科技，型号 AS-480）检测白细胞计数（White blood cell，WBC）、C 反应蛋白（C reactive protein，CRP）、降钙素原（Procalcitonin，PCT）水平；采用酶联免疫吸附法检测白介素-6（Interleukin-6，IL-6）水平。1.3.2 免疫学指标 术前及干预 7 d 后，抽取患者肘部静脉血 5 mL，以 3000 rmin-1转速离心 15 min 后，分离血清，采用流式细胞仪（桂林优利特医疗，型号BF-700 B4R2）检测两组 T 淋巴细胞群 CD3+、CD4+和 CD4+/CD8+计数。1.3.3 应激水平 术前及干预 7 d 后，抽取患者肘部静脉血 5 mL，以 3000 rmin-1转速离心 15 min 后，分离血清，采用酶联免疫吸附法检测两组 SOD、MDA 水平。1.4 统计学方法 所有数据采用 SPSS22.0 软件进行分析，计数资料用百分比（%）表示，采用2检验；计量资料以均数标准差（XSD）表示，采用 t 检验；等级资料采用秩和检验，用 Z 值表示。P0.05 表示差异具有统计学意义。2 结果结果 2.1 炎症指标对比 术前，两组患者 WBC、CRP、PCT、IL-6 水 四川生理科学杂志 2023,45(11)2043 平无统计学差异（P0.05）；干预 7 d 后，两组患者 WBC、CRP、PCT、IL-6 水平均明显降低，且早期组低于延期组（P0.05），见表 1。2.2 免疫学指标对比 术前，两组患者 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+对比差异无统计学意义（P0.05），干预 7 d 后，两组患者 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明显升高，且早期组高于延期组（P0.05），见表 2。2.3 应激水平对比 术前，两组患者 SOD、MDA 水平无统计学差异（P0.05），干预 7 d 后，两组患者 SOD 水平均明显升高，且早期组高于延期组；两组MDA 水平均明显降低，且早期组低于延期组（P0.05），见表 3。表表 1 1 炎症指标炎症指标对比（对比（SDSD）组别 n WBC(109L-1)CRP(mgL-1)PCT(ngmL-1)IL-6(ngL-1)术前 干预 7 d 后 术前 干预 7 d 后 术前 干预 7 d 后 术前 干预 7 d 后 早期组 49 13.572.15 9.351.53*#14.362.26 10.632.53*#4.861.26 1.960.63*#214.5246.72 154.3231.86*#延期组 48 13.222.09 11.161.96#14.542.41 12.132.16#4.911.45 2.590.82#219.1546.58 179.5432.54#注：与延期组相比，*P0.05；与术前相比，#P0.05。表表 2 2 两组两组免疫学指标免疫学指标对比（对比（SDSD）组别 n CD3+(%)CD4+(%)CD4+/CD8+术前 干预 7 d 后 术前 干预 7 d 后 术前 干预 7 d 后 早期组 49 45.166.22 54.525.63*#26.293.26 31.264.32*#0.930.16 1.150.28*#延期组 48 45.326.49 50.425.58#26.153.69 28.634.27#0.920.13 1.020.19#注：与延期组相比，*P0.05；与术前相比，#P0.05。表表 3 3 两组两组应激水平应激水平对比（对比（SDSD）组别 n SOD(mmolL-1)MDA(UmL-1)术前 干预 7 d 后 术前 干预 7 d 后 早期组 49 41.373.75 45.383.14*#9.261.29 7.541.06*#延期组 48 41.583.89 43.353.26#9.351.30 8.321.19#注：与延期组相比，*P0.05；与术前相比，#P0.05。3 讨论讨论 胃十二指肠溃疡穿孔因胃肠功能受损，常存在蛋白质、葡萄糖、维生素等营养物质摄入、吸收不足，引起机体营养状况欠佳，同时穿孔引起胃肠内容物、细菌等进入腹腔，引发细菌性腹膜炎5。手术治疗可清除大量消化道内容物，修补破损的胃肠道，但手术创伤会抑制消化道功能，减少营养物质吸收，影响预后。术后此类患者多通过深静脉置管进行肠外营养，以为患者提供能量。但肠外营养会限制消化道腺体分泌，抑制胃肠道正常的生理活动，引起肠粘膜屏障功能降低，不利于术后胃肠道功能恢复6。肠内营养可刺激胃肠道蠕动，保护胃肠黏膜，维持其免疫屏障功能，同时还可避免细菌移位，降低炎症反应。因此，本研究将肠内营养提前至术后1224 h 以探讨早期肠内营养的效果。胃十二指肠溃疡穿孔引起的腹腔感染、腹膜炎等均会导致机体炎症反应，升高 WBC、CRP、PCT、IL-6 等炎症指标水平，而炎性细胞因子的大量分泌会使机体感染、炎症反应加重。在本研究中，早期组 WBC、CRP、PCT、IL-6 水平低于延期组，说明 24 h 内启动添加双歧杆菌的肠内营养应用于胃十二指肠溃疡穿孔伴腹膜炎术后患者有助于减轻炎症反应。可能的原因是手术治疗可有效清除机体腹腔内的食物残渣、污染物、细菌及炎性物质，清洁胃肠、腹腔内环境，降低炎症因子水平。术后第 1 d 予以双歧杆菌，该药物可直接补充机体胃肠道正常的细菌，有助于维持肠道菌群平衡，清除或抑制肠道中的有害细菌，减轻炎症反应，抑制炎症细胞因子分泌7。术中麻醉药物仅对胃、结肠发挥作用，术后 48 h 可恢复小肠蠕动功能，术后 612 h 可恢复胃肠道消化吸收功能，故于 1224 h 内进行肠内营养是科学、可行的。另外，实施早期营养支持治疗可及早地使各种营养物质接触肠粘膜，有利于激活肠粘膜，积极吸收营养物质，保障肠粘膜相关淋巴细胞、巨噬细胞等能量供给，进而快速恢复肠粘膜屏障功能，避免肠道菌群转移，减少腹腔感染，降低炎症反应。胃十二指肠溃疡患者因胃肠功能异常导致 四川生理科学杂志 2023,45(11)2044 营养不良，穿孔时大量食物残渣、胃肠液流入腹腔，使急性蛋白过度流失，引发体液、细胞免疫功能降低，增加低蛋白综合征和细菌感染风险，影响术后康复8。在本研究中，早期组 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于延期组，说明 24 h 内启动添加双歧杆菌的肠内营养可尽早为患者提供充足的能量和氮源，加快合成机体蛋白，降低手术创伤引起的高代谢率，改善营养状况，增强机体免疫力，减少术后感染风险；另外，当营养液进入胃肠道后，可刺激消化道黏膜细胞修复、增殖、分化，对维护消化道内生物屏障、机械平行和免疫屏障具有积极意义，不仅可促进肠蠕动，还有助于提高免疫功能，缩短术后康复时间。与夏铮等人的研究结果相似，对消化性溃疡穿孔修补术后患者实施早期肠内营养有助于改善患者 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等免疫指标，提高机体免疫功能，减轻炎性反应，降低切口感染阳性率，加快术后伤口愈合9。李金卫等人的研究证实，早期肠内营养联合双歧杆菌可调整消化道穿孔患者肠道菌群，减少致病菌数量，修复胃肠黏膜免疫屏障，提高免疫功能，降低肠管炎症反应10。患者术前腹膜炎及手术创伤均会导致机体发生强烈的氧化应激反应，引起中性粒细胞炎性浸润，产生大量活性自由基。SOD 具有清除超氧阴离子自由基(O2-)，保护组织细胞的作用，其中 O2-大量积累会促进细胞膜中的脂质过氧化，使细胞膜裂变，损伤细胞，甚至引起细胞非正常死亡，进而加重炎症反应。MDA 是膜脂过氧化反应的终末毒性产物，可加重膜损伤，增加机体氧化损伤程度。在本研究中，早期组SOD 水平高于延期组，MDA 水平低于延期组，说明 24 h 内启动添加双歧杆菌的肠内营养应用于胃十二指肠溃疡穿孔伴腹膜炎术后患者有助于改善机体氧化应激反应。可能的原因是 24 h内启动添加双歧杆菌的肠内营养可助于维护肠粘膜新陈代谢，保持肠粘膜完整性，促进肠道微生态恢复，减轻氧化应激水平，加快患者康复。董聪颖等人的研究中指出，早期肠内营养有助于为胃穿孔患者提供一个益于机体吸收消化的营养方式，可改善营养状态，减轻术后应激反应，促进术后肠道蠕动、吸收功能更快恢复，与本研究结果相符，可验证本研究。综上所述，24 h 内启动添加双歧杆菌的肠内营养应用于胃十二指肠溃疡穿孔伴腹膜炎术后患者有助于减轻炎症反应，增强免疫功能，改善机体氧化应激反应。参考文献参考文献 1 何承龙,昝建宝,宋康颉,等.上消化道穿孔术后早期序贯性肠内营养支持的效果观察J.解放军医学院学报,2020,41(9):901-904.2 葛华,何学彦,黄永生.老年上消化道穿孔术后早期肠内营养与肠外营养的临床效果比较J.安徽医药,2018,22(12):2379-2382.3 武洋,王珺,刘薇,等.早期肠内营养联合肠外营养对食管癌患者术后营养状况及生活质量的影响J.中国食物与营养,2020,26(1):82-85.4 陈孝平,汪建平.外科学(第 8 版)M.北京:人民卫生出版社,2013:355-356.5 邹曦,侯睿,苏鹏飞,等.复杂消化性溃疡术后吻合口梗阻的肠外肠内营养治疗 1 例J.中华外科杂志,2022,60(9):873-875.6 李楠,秦伟.不同营养支持方式对胃溃疡大鼠MTL、CGRP-mRNA 表达及胃黏膜损伤指数的影响差异J.解剖学研究,2019,41(6):500-504.7 余招祥,昝建宝,苗祥,等.双歧杆菌三联活菌制剂对上消化道穿孔病人术后恢复的影响J.蚌埠医学院学报,2020,45(10):1387-1391.8 蔡灵乐.加速康复外科促进老年胃十二指肠溃疡穿孔患者腹腔镜术后康复的效果J.医药论坛杂志,2021,42(18):9-12.9 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