1例胃空肠吻合术后胃瘫并发感染性休克的护理.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 136 1 例胃空肠吻合术后胃瘫并发感染性休克的护理 尚 轶1,2 万 润1,2 1.兰州大学第二医院普通外科一病区，甘肃 兰州 730030 2.兰州大学第二医院，甘肃 兰州 730030 摘要摘要：术后胃瘫是腹部术后常见的并发症，又称为胃排空障碍，本研究总结了一例胃空肠吻合术后胃瘫并发感染性休克病人的护理观察与体会。根据患者术后胃瘫的原因给予患者全方位的护理，实施个体化的干预措施，预防患者疾病的进一步发展及并发症的发生。通过肠内、肠外营养支持，患者经口进食，营养状况改善，给予患者抗感染治疗后感染指标下降，并发症及时有效的处理且在住院期间给予给个体化的心理干预，帮助患者顺利出院。该例患者在治疗一个月后好转出院，3 个月后复查功能状态良好，经口进食。在术后胃瘫患者中给予多学科、及时有效的护理能够提高患者的临床结局。关键词关键词：胃空肠吻合术后；胃瘫；感染；护理 中图分类号：中图分类号：R473 术后胃瘫综合征（Postsurgical gastroparesis syndrome,PGS）是腹部手术后常见的并发症，又称为胃排空障碍，多见于胃癌根治术、胰十二指肠根治术后1，发生率在 6%57%2。术后胃瘫综合征可能与交感神经激活、胃十二指肠运动失调以及内环境紊乱有关，是包括手术方式和消化道重建在内的多种因素综合作用的结果3。早期肠内营养是治疗胃瘫的主要方式之一。本研究报告一例胃空肠吻合术后胃瘫并发感染性休克的患者，给予空肠营养管植入失败后给予重新植入，经过肠内营养联合抗感染，伤口换药及护理，恢复良好。现报到如下：1 临床资料 患者，女，44 岁，主因间断上腹痛 3 年，加重一月，呕吐 2 天，于 2021 年 2 月 1 日收入我科，既往一月前行胃肠粘连松解术，胃空肠吻合术，上腹部可见长约10cm陈旧性斜行手术瘢痕，无压痛，上腹部轻压痛，无反跳痛，腹软，无肌紧张，下腹腹腔引流管在位。入院体检：体温 36.5，心率 109 次/分，呼吸 25 次/分，血压 96/65mmHg，体重 40kg，身高 156cm，BMI=16.4kg/m2。于 2021 年 2 月 1 日办理入院手续时患者出现晕厥，持续心率快，恶心、呕吐，呕吐胃内容物，给予患者胃肠减压引流出胃液 1500ml，进行胃肠减压及空肠营养管植入术，置入后次日胃肠减压液体未见明显减少，遂行消化道造影显示空肠营养管末端在胃腔内，见图 1。于 2021 年 2 月 7 日在胃镜下行空肠营养管置入术，放置在输出袢远端。于 2021 年 2 月 7 日放置空肠营养管前出现畏寒、发热、体温最高 40.5，伴血压下降至 75/57mmHg，动脉血气提示 8.8mmol/L，考虑肠源性感染，遂拔除深静脉置管，导管尖端进行培养未见细菌。再次置入左侧颈内静脉置管，给予液体复苏、维持循环血量，同时监测血气分析提示乳酸3.7mmol/L，给予抗感染、纠正休克。于 2021 年 2 月 9日危急值显示患者 D 二聚体 164.2ug/ml，纤维蛋白原降解产物 342.06ug/ml，考虑患者重症感染所致高凝状态，给予抗感染、抗凝治疗。因患者胃动力差，胃肠吻合术后，胃液量多，给予患者胃动力药物，针灸足三里、公孙、内关等穴位，每日下床活动，给予肠内营养制剂经空肠营养管管饲。随后患者症状有所缓解，神智转清，血压稳定，胃动力恢复，经口进食，体温正常，病情平稳，患者带空肠营养管出院。于 2023 年 3 月 1 日随访患者功能状态良好。2 护理 2.1 常规护理 入院后密切监测患者生命体征变化，给予患者半卧位（床头抬高 1530），观察有无出血、感染、腹痛、肠漏等情况，观察患者腹部伤口的愈合情况，引流液的颜色、量，胃肠减压管的引流量以及管道的固定情况。2.2 管道护理 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 137 本例患者在入院后置入胃肠减压管，置入深度为65cm，连接负压吸引装置引流出淡黄色液。胃肠减压固定稳妥，保证患者活动。空肠营养管置入外露 13cm，温开水冲管无阻力，右侧颈内静脉置管置入，补液通畅，右侧双腹腔引流管引流出乳糜样液。妥善固定导管防脱出，给予患者及家属管道的相关知识及重要性。护理人员班班交代管道的种类及置入的深度和时间，密切观察患者引流液的颜色、量的变化，每日观察导管固定部位皮肤状况，及时更换固定胶贴，防止皮肤损伤。2.3 营养护理 本例患者禁食 2 天后开始肠内营养，首次给予 0.9%氯化钠溶液 250ml 以 30ml/h 缓慢滴入，观察患者有无腹痛、腹胀等不适。测定胃残余量后增加肠内营养制剂500ml/天维持 3 天，同时给予患者莫沙必利和促进胃动力药物，观察无腹痛、腹胀等症状。逐步增加营养制剂结合乳清蛋白粉+氯化钾颗粒+益生菌每日 15002000 ml 的摄入。后期增加匀浆膳(果汁+肉汤+菜汤)，保证食物的新鲜，更加符合患者的膳食结构，符合消化道生理功能，有利于保持肠粘膜细胞的正常功能4,5，帮助胃肠道功能的恢复。肠内营养的注入温度为 3840，浓度由稀到稠，滴速由慢到快，容量由多到少，使用胃肠营养泵进行滴速调节，匀速输注。每日给予肠内营养前后用温开水 30 ml 冲洗空肠营养管。患者在初次给予肠内营养时出现腹胀、腹痛等情况，每日膳食中添加益生菌，并给予胃动力药物和维生素 B1 穴位注射，促进肠道蠕动。每日肠内营养在晚上 9 点之前输注完成，符合生理规律，输注时床头抬高 3045，防止食物反流引起吸入性肺炎，输注肠内营养的顺序为乳清蛋白粉肠内营养制剂匀浆膳依次输注，充分贴合患者的饮食习惯，改善患者的营养状况。2.4 心理护理 由于患者空肠营养管反复脱出，对患者和家属的生理和心理都会造成一定的影响，在日常护理工作中加强人文关怀，帮助患者树立正确的疾病治疗心态非常重要。护理中应告知患者及家属疾病的主要知识，告知空肠营养管脱出的主要原因及解决的方法，安抚患者的情绪，沟通时使用通俗易懂的话语，尊重病人，态度平和，时刻关注患者及家属是否能够准确的了解疾病信息。每日给予肠内营养时告知患者饮食的种类和匀浆膳制作的方法，告知肠内营养的主要作用机理，提升患者及家属对自身疾病的参与度，帮助患者提高治疗的依存性。因患者两侧鼻腔内均置入导管，且导管外露较短，影响患者的外观容貌，告知患者正确的应对，鼓励其与其他病友沟通交流，增强治疗疾病的信心。2.5 康复护理 住院期间配合康复运动能够促进患者恢复。患者长期卧床会出现多种弊端：增加术后胰岛素抵抗；肌肉群丢失尤其是四肢骨骼肌减少导致继发性肌少症的发生；缺乏呼吸功能训练导致肺功能损害及组织氧合下降；长期卧床会增加深静脉血栓的危险6。为了提高患者的依存性，促进患者的恢复，在查阅文献的基础上，为患者制定量化的活动指标，由责任护士及主要照顾者每日负责监督完成情况并记录。将设计的表格悬挂于床尾，具体的内容包括：(1)吹气球：深呼吸至不能再吸，稍屏气后对着气球缓慢吹，直至吹不动为止，每次 1520min，每天 23 次，可以锻炼膈肌、腹肌、及肋间肌，改善肺功能，增加肺活量；(2)缩唇呼吸：鼻吸气，经口像吹口哨样缓慢呼气 46 秒钟，呼气时缩唇的程度可以由患者自行调节，然后轻轻地吹动面前30cm 的白纸，为合适的距离，每次 1520min，每天23 次，可以增加外周起气道的阻力，有利于肺残气量的排出，提高呼吸效率；(3)提肛运动：有规律地往上提收肛门，然后放松，一提一松就是提肛运动，提肛运动可以促进局部血液循环，预防痔疮等肛周疾病。每次 1520min，每天 23 次；(4)行走距离：每天统计患者行走步数，初始运动根据病人自己体能，后期逐渐增加,到出院前病人运动量已达到 5000 步/天，每项运动完成后，由责任护士签字确认，便于监督并落实计划。（5）肌肉力量的测定：入院时给予患者人体成分分析检测，出院时进行复测，观察患者肌肉量的变化，该患者入院时全身肌肉量为 20.1kg，出院时患者肌肉量增长到 22.3kg。2.6 并发症的护理 2.6.1 感染 本例患者在入院后一周出现感染性休克,遂转入ICU 进一步治疗，体温最高 40.5，给予经验性美罗培南抗感染治疗，留取血培养标本，给予去甲肾上腺素0.3 ug/kg/min 维持血压，给予液体复苏。第二日测体温 40.5，降钙素原 PCT 40 ug/ml，动态监测中心静脉压，有创血压变化，给予每日液体复苏并调节血管活中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 138 性药物的泵入，给予肠内营养 500 ml 经空肠营养管缓慢滴入。第三日监测体温 38.5，血培养示粘质沙雷菌感染，不能排除导管相关性血流感染，拔除颈内静脉置管，继续给予抗感染治疗，肠内营养增加至 1000ml。第 4 日患者未发热，感染指标呈现下降趋势，PCT 20 ug/ml，HGB 68 g/L，给予红细胞输注，纠正贫血。第8 日，患者体温正常，HGB 95 g/L，PCT 0.94 ug/ml，继续抗感染治疗，肠内营养增加至 15002000 ml/日，督促患者每日下床活动。2.6.2 腹痛、腹胀 患者在输注肠内营养 3 日后出现腹痛、腹胀。给予益生菌经空肠营养管缓慢滴入，帮助肠道菌群的调整，促进肠蠕动及肠功能的恢复，改善患者的营养状态7。中医穴位针灸足三里、内庭、虎口穴，每次持续30min，每天一次，腹胀严重时给予维生素 B1 注射液穴位注射，以改善术后胃肠道功能，促进胃瘫恢复8。给予患者大承气汤熬制中药每日早晚灌肠两次，嘱患者保留药液10min后排解。早中晚督促患者下床活动。肠内营养给予 1 周后患者无腹痛腹胀等现象，每日大便一次，无其他不适。2.7 健康教育 本例患者出院后留置空肠营养管，出院时给予患者肠内营养健康教育手册9，其中包括了匀浆膳的制作方法，肠内营养常见的问题及解决的方法以及科室营养小组成员的联系方式，以便患者能得到更加及时有效的专业支持。保持愉快的情绪，避免身体过度劳累，注意生活规律，忌暴饮暴食，即辛辣、刺激的食物，不喝酒、不喝咖啡，不喝浓茶。养成定时排便的习惯，防止便秘。加强随访，胃瘫患者由于出院后饮食、营养、血糖控制不良导致胃瘫的复发，需要定时监测随访，给药患者营养支持、合理用药、心理护理等相关知识宣教，加强患者的依存性。3 小结 胃瘫综合征多见于上腹部术后，是一种胃动力紊乱综合征，临床中没有明确的诊断及治疗方案。术后胃瘫综合征虽然不是致命的并发症，预后尚可，但是病程长，恢复时间慢，影响了手术的治疗效果，会增加患者不必要的心理和经济负担，需要在临床中采取积极有效的护理措施，促进胃瘫患者的早日康复具有重要的意义。患者出现胃瘫后，及时禁食及胃肠减压，给予肠内营养，做好心理护理和饮食指导，密切观察患者病情变化，给予针对性护理措施，可以提高胃瘫的治疗效果。在术后胃瘫发生时给予多学科、及时有效的护理，以内科治疗为主，治疗效果不明显时再考虑微创或者手术治疗，例如胃电起搏术，通过电刺激使胃的慢波频率恢复，来治疗胃瘫10。腹部手术后出现胃瘫，要及时的识别胃瘫的高危因素并进行原因分析，缓解患者的紧张情绪，督促患者早日下床活动，促进胃肠蠕动，循序渐进的进食，促进消化功能的恢复，促进患者的康复。图 1 消化道造影示空肠营养管在胃腔内 参考文献 1何杨,邱健.腹部手术术后胃瘫综合征临床研究进展J.陕西医学杂志,2017,46(11):14.2刘持稳,王成林,杨雨,江勇.保留幽门与经典胰十二指肠切除术后并发胃瘫的研究进展J.肝胆外科杂志,2017,25(5):11-14.3丁世康,叶辉,周琴.中国肿瘤患者术后胃瘫诊治中西医结合专家共识(2022 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