“饮入于胃”原文重读体会.pdf

实用中医药杂志 2023年9月 第39卷9期（总第368期）JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 2023.Vol.39 No.91904摩腹。位置和操作同上。点按中脘穴。位置：脐上4寸，肚脐与剑突下连线中点。操作：以拇指按揉中脘穴。捏脊。位置和操作同上。5恢复期中医康复方法新型冠状病毒肺炎恢复期，患儿邪气已祛，但正气尚为不足，或正气渐复，但邪气尚有残留，正邪交争，或重者脏腑虚损，气血失畅。因此对于恢复期患儿，应注重保护正气，益气活血，健脾补肾。针对新型冠状病毒肺炎恢复期患儿，结合小儿生理病理特点，临证要首先及时辨清疾病的类型、状态和缓急，抓住主要症状，确定中医康复服务策略。在中医康复服务方案的选用上，注重突出症状的针对性治疗及机体整体状态的调整，从而促进新型冠状病毒感染后患儿的整体康复。5.1恢复期药物治疗儿童协定方：黄芪6g、炒白术6g、防风6g、山银花6g、玄参6g、芦根9g、甘草6g、炒麦芽10g、炒建曲10g。每日1剂，水煎取60100mL。每次温服2030mL，每日23次，可酌加冰糖（饴糖）调味。3岁以下，中药剂量适当减半。5.2恢复期非药物疗法艾灸疗法。常用穴选大椎、肺俞、上脘、中脘、膈俞、足三里、孔最、肾俞等。操作方法为大椎、肺俞与膈俞（或中脘与上脘）用温灸盒灸510分钟，足三里或孔最或肾俞用清艾条温和灸每穴510分钟。每日1次。选用艾灸疗法时，一般隔2天施灸1次，每穴灸510分钟，持续2周；症状明显可交替选用不同穴位每天施灸，5次后休息12天，然后继续施灸5次。疗程为10次。经穴按摩推拿。穴位按摩：穴位推荐太渊、膻中、中府、肺俞、肾俞、大肠俞、列缺、中脘、足三里等，咳嗽、咽痒、干咳者，可加少商、尺泽等。操作方法为以大拇指放置于穴位上，拇指指腹触摸皮肤并稍加按压，小幅度的环转按揉腧穴，以产生酸胀温热感为佳，每次13分钟。经络推拿：推荐经络为手太阴肺经、手阳明大肠经、足阳明胃经、足太阴脾经、任脉、督脉等。操作方法为取坐位或卧位，均匀呼吸。用一手手掌大鱼际沿经络循行方向紧贴皮肤施力作直线往返快速摩擦，可两手掌交替进行，100120次/分钟（每手摩擦5060次/分钟），每条经络摩擦1分钟为宜。耳穴压豆：常用耳穴选支气管、肺、肾、内分泌、神门、枕、脾、胃、大肠、交感等。操作方法为将贴有王不留行籽的耳豆贴敷于相应耳穴并稍加压力，以穴位产生酸麻重胀感或发热为度。贴敷后每天自行按压数次，每次34分钟。每次贴压后保留12天，取下后让耳穴部位放松一晚，次日再以同样方法贴敷，一般疗程为56次。拔罐：背腧穴为主，如肺俞、膏肓、脾俞、肾俞、大椎等。根据症候不同分别选穴。为儿童安全起见，可用气罐。应注意拔罐时如出现四肢发冷、恶心呕吐等异常反应，立即停止操作。足浴法：中医有寒从脚起的说法，在寒冷的冬季，很多人都愿意泡泡脚，温暖身体，驱除寒气。具体操作方法为每次泡脚时长在510分钟；水温在45左右，不可过高；睡前1小时泡脚为宜；泡脚后还要注意脚部护理，可适量涂润肤乳，防止脚部干裂，也可搭配足部按摩，按摩时可选择以下穴位。隐白穴，健脾回阳，揉捏3分钟；大敦穴，清醒头脑，按压78秒，重复10次；厉兑穴，通调肠胃，点压2分钟；窍阴穴，治疗偏头痛，揉捏2分钟。6预防方法首先养成良好的手卫生习惯。外出、餐前便后、吃零食前、触摸公共物品或玩具后洗手。家长不亲吻小孩，减少外出，不参加聚会，特别不要去人员密集的场所，如超市、游乐场等地。如需出行，要佩戴适合年龄的口罩。一岁以下的宝宝，不适合戴口罩，最好不要带出家门。保持室内空气新鲜，温度、湿度适宜，适时添减衣服。营养搭配得当，科学喂养，保障睡眠充足。有可疑病症的人员，呼吸道感染者，切忌接触宝宝。收稿日期2023-02-28津液是中医的重要概念，是人体内和气血并存的重要物质。一旦津液代转化现障碍，则会出现多种疾病。素问经脉别论曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”论述津液在体内的消化吸收及转化输布过程。后世医家所论之痰、饮、水、湿，大都从此处发挥。金匮要略中将津液代谢失常所致疾病分为湿病、痰饮、水气病，且分篇章进行论述，阐发甚详，其在痰饮水湿类疾病的证治方面呈现系统的治疗思路1。1痰、饮、水、湿同源而异流“饮入于胃”原文重读体会周欢欢1，葛卫林1，徐萍莉2，杜磊2，杨学惠1，杨国汉1（1.陆军军医大学大坪医院，重庆 400042；2.重庆市中医院，重庆 400021）中图分类号R241.6 文献标识码B 文章编号1004-2814（2023）09-1904-03通讯作者杨国汉实用中医药杂志 2023年9月 第39卷9期（总第368期）JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 2023.Vol.39 No.91905重读素问经脉别论原文可以看出，由“饮入于胃”致“水精四布”，所涉脏腑以脾胃、肺、肾与膀胱、水道（此处指三焦）为主，相关因素涉及“四时”、“五脏”、“阴阳”，可见从“饮”到“津液”的过程是由多个脏腑与多种因素共同协作完成。如果三焦功能失常，则肺脾肾功能障碍，津液代谢出现异常，停聚于人体不同部位，则易产生痰、饮、水、湿等津液代谢类疾病2。痰、饮、水、湿均为水湿之邪，都是津液代谢障碍所产生的病理产物，又可反过来作为机体的致病因素，虽名为四种，但其本质则一，四者同源而异流。四者之成，均为肺、脾、肾、水道（三焦）四脏功能失调，津液不归正化而成。津停则为水，弥漫则为湿，寒凝则为饮，热煎则为痰。叶天士说：“津液凝滞，不能输布，水之清者悉变为浊，水积阴则为饮，饮凝阳则为痰。”可见，四者同出一源3。人体津液代谢出现异常，致水液泛溢则会导致水肿。如素问水热穴论言：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿，胕肿者，聚水而生病也。”4水道（三焦）不通则水液停积、浊化或泛溢无制。水道（三焦）为人体水液运行的通道，其行水化气功能则是由肺、脾、肾等脏的协同作用来完成。也就是说，三焦作为水道是综合并协调了三脏对津液代谢的作用的。所以三焦功能受损，水液输布、排泄之道不通畅，则会产生水湿、痰饮等病理产物，也可水湿泛溢而发生水肿。故张介宾类经藏象类说：“上焦不治则水泛高原，中焦不治则水留中脘，下焦不治则水乱二便。”5而其中的关键点还是取决于“肾关”的状态。金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治首创“痰饮”之名，但其更多地谈的是“饮”而非“痰”，“痰”是后世发挥。唐以前的“痰”，作“淡”，通“澹”，“澹，水摇也”（说文解字），形容水饮流荡摇动之貌，这与金匮要略中“痰饮”的含义一致，其“痰饮”实以论“饮”为主，“痰饮”一词，从偏义复词的角度解释，重点在“饮”；且金匮要略痰饮病篇第一条“夫饮有四”，独“饮”非“痰”，说明广义的“痰饮”泛指痰饮、悬饮、溢饮、支饮四大类，狭义的“痰饮”为四饮之一6。隋巢元方诸病源候论最先将“痰”与“饮”分开，立“诸痰候”与“诸饮候”进行论证。景岳全书痰饮载：“痰之与饮，虽曰同类，而实有不同也。”一般认为，粘稠者为痰，清稀者为饮。“痰”又有“有形之痰”和“无形之痰”之别。痰、饮、水、湿皆为阴邪，异名而同类，同源而异流，一源四歧，既有区别又有着密切的关系，相互间或同时并存，或相互转化。因此许多情况下难以截然分开，故在临床上“水湿”、“水饮”、“痰湿”、“痰饮”等常相提并论。本篇所论之“痰饮”与金匮要略中广义“痰饮”一致，皆为饮证。2水饮向津液转化不利是主要病机恣食生冷油腻，膏梁厚味，水果甜食，暴饮暴食，空腹偏食，嗜好烟酒等损伤脾胃；社会竞争激烈，精神压力较大，思虑过度，思则气结，气机不畅；运动量减少或不运动，体内阳气不得激发，水饮易于留滞；昼夜颠倒，起居失常，致体质下降，邪气乘虚而入。这些都能导致津液在体内运化输布失常，停积于人体某些部位而形成痰饮。外感寒湿或饮食不节（恣食生冷），损伤脾胃，或因平素脾虚，中阳不振，运化无力，水湿停聚。胃阳不足不能“游溢精气”、使饮“上输于脾”，脾阳不足不能正常发挥“脾气散精”的作用，不能“上归于肺”，且肺气不足不能“通调水道”、肺气不降不能“下输膀胱”，三焦之决渎迟缓，气亦不能下交于肾，肾气不能照常泌清别浊，以尽涤其水。或有年高体虚，久病房劳，脾肾阳虚，膀胱气化功能失司，水饮 不化，不能使“水精四布，五经并行”，使水精以敷布全身内外，濡养百脉。凡此种种，留而成痰、饮、水、湿。在“饮入于胃”原文中，“合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”这句话少有人谈，但它很重要。在“饮入于胃”的时候，有些变成病理产物-“痰饮”，有些却变成生理所需的津液，这与“合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”有关，当解为“合于四时”、“合于五脏”、“合于阴阳”。这才是“饮入于胃”最关键的部分，但是我们往往在阅读的过程中忽略了。“痰饮”为清稀的水，但并非饮入之水，入口之水被吸收到体内以后没有被赋能，能量不足，所以水就停在某个部位了。水饮停聚，是由于“合于四时五脏阴阳”的“合”出现问题了，不“合”则不能“揆度以为常”。素问六元正纪大论曰：“太阴所至，为积饮否隔。”素问气交变大论载：“岁土太过，雨湿流行饮发中满食减，四肢不举。”素问五常政大论云：“土郁之发，民病饮发注下。”指出五运六气中水湿过盛、土郁失运为饮证的主要病理，此处体现了不合于“四时”。不“合于四时”，或为湿邪，或为寒邪，或为热邪，或为燥邪；不“合于五脏”，如生气、恼怒之后又饮水，水不得下，停聚于此，留而成饮；更重要的一个根本，是“合于阴阳”，素体阳虚，又食冷饮，阳气愈虚，不能化饮，致使水饮内停。所以要“合于四时五脏阴阳”，不“合”的时候则变生疾病。在由饮变津的整个过程中，动力的来源是阳气，早在素问生气通天论篇里就有“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”，说明阳气对于生机的特别重要性，其所谓“失其所”，既可是阳气不达其位，亦可是“饮”不得阳气所化。病之所成，当责之阳气不足，脏腑失于协调，主要在肺脾（胃）肾三焦，若一处失调，则可相互影响，导致水液停滞，发为痰、饮、水、湿。3治疗“以温药和之”湿病、痰、饮和水气病皆由水液代谢失调所致，四者性质相近，病变脏腑相关，随病情发展既可相互转化，又可以合并为病，故治则治法具有一定的相通之处。“病痰饮者当以温药和之”，是治疗广义痰饮的大原则。因为痰饮水湿之邪作为水液代谢异常的产物属于阴邪，必须以阳化之。素问阴阳应象大论：“水火者，阴阳之征兆也”，不能够化水当责实用中医药杂志 2023年9月 第39卷9期（总第368期）JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 2023.Vol.39 No.91906之阳气不足。当胃阳不足不能“游溢精气”、使饮“上输于脾”时，需温胃之阳气；当脾阳不足不能正常发挥“脾气散精”的作用，不能“上归于肺”时，需温脾之阳气；当肺气不足不能“通调水道”、肺气不降不能“下输膀胱”时，需补肺之阳气，恢复肺的肃降功能；当脾肾阳虚，膀胱气化功能失司时，需温肾之阳气；若有三焦之决渎迟缓，气不能下交于肾，需调理三焦，温暖三焦之气。“温药”有辛温、苦温、甘温之别。辛温之品，能行、能散，发越阳气、开腠理、通水道，如麻黄、桂枝、防己等，方剂如大青龙汤、小青龙汤、木防己汤；苦温之品，苦能燥湿，助阳化湿，以燥脾土，如半夏、苍术、白术等，方剂如泽泻汤；甘温之品，能补、能和、能缓，补脾肾之阳，如桂枝、附子等。临床上，肾阳不足常用桂附地黄丸，脾阳不足常用苓桂术甘汤。在“温药和之”的基础上，视其相兼病机，随证治之：夹热者，清其热；夹寒者，散其寒；夹火者，降其火；夹瘀者，活血化瘀；气郁者，顺气开郁。4验案举隅胡某，女，76岁，2022年3月29日初诊。受凉后咳嗽、喘息1周，症见胸闷，头痛，身痛，腹胀，口干苦，口腔灼热感，失眠，便溏。唇紫暗，舌暗红苔白润，脉沉迟。西医诊断为支气管炎，中医诊断为咳嗽，辨证为痰饮郁肺证，治以温肺化饮、止咳平喘，方用射干麻黄汤合苓桂术甘汤合当归芍药散加减。药用大枣10g，法半夏20g，蜜款冬花10g，蜜紫菀10g，蜜麻黄5g，桂枝10g，甘草5g，茯苓30g，泽泻10g，白芍15g，当归15g，麸炒苍术15g。共15剂。水煎服，日2次。半个月后电话随访，患者诉前症均已消失。患者以咳嗽、喘息为主症，属中医“咳嗽”范畴。患者外感寒湿，寒凝筋脉，凝滞不通则痛，故见胸闷，头痛，身痛；寒与湿皆损伤脾胃，致其运化无力，水湿停聚成饮，饮邪上逆于肺，使肺气不得肃降，故见咳嗽、喘息；脾为湿困，中阳不振，运化不及，则见腹胀、便溏；饮为阴邪，阻遏日久，郁而化热，故见口干苦、口腔灼热感。舌暗红苔白润，脉沉迟，亦为痰饮郁肺之征。故辨证为痰饮郁肺，治以温肺化饮、止咳平喘之法，方用射干麻黄汤合苓桂术甘汤合当归芍药散加减。射干麻黄汤宣肺祛寒、止咳化痰，去细辛防其发散太过，去五味子防其收敛太过有留邪之弊，去射干因无其适应症；苓桂术甘汤温阳化饮、健脾利湿，当归芍药散健脾利湿，且以麸炒苍术易白术，更增燥湿健脾之功。纵观全方，若患者仅为外感寒湿，射干麻黄汤宣肺散寒足矣，但此患者于寒湿中夹饮，此处之饮便如前文所述，来源于不“合于四时”，非苓桂术甘汤温脾之阳以化痰饮不效，因脾主四时而长养四脏，恢复脾的正常生理功能，以达“四季脾旺不受邪”之意。5体会重读黄帝内经“饮入于胃”原文，对于痰、饮、水、湿等津液代谢类疾病有了进一步的认识，当知四者同源而异流，一源四歧，关系密切又各自有所区别。四者的相同病机均为人体阳气不足，其始则一，故而可将湿病、痰、饮和水气病作为一个整体进行研究。本文在以往文献的基础上补充了对“合于四时五脏阴阳”的理解，以期为临床治疗水液代谢失调类疾病提供参考价值。参考文献1 李宁.金匮要略水液代谢障碍类疾病证治规律探讨J.环球中医药，2014，7（10）：790-792.2 房明明，王新佩.浅析金匮要略中湿病、痰饮、水气病之异同J.河南中医，2016，36（4）：559-561.3 唐瑜之.析痰饮水湿异同及其临床意义J.光明中医，2006，21（5）：9-11.4 人民卫生出版社编.黄帝内经素问M.北京人民卫生出版社，1963：47.5 邢玉瑞.黄帝内经水模型化推理研究J.中医药文化，2020，15（2）：13-19.6 张先茂.金匮要略方论痰饮的证治心悟J.光明中医，2015，30（6）：1154-1157.收稿日期2023-02-16糖尿病属于中医“消渴”范畴，以多饮、多食、多尿、身体消瘦或尿浊、尿有甜味为主要特 临床护理 妊娠糖尿病中医饮食护理临床观察任红君（重庆市合川区中医院，重庆 401520）中图分类号R473.5 文献标识码B 文章编号1004-2814（2023）09-1906-02摘要目的：观察妊娠糖尿病中医饮食护理的效果。方法：60例随机分为两组各30例，两组均予以常规护理，实验组加用中医饮食护理。结果：干预后空腹血糖水平、餐后2h血糖水平实验组均低于对照组（P0.05）。结论：妊娠糖尿病行中医饮食护理有利于降糖与调脂，可以控制血糖水平，效果较好。关键词妊娠糖尿病；中医饮食护理；对照观察