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气管插管非计划拔管的气管插管非计划拔管的气管插管非计划拔管的气管插管非计划拔管的原因分析和预防原因分析和预防原因分析和预防原因分析和预防学学学学 员：何员：何员：何员：何 雪雪雪雪 花花花花指导老师：叶指导老师：叶指导老师：叶指导老师：叶 向向向向 红红红红 学员单位：邵逸夫医院学员单位：邵逸夫医院学员单位：邵逸夫医院学员单位：邵逸夫医院一一、现状、现状国外研究1发现，UEX的发生率大概在10%，范围在2.8%20.6%之间。国内大陆文献对UEX没有确切统计。非计划性拔管的发生率是衡量ICU 护理质量的重要指标之一2。1Moons PSels K，De Becker W，et a1De velopment of a risk tool for deliberate sel-extubati0n in intensive care patientsrJIntensive(；are Med，200430(7):13481353.2Bambi S.Accidental extubation in intensive care unit s:What im2 plications for nur sing care J .Assist Inferm Ric,2004,23(1):36247.UEX 的发生，可能造成患者损伤、住院天数延长、患者花费增加，甚至危及患者生命导致死亡；非计划性拔管的危害性还使重插管率增加，也增加了院内感染的机会3。3沈 犁气管插管病人非计划性拔管的研究进展J中华护理杂志，2006，41(1)：70二、危害二、危害 4 Moons PSels K，De Becker W，et a1De velopment of a risktool for deliberate sel extubati0n in intensive care patientsJIntensive(；are Med，200430(7)：13481353.5何海崧ICU患者意外拔管因素分析及护理对策J 现代临床护理，20054(1)：16一l71、患者方面、患者方面1.1意识不清 Moons等 4的研究显示：GCS昏迷指数越高，自我拔管的风险就越高。国内何海崧5对ICU 拔管研究发现：其医院一年之内共发生各种管路意外拔管32例次，18例次均发生于患者意识不清、躁动不安的状态下。三、原因三、原因1.2患者病情 APACHE评分量表是对危重患者病情程度及预后评估的国际性测量工具，分值越高，病情越重，预后越差。方静等7 对本院ICU 10年中发生UEX的62例患者，进行APACHE评分结果是l0分。7 方静，杨海燕，刘 汉等ICU病人气管插管非计划性拔管原因分析及护理对策J护理学杂志，2004，19(2)：37-38三、原因三、原因1.3 患者年龄 林蕾蕾和颜美琼8认为：高龄患者循环功能差，呼吸频率降低，大脑缺血缺氧，对异物刺激敏感性高，易产生一过性的认识混乱而发生拔管行为。8 林蕾蕾，颜美琼气管插管患者非计划性拔管的护理进展J上海护理，20088(5)：6971三、原因三、原因 9陈爱萍，蔡 虻ICU 患者非计划性拔管及相关研究进展J中华护理杂志2007，42(i0)：9349371.4 患者心理台湾的一项研究 9表明：ICU 590例成人气管插管中至少50例发生过1次UEX，48例为故意拔管。三、原因三、原因 10钱淑清ICU患者非计划性拔管的原因分析与护理J护理研究，2005，19(3)：480-4811.5昼夜影响钱淑清 10认为，UEX夜问发生率高于白天，考虑与夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低，肺泡通气不足，易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍等有关。三、原因三、原因 1.6疼痛刺激 疼痛是ICU患者经常伴随的症状。剧烈疼痛导致患者烦躁，再加上ICU环境的压力，使患者心情紧张、恐惧，极易导致意外拔管11.三、原因三、原因11沈梅芳.预见性护理在防止气管插管意外拔管中的应用 J.中国基层杂志,2002,9(10):952.1.7疾病的种类 Chen CZ 12等对非计划性拔管后重置管和未置管的病人 进行了分析,认为肺炎肺炎引起的呼吸衰竭是拔管后重新置管 的最主要因素。12Chen CZ.Factors predicting reintubation after unplanned extu2bation J .Journal of Formos Medical Association.2002,101(8):5422546.三、原因三、原因 2、医、医护护原因原因 2.1工作疲劳：UEX易发生在午夜可能与护理人员疲劳有关，过度疲 劳会造成对患者的观察不力，而意外拔管13。13王健,葛海江,何磊,等.重症监护病房气管插管患者非计划性拔管的原因及预防.临床误诊误治,2010,23(3):281-282三、原因三、原因 2.2插管方式：许多资料显示，经口气管插管UEX发生率比经鼻气管插管多，原因是经口气管插管压迫舌根部可引起不适，易诱发 患者烦躁而将气管插管拔除10。三、原因三、原因 2.3操作中误拔管 搬运患者、吸痰、整理导线时不慎将导管牵拉拔除，或患者翻身、变换体位时发生UEX。机械通气使用不 合理，带机时问或撤机时间过长、撤机步骤不合理也 会发生UEX13。三、原因三、原因 2.4躯体约束不当 对一些无法脱离气管插管、烦躁或有拔管倾向者，适当 有效约束可限制其活动。但应在镇静基础上给予适当约 束14。14黄静，吴曙粤气管插管非计划拔管的原因分析及护理对策J中国医学文摘：内科学，2006，27(4)：359-360.三、原因三、原因 2.5医患沟通不够 气管插管后导致的暂时性失语使患者难以表达需求，医护人员如忙于治疗、抢救，疏忽了与患者的沟通交流，当患者需求不能满足，处于无助状况时，也可导致UEX的发生15。15吴英，谭丽萍颅脑损伤气管插管患者非计划性拔管原因分析及护理对策J实用临床医药杂志：护理版，2008，4(4)：5859 三、原因三、原因 2.6气管导管固定不当 由于患者烦躁，口腔不停地咬合动作和头部的摆动导致固定好的边带松脱；或单人为患者行口腔护理，松解边带时患者躁动均可造成意外拔管17。17陶舜梅ICU气管插管患者非计划性拔管原因分析及护理安全管理对策J家庭护士，2008，6(6A)：1459三、原因三、原因 2.7拔管指征掌握不当 医护人员缺乏呼吸机撤机的知识及经验亦是造成UEX的 因素18。18庄一渝，袁莲凤医护合作减低ICU气管插管非计划性拔管发生率J护士进修杂志，2007，22(5)：417-419三、原因三、原因 实践证明，50 78 的UEX事件是完全或 部分可预防的，护士的严格监控、合理的气道 安全措施、适当的镇静剂以及适时撤机均可降 低 UEX发生率。四、预防四、预防 1.护士改进措施护士改进措施 1.1个体化管理 将原发诊断为呼吸衰竭、处于AC模式、氧合指数2O0、给氧浓度4O 的气管插管病人列为重点管理人群，强调对此类高危人群须引起足够的重视，包括常规约束、班班交接、规范使用镇静药物等措施18。四、预防四、预防 1.2 规范约束制度 组织全科护士学习约束病人管理制度，向病人和家属讲明使用约束具的目的和必要性，约束后每小时评估病人。约 束指征消失后及时取下约束具，以免过度约束19。19谢彩娟气管插管患者意外拔管的原因分析及对策J护士进修杂志，200722(6)：556557四、预防四、预防 1.3学习麻醉后恢复评分 改进护理评估表格，将PAR评分设计人表格中，对择期 手术病人常规使用PAR评分。当PAR评分达到81O分 时，提示达到麻醉恢复标准，提醒呼吸治疗师及时拔除气管插管18。四、预防四、预防 1.4学习镇静评分 改进护理评估表格，将Ramsay镇静分级设计人表格中，并组织全科护士学习，统一评分标准。所有使用镇静剂病人将镇静分级控制在34级，既保证病人有良好的同步呼吸与机械通气相适应，又避免过度镇静18。四、预防四、预防 1.4学习镇静评分 轻度镇静（Ramsay 评分23分）其正确记忆比例明显高于 深度镇静，精神障碍事件发生率有下降的趋势20。20唐健,顾勤.不同镇静深度对术后机械通气患者发生精神障碍事件影响的比较研究.药学与临床研究，2010;18(5):452-454四、预防四、预防 1.5规范常规护理操作 在翻身、医生治疗及床边摄片时妥善固定气管插管，并提醒相关操作人员注意插管的移位，避免意外拔 管18。四、预防四、预防 1.6使用延长管 能显著加强气管导管与呼吸机管路之间的连接,降低 意外拔管率21。21徐信发,刘励军,宋志芳.呼吸机延长管对呼吸力学指标与通气功能的影响.中国急救医学,2008;28(6):550-552四、预防四、预防 1.7采取多种沟通方式 对于术后需住ICU治疗的患者，开展术前访视，讲解ICU治疗的环境、术后注意事项、常用手语，使患者对ICU治疗环境有较清晰了解，能有效避免UEX发生22。22朱玲风，项昌富，徐冰，等六西格玛管理降低ICU气管插管非计划性拔管的实践J解放军护理杂志，2008，25(3)：7172四、预防四、预防 1.8做好心理护理 音乐疗法具有良好的心理治疗作用，听一些曲调舒缓的音乐，可以减少其恐惧、焦虑的心理，减轻由于置管所致的烦躁情绪，降低UEX的慨率3。四、预防四、预防1.9改善初次插管病人沟通技巧23。四、预防四、预防23肖韶玲,顾春雨,肖灵芝.多元文化护理在ICU护理质量管理中的应用 J.护理研究,2006,20(12):111321114.1.10选择小号的牙垫经口插管者应尽量选择小号的牙垫,既能避免患者咬扁气管插管导管,又能减轻导管对牙齿、口腔黏膜和舌的压迫24。24朱忠琴.人工气道病人意外拔管的护理对策J.解放军护理杂志,2003,20(7):63264.四、预防四、预防对在短期内无法撤机，呼吸机高度依赖的病人，如处于Ac模式、氧合指数 200、给氧浓度4O 的气管插管病人常规给予静脉维持镇静。规范撤机计划 ICU 医生与呼吸治疗师共同制定呼吸机撤机新规范，并对科室所有医生进行了新路径培训，与呼吸治疗科达成良好的共识。使用统一镇静评分标准所有ICU医生均学习了新启用的Ramsay镇静分级，对所有镇静病人均开具镇静分级要求，以保证有效的镇静。ICU ICU 医生改进措施医生改进措施 首先首先首先首先其次其次其次其次再次再次再次再次四、预防四、预防五五.小结小结 ICU气管插管病人非计划性拔管是全球ICU医护人员关心的问题。因此，工作在临床一线的护理人员，应积极采取有效的护理干预，竭尽所能做到防患于未然，以确保患者的生命安全，提高ICU患者的护理质量。