PICC课件.ppt

进 修 体 会妇妇 科：陈科：陈 琪琪 江西省妇幼保健院概况江西省妇幼保健院概况 江西省妇幼保健院创建于1953年，是全省妇女儿童医疗、保健科研、教育、生殖健康技术指导中心，是卫生部确定的国家妇产科主治医师进修基地，是南昌大学医学院、江西省中医学院、赣南医学院等医学院校的教学和实习基地，是南昌大学医学院妇产科、儿科硕士研究生学位培训点。产科和妇科肿瘤科、生殖健康科是全省医学领先专业学科，妇科微创介入中心是全省领先专业建设学科。住院部科室设置 医院设置肿瘤科有六个病区，妇科有四个病区，产科有八个病区，生殖健康科有两个病区，中医科有一个病区，每个病区有40张床位。医院编制病床700张，现开放病床860张，年出院病人2.7万余人次，年分娩数9000余人次，全年门诊诊疗人次70万余人次，床位使用率保持在95%以上，全院在岗工作人员1059余人。肿瘤科概况肿瘤科概况 肿瘤科运用综合手术治疗早期宫颈癌，开展了同步放、化疗治疗宫颈癌，高危型HPV检测，肿瘤药敏实验，细胞染色图像分析，卵巢恶性肿瘤联合化疗，子宫癌根治及卵巢癌、宫体癌腹主动脉旁清扫，综合治疗恶性葡萄胎、绒癌及运用核腔内装机行妇科肿瘤核医学放射治疗、介入治疗等诊疗技术，运用微创手术宫、腹腔镜联合治疗妇科疾病、妇科肿瘤，在国内妇科肿瘤领域占有重要地位，多次获国家、省科学技术奖，能做盆底功能重建术、无张力性尿道中段悬吊术，腹腔镜下广泛性子宫切除术加盆腔淋巴清扫术。医院管理模式 一、人性化的管理1、首先是良好的团队协作，多元的护理人员梯队，每一个病区的护理队伍都设有护士长、专科护士、临床护士、护理员。大家在完成本职工作的同时又互相协作，确保病房的护理质量。2、病区设有一个专门的健康教育室，每星期为病人举办健康教育知识讲座，每月召集部分患者及家属开工休会，征求患者意见。3、每个病房门后面都有一个意见和建议本，患者可以把自己住院的感受写在这个本子上，护士长每星期都要查阅，并提出整改措施。4、肿瘤科每星期组织医务人员一次政治学习，每月组织护士业务学习、护理查房。护士站有病区点评本和不良事件登记本，每个护士阅读后需签名。使护士围绕近期中心工作，更好地为病人服务。二、先进的设备及技术水平和优质的服务1、科学有效的器械设备，是医院的一个较为明显的特色，以病床为中心，床头1米高墙壁上设有负压吸引、氧气、电源等镶入式装置。2、肿瘤科每个病区均设有抢救室，抢救室内抢救物品、药品齐全，抢救车不上锁，不上封条，班班交接。有静脉切开包、胃肠减压包，医疗器具、复苏急救管道均摆放指定位置，有很多台心电监护仪，使用起来得心应手。3、肿瘤科把服务规范自然地融为服务意识中，应用于医护实践中，病房为出院病人设置了热线咨询电话，24小时负责提供各类咨询服务，使患者与医院保持热线联系。三、严谨的工作作风1、肿瘤科的护士工作认真负责，爱岗敬业，做事非常细致，能熟练掌握抢救设备、器械、药品，有扎实的理论知识和业务水平。2、肿瘤科核心的价值观：细致护理、体恤照顾、优质服务。3、年初，由护士自己制定工作目标，而护士长会根据护士自己定下的计划，提供相应的学习机会，护理部也会每月组织业务学习，不定期进行基础护理学知识考核。PICCPICC的操作临床护理的操作临床护理 外周穿刺中心静脉置管术（PICC置管术）是我这次进修的主要方向。PICC置管术类似于临床上面经常使用的套管针。但是导管出口直到上腔静脉。现在多用于需要长期化疗的恶性肿瘤病人。PICC导管为需要长期输液的患者提供了一条无痛性治疗途径。病人完成了治疗方案即可拔管。减少了患者因反复穿刺带来的痛苦和用药过程中患者的恐惧，显著提高了医疗质量，得到病人的认同，省妇保院于2008年5月开始开展PICC技术，常规放置PICC导管，需要行放、化疗的妇科恶性肿瘤肿瘤患者的治疗，现已在六个肿瘤病区普及。一、PICC导管的选择 目前，临床上常使用的导管有美国BD公司，美国巴德公司及德国贝朗公司提供的PICC导管，应尽量选择型号最小最细的PICC导管进行穿刺，因为较粗的导管易引起血管阻塞或血栓性机械性静脉炎。省妇保院采用美国BD公司的导管，费用在1200元左右，但还有一些后续的费用，总共加起来1500-1600元左右。也可采用国产的PICC导管，费用较低，可以根据病人的经济条件进行选择。1、需长期输液。2、静脉条件较差的病人。3、用刺激性强的药物或毒性药物治疗的病人，如化疗药、胃肠外营养药等4、需要家庭病床中长期输液的病人。5、中心静脉压的监测。二、PICC导管的适应症三、PICC导管的禁忌症 1、患者肘部静脉条件太差。2、肘部穿刺部位有感染或损伤。3、乳癌术后患者的患侧手臂。四、PICC的好处 1、减少对外周静脉的刺激，保护 血管。2、减少渗漏、感染 3、减少穿刺的痛苦。五、PICC的置管1、静脉的选择：头静脉、贵要静脉，肘正中静脉等肘部粗大血管,右手贵要静脉为最佳穿刺点。2、进针点的定位：肘关节下方12CM，长度从穿刺点沿静脉至右胸锁关节再向下至第三肋间，即导管尖端位置应置达上腔静脉，结合患者的身高、体型来裁剪导管长度。置管完毕，需记录所用导管名称、置管长度、置管中患者情况，穿刺局部出血情况。3、置管配合：嘱其将头部偏向静脉穿刺的一侧，防伤及颈外静脉。4、注意事项：操作中注意无菌原则！5、病人置管后需行胸片定位，确认导管位置。六、置管后的护理1、观察：第一个24小时观察有无渗血渗液等。2、敷料的更换时间：第一个24小时、每周（无菌原则：用碘酒酒精消毒针口，更换敷料及BD接头，同时观察穿刺点出血情况。）3、特殊情况的处理：如脱出或缩进应及时通知医务人员，在无菌条件下处理，不可擅自插入；如渗血渗液，感染、出血倾向，应遵医嘱拔除七、PICC的冲管方法 1、目的：防止血块黏附在管壁,减少阻塞。2、原则：1）治疗结束，给药前、后用15ML的生理盐水冲管。2）使用无针正压接头 3)不能用导管输血、推注油剂八、冲管的方法 1、连接生理盐水注射器，不能带针头连接导管，抽吸回血，并注入生理盐水。2、冲管时最后0.5ML要边推边退。3、用脉冲式冲管法，力度适中。九、导管阻塞的处理 1、外部因素：是否打折，扭曲、体位等。2、内部因素：1）导管定位是否正确。2）血栓形成，可用20ML注射器轻柔回抽或遵医嘱使用肝素钠、尿激酶。3）不可使用暴力、导丝来清除血凝块，这将使导管损伤、破裂或造成血凝块栓塞。十、病人的指导1、携带PICC导管一般不影响日常生活，不做伸展、扩胸运动外，平时不限制手臂活动，可以进行适当的家务劳动和锻炼。置管后对患者进行健康教育，教会患者观察及时反馈信息2、置管侧的上肢勿负重（举重，提重物等）。避免游泳，水上作业等水中运动，尤其第一个24小时不湿水。保持局部皮肤清洁干燥。3、冲凉时用薄膜包好，勿弄湿敷料，如弄湿及时更换。4、学会自我观察针口情况，如有红肿热痛、导管有回血及时就诊。5、每周更换敷料和BD接头一次，并用15-20ML生理盐水做脉冲式冲管一次。6、导管维护和使用须由医护人员完成。不同之处我在那里还进修了妇科恶性肿瘤的护理，静脉化疗、放疗的流程、护理，化疗药物的配置，此外，肿瘤病人的心理护理也尤为重要，对病人外出外宿管理非常严格，护理记录入院记录必须记录嘱病人勿外出外宿，夜间病人不在病房，还要逐级汇报，上报总值班。省妇保有一些工作方法与我们医院有不同之处，值得我们借鉴。一、守化疗，化疗需打实验量 大化疗21天一个疗程，小化疗7天一个疗程，每个化疗病人打化疗，化疗前30分钟需上心电监护仪，血氧饱和度监测，监护时间一般为4小时，护士需守化疗，守10-15分钟，先打一瓶实验量，小剂量(小瓶)的化疗药，化疗一般都打PICC，如果患者不愿置管，就打留置针，化疗前需用生理盐水冲管，遵医嘱予抗过敏、止呕药物。顺便做化疗宣教，从以下五个方面概括：1、饮食；2、卫生（口腔、全身卫生）；3、保护血管、不要自行调节滴速；4、多饮水；5、告知化疗的副反应。如果病人无不适，再打大瓶的化疗药，血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度要记录危重患者护理记录单，15分钟记录一次，一般不记出入量，对肾脏损害性较大的药物要记24小时尿量，配化疗药有专门的化疗配药间，要穿隔离衣，有专门用于配药的有毒药物安全操作台，有配药专用振荡仪，配好药后，配药间护士会送去病房，有一本专门的化疗药物交接本，病房护士接到药后，要填写接药时间、药液情况，并签全名。我在那边学到了很多化疗治疗方案，如顽固性葡萄胎可用EMA-CO方案，很多化疗药物我院都没有使用过，如紫杉醇脂质体、多西他赛、吉西他宾、长春新碱、异环磷酰胺、卡铂、奈达铂、表阿霉素等等，有的化疗药物还要用解毒剂，解毒剂必须按照时间来用药。二、配药无需消毒，现配现用 无论是配点滴或者配肌注的药，配药都不需消毒，但配完药后要用消毒贴，贴在瓶口上，更换点滴时，只需把消毒贴撕下来，插上输液器即可。打肌注或皮下注射时，不需铺无菌盘，在病房现打现配，在床边配药，避免了病人不在，药物浪费的情况，一般都要打抗肿瘤的辅助药，价格较贵，避免浪费，（如胸腺肽、白介素-11、瑞血新等），这样既节约了棉签，又节省了护士的时间。三、护理文书记录1、危重患者护理记录单 手术病人要记危重患者护理记录单，手术病人每半小时记录一次血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，病房护士接手术病人返病房记录要写已行术后健康教育，手术术后要交三班记录，接班者必须测血压并记录，每班下班前必须小结一次，记录本班尿量。2、临时医嘱 签名只需封底，首行不需签名，也不需打点下来。写记录签名是实习护士写前面，带教老师写后面，与我们医院恰恰相反。临时医嘱签字，只要写时间，签名，不用写日期，如第二天执行，才需写日期。不足的是并没有完全做到谁执行谁签字。3、输液观察单 临时医嘱有点滴护士就抄到一张输液观察单上，需两名护士就到配药间把大输液摆出来，把输液卡夹在病一张输液观察单可以写很多瓶点滴，谁执行哪瓶点滴，就在上面打钩并签全名，巡视记录写在输液观察单的后面，输液结束后这张纸上要填写输液结束的时间，还要留起来装订。小夜班要把一天的输液卡装订成册。4、病室交班报告 病室交班报告书写顺序为1、出院、转出2、特殊检查项目3、特殊病情观察4、病危或病重5、今日手术6、今日分娩7、术后一、二、三天8、明日手术9、新入。5、床头卡、一览牌 床头卡、一览牌不写病人诊断，保护病人隐私，病人诊断写在一览牌后面，更换床单位写在床头卡后面。6、体温单 体温单术后三天内小夜班是8点拭体温，画在晚上10点处，体温单晚6点处除发热，一般不用画体温。四、围手术处理1、灌肠：手术患者灌肠是用温开水加开塞露灌肠，不用肥皂水灌肠，灌肠小夜、大夜班首次分别都用开塞露4支加温开水至800ML，,以后就用温开水灌肠，每次800-1000ML,医嘱为今晚清洁灌肠两次，明晨清洁灌肠，灌肠也是不限次数，灌干净为止。2、备皮：术野备皮湿润阴毛，用沐浴露加温开水，清洁脐部后要用碘伏消毒脐部。3、手术当天更换全套床单位，铺手术床后用空气循环消毒机消毒半小时。4、广泛手术，术前三天就要求进半流质饮食，根据病情口服导泻药清洁肠道。5、手术病人留置针是术后一天拔除，因为要接镇痛泵，除了输液结束留置针封管外，一般不用冲管，除非输液不通畅，更不用在输液间歇期4小时用NS冲管一次，而且打针和拔除都不用记录，只需临时医嘱开静脉穿刺置管术，BD全套留置针，打针护士签字，留置针采用BD“Y”型20G粉红色套管针。6、手术病人术后返回病房时，取去枕平卧位，身下垫一小枕，术后6小时内每小时小枕更换一侧，并记录在翻身卡上。五、自尿实验和膀胱体操自尿实验：术后3天遵医嘱夹尿管，定时开放，并根据膀胱恢复情况遵医嘱做自尿实验，了解膀胱功能恢复情况（拔管前排空患者膀胱，拔管后嘱患者半小时内饮300-500ML温开水，3-4小时自解首次尿，立即通知护士，护士应详细询问患者排尿情况，测量残余尿及自解尿）如残余尿大于100ML应继续保留尿管，行膀胱功能锻炼或理疗。膀胱体操：改良膀胱体操是于术后7天自尿实验失败残余尿量测定100ML时开始行膀胱体操，灌注液选用1：5000呋喃西林1000ML或0.9%NS1000ML采用一次性密闭式Y型膀胱灌注器，操作前，耐心向患者讲解操作的目的和方法，做好健康宣教，使患者稳定情绪，配合治疗，灌注量300-450ML在2-3分钟后急速放出，如此反复训练3-4次，最后一次保留100ML在膀胱内，15分钟后开放引流管将其排出，灌注频率为每日2次，嘱患者多饮水，以达到自身冲洗的目的，保留尿管白天3小时或有尿意开放一次，夜间持续开放。六、健康教育健康宣教方面，那里的护士做得很好，每个人都有所负责病房，每个护士手上都有一本健康宣教本，把每天你给病人做了哪些宣教都记录下来，护士长会不定期抽查这本本子，检查你的宣教工作是否到位，护士站还有健康园地，有很多疾病相关知识的健康处方。专科护士每天下病房做健康宣教，跟病人讲解疾病相关知识、卫生保健知识，微笑服务，见到病人笑脸相迎，有些病人看完病后，没有钱吃饭，很多护士就自掏腰包给病人买饭菜吃，良好的服务态度，深厚的文化底蕴和内涵营造出一个高层次、高素质的人文环境，得到患者的肯定和好评。七、排班 班次分为中班、加药班、主班、晨治班、专护班、小夜、大夜班。小夜班从7点开始上班，白天主班不同的是下午三点上班，要上到晚上7点，早上是中班接班，下午是加药班接班，加药班下午5点半下班后跟主班交接，每班要提前十五分钟清点财产和抢救药品、物品，即便是中午12点交接也是两名护士共同到床旁交接。由主班负责执行电脑医嘱，转抄临时医嘱，接待新病人，测BID血压，书写护理记录，不过主班不用核算出院费用，有专门的核算中心核对费用办理出院，中班负责打点滴，执行上午肌注、皮下针，挂和打点滴都是一人完成，BID点滴一般尽量连着打，加药班负责换点滴，执行临时医嘱，执行下午肌注、皮下针，晨治班要做晨护，7点二十分开始，下午要做晚护，晚护更换住院一星期床单位，病室开窗通风，执行会阴擦洗、术野备皮，测画体温，测体重，测体重是在体温单换页时进行，摆药，发放费用清单，费用清单非常详细，用了什么药、做了哪些检查都一清二楚，早上七点五十准时晨会交班，贴化验单由配药间护士下午完成。八、服务系统的完整性和无限延伸 护士站有一个完善的呼叫系统，可以和病人对话，欢快优雅的 音乐声就连在走廊、配药间都能听到，和我们最大的不同就是门诊的流程，病人出院后在门诊看病都是经过预约的，住院的床位也是提前预约，就连在门诊看病的病人也是提前预约的，会合理安排她们就诊的时间。病人出院带药有一些升白细胞、升血小板，提高免疫力的药需要冷藏的，用橡胶手套自制冰块，给病人带药，避免药物遇热变质，可见多么周到。化疗病人带PICC导管出院，专科护士要教会患者PICC导管的日常护理，教会病人和家属回家后自己更换贴膜、冲管，护士会在现场示范，直到她们完全掌握，告知发生紧急情况患者自行处置的方法，如遇紧急情况需到当地的医院做维护。这样很自然就把护理的工作延伸到了家庭中。谢谢！