肿瘤规范化放疗经典.ppt

肿瘤的规范化放疗肿瘤的规范化放疗 山西省肿瘤医院山西省肿瘤医院 王鹤皋王鹤皋 2003年WHO报告：全世界肿瘤发病率约为1000万/年，死亡620万/年。每年以3%的速度递增。预计至2020年：发病人数 死亡人数 年 年 世界 1500万 1000万 中国 300万 250万 肿 瘤肿瘤的5年治愈率 年 1900 1930 1960 1990%5 15 30 4545%肿瘤治愈率的不同治疗方法所占比例肿瘤治愈率的不同治疗方法所占比例 手术 放疗 化疗 22%18%5%各种肿瘤需要一定剂量照射方可控制或治愈，同时，各种正常组织和器官亦会产生一定的损伤。矛盾！双顾！某一措施对肿瘤的影响 同一措施对正常组织的影响 TGF应 TGF=提高提高TGF的有效物理措施：的有效物理措施：DCRT(含IMRT)CFRT：照射体积，分次照射剂量，照射方式，总照射剂量和楔形板的合理使用等。正常组织耐受剂量正常组织耐受剂量 TD 5/5:最小耐受量 TD50/5:最大耐受量 安全剂量应5/5常规超高压治疗正常组织耐受量（常规超高压治疗正常组织耐受量（GY）器官损伤照射面积 TD5/5 TD50/5肺肺炎 全肺小肠穿孔 cm2肾肾炎 全肾脊髓梗塞、坏死 cm心脏心包膜 面积脑梗塞、坏死 全脑肝脏肝炎 全肝D-CRT中的放射生物学：中的放射生物学：肿瘤控制概率（Tumor control probability;TCP）:达到 95肿瘤控制率所需的剂量（TCP 95）为肿瘤致死量。正常组织并发症发生概率正常组织并发症发生概率（normal tissue complication probability:NTCP）正常组织接受一定剂量照射后发生并发症的概率。最小耐受量（TD 5/5）最大耐受量（TD 50/5）串型组织（脊髓、神经、小肠串型组织（脊髓、神经、小肠）：）：其NTCP具有较小的体积效应。并型组织（肺、肝、肾并型组织（肺、肝、肾）：）：其NTCP具有较大的体积效应。放射反应与损伤放射反应：是允许的和不可避免。对病人的功能影响不大，不危及生命。放射损伤：原则上是不允许的。会造成病人痛苦甚至危及生命。大分次剂量照射时，正常组织和肿瘤应分别换算出相当于常规分割照射（CFI）的生物效应剂量（BED）。例：SRS 次照射10 Gy时，正常组织BED3Gy，肿瘤BED1.Gy。RSD(+RSD)=TFD(+FD)正常组织值：Gy肿瘤：Gy RSD:Radiation Surgury Dose TFD:Total Fraction Dose 问问 题：题：为什么正常组织的BED肿瘤的BED?正常组织（多属LRNT）：DNA多为双链断裂（型细胞死亡，D）；肿瘤多为单键分别击中（型细胞死亡，D2）。提示：SRS时一定注意危及器官（OR）的 安全剂量！（如：视神经交叉区一次剂量 应Gy；PTV远离视神经应5mm）。结结 论：论：头颅SRS主要是控制“肿瘤”生长。照射剂量宁少勿多；80 剂量区为靶区剂量；常用剂量为10 30 Gy；(如AVM：15 20 Gy，听神经瘤：12 Gy其有效率达85 90)颅内病灶以20 35 mm为SRS适应症 SRS的实施：有以下因素之一者，分次剂量（d）和总剂量（D）应变小:照射体积（IV）增大（如肺124 cm3为宜）.靠近危及器官（OR）,尤其敏感器官（睾丸、卵巢、眼）更应注意.年龄小年迈体弱者.正常组织受量较大时.与常规放化疗同时进行.单纯单纯SRT：4-8Gy/次3-10次 3次/WCF40Gy 后后+SRT补量补量boost：4-10Gy/次2-8次 3次/W （Boost多为 30 Gy）模式在中的应用：模式在中的应用：若不考虑时间因素，可用一般式计算（仅比前者大Gy）。BED=D1+d（）例：SRT:d=4.2Gy D=4.2Gy10次时，问相当CF照射（d Gy）的多少BED?则：D11+d1/(/)=D2 1+d2/(/)设：SRT:D1=d1n1 CF:D2=d2n2 4.210(1+4.2/3)=2n2(1+2/3)n2=30(次)2Gy30=60Gy正常组织（肺正常组织（肺)的体积、剂量分布图的体积、剂量分布图直方图直方图 （DVHDVH:Dose Volume Histogram）DVH:对正常组织的受量提供了一个量化的体积剂量分布图。根据DVH能精确判断某一个TPS产生正常组织并发症的可能性（NTCP）或称正常组织并发症概率。V2020（20Gy的肺体积比例）：可作为TPS比较和评价的指标。若V2025%：安全，尚可提高剂量；若25%V2035%：需修改计划；若V2035%：放弃治疗。常规分割（CF）或超分割（HF）照射时的 BED推断：BED=D1+d（）但应该注意肿瘤（或ERNT）和LRNT应分别计算。肿瘤的取10Gy LRNT的取3Gy BED=D1+d（）例：CF：D=70GY(d=2Gy n=35次）时 BED（tumor)=235(1+2/10)=84Gy BED（LRNT）=235(1+2/3)=116.7GyBED=D1+d（）另 HF：d=1.15Gy（间隔6h）2f/d共70次 D=80.5Gy BED（tumor)=1.1570(1+1.15/10)=89.8Gy BED（LRNT）=1.1570(1+1.15/3)=111.3Gy 以上两方案的生物比（ER）：ER（tumor)=89.8(HF)/84(CF)=1.069(HF中的肿瘤ER提高了6.9%BED）ER（LRNT）=116.7(CF)/111.3(HF)=1.048(HF中的LRNT降低了4.8%BED）结 论：HF方案优于CF方案 近距离治疗（Brachy Therapy）：腔内照射；组织间照射（组织间三维立体定向放射治疗；体内粒子植入）；敷贴照射；液体放射性同位素的选择性吸收作用治疗肿瘤；术中照射（放射性核素植入或电子束）。近距离照射的物理特点：近距离照射的物理特点：放射源活度较小（几个mci至10ci）；治疗距离短（0.5-5cm之间）；大部分能量被组织直接吸收；肿瘤剂量远比正常组织剂量高；受距离平方反比定律影响大靶区剂量分布的均匀性远比外照射差。结结 论：论：放射源表面剂量=参考点剂量的数倍；高剂量区的半径/参考点距离=0.5-0.7为宜；近距离治疗主要是配合外照射。源驻留位 x剂量参考点 剂量率的划分：剂量率的划分：LDR参考点为0.42Gy/h HDR参考点为12Gy/h HDR/LDR=0.625 0.58 宫颈癌宫颈癌 A点：100%B点：约为A点的1/3剂量ZH1000型型252cf中子后装机：中子后装机：HLT：2.65years RBE高：2-3 中子E：2.14MV OER低：1.5-1.7 线E：0.8MV 光子+中子混合照射时：中子应按RBE折算后再和光子变成等效剂量计算。3-4Gy/次 总量12-16Gy/3-4次 体内粒子植入：体内粒子植入：125I：HLT：59.6天 E：0.3-1.0mci（线）源直径：0.8mm 长：4.5mm 辐射距离：1.7cm永久性植入（2个HLT后无危害了）剂量率：0.05-0.10Gy/h粒子植入的三种方式：粒子植入的三种方式：模板种植B-S或CT引导下种植术中种植脑瘤：脑瘤：利用leksell头架辅助三维立体定向种植粒子头颈和胸腹部肿瘤：头颈和胸腹部肿瘤：粒子种植枪（或针）盆腔肿瘤：盆腔肿瘤：B-S或CT引导下利用模板引导种植粒子 粒子数粒子数=（肿瘤长（肿瘤长+宽宽+高）高）/35每个粒子活每个粒子活度度 注：放射性活度（Activity）：每克放射性核素所具有的放射性活度（ci/g）。受照剂量受照剂量=剂量率剂量率时间时间 体内粒子植入：体内粒子植入：经TPS三位重建可确定理想的照射剂量、粒子数量和空间分布，但传统的组织间插植的巴黎剂量学系统布源原则及临床经验仍有使用价值。体内粒子植入亦有适应：体内粒子植入亦有适应：例前列腺癌：肿瘤体积60cm3可单纯粒子植入；体积60cm3时，应先常规外照射DT40-50Gy后再行粒子植入为宜。高能电子束的临床应用：高能电子束的临床应用：RT中约有15%患者需用高能电子束治疗。高能电子束剂量学特点：高能电子束剂量学特点：射程短：避免靶区后深部组织受照。易于散照：皮肤剂量较高，且随电子束E的增高而增加。组织不均匀性对电子束剂量分布有显著变化，应校正（如骨、肺）。随电子束E的增加，表面剂量增高，线污染增多（6-12Mev时，线污染为0.5-2.0%；12-20Mev时，为2.0-5.0%）。鉴于电子束剂量学特点，临床用其E应在 4 25Mev 为宜。电子射程与电子能量（电子射程与电子能量（E）关系：）关系：R=K1E-K2 R=电子射程（cm）K1和K2=常数 K1=0.51/cm/mev K2=0.26/cm/mev E=入射电子能量（Mev）可用近似法近似法计算：R=Mev/2 电子束有效治疗深度（cm）=1/3 1/4电子束的能量（Mev）70%-80%剂量深度剂量深度=Mev/3 临床通常再加加2Mev使其达80%-85%剂量深度 临床选择电子束Mev应根据：肿瘤深度、靶区剂量和危及器官（OR）耐受量等综合因素考虑（如胸壁照射以6Mev为宜，无须加2Mev以免肺过多受照）。楔形虑过板（楔形虑过板（wedge Filter）：）：目的：目的：对等剂量曲线进行改造以满足治疗需要。作作 用：用：修正其平野的剂量分布（如避开危及器官）；对人体曲面进行组织补偿已取得较好剂量分布（如乳腺、喉部肿瘤）；纠正偏体一侧肿瘤交叉野的剂量不均匀性（如上颌窦癌）。楔形因素（wedge factor;Fw）定义：加和不加楔形板时射野中心轴上某一点剂量之比。Fw=Ddw/DdD=Dosed=depth 楔形角=90-/2=两楔形板中轴之夹角 PDDW=PDD平FW应用楔形板的注意事项：1、野宽为有楔方向（个别例外如Euca）；2、厚端对厚端；3、注意热点受量（楔形宽度越宽，热点越高；Awp越厚热点越高，但E增高热点越低）；4、肿瘤深度10cm时原则不用楔板；5、常压x线和电子束不用楔板。常用的楔形角（Aw）上颌窦：多用45o；中耳癌：多用45o、60o；胰腺、肾、直肠等癌：多 用45o、30o；对人体曲面补偿（如乳腺、膀胱、喉等癌）多用15o、30o；