第十九颅内和椎管内肿瘤ppt课件.ppt

第十九章第十九章第十九章第十九章 颅内和椎管内肿瘤颅内和椎管内肿瘤颅内和椎管内肿瘤颅内和椎管内肿瘤新乡医学院第三附属医院神经外科新乡医学院第三附属医院神经外科邢俊领邢俊领第一节第一节第一节第一节 颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤一、概述一、概述一、概述一、概述:颅内肿瘤分原发性与继发性。原发性肿瘤来源于颅内各颅内肿瘤分原发性与继发性。原发性肿瘤来源于颅内各种组织成分：脑膜、脑组织、颅神经、脑血管、垂体腺与胚胎残种组织成分：脑膜、脑组织、颅神经、脑血管、垂体腺与胚胎残余组织等。继发性者由身体其它部位转移至脑部：肺、子宫、乳余组织等。继发性者由身体其它部位转移至脑部：肺、子宫、乳腺、消化道、肝脏等腺、消化道、肝脏等 颅内占位：寄生虫囊、肉芽肿、脓肿、动脉瘤与血管畸颅内占位：寄生虫囊、肉芽肿、脓肿、动脉瘤与血管畸形等均可发生于颅内，但不属于颅内肿瘤范畴。形等均可发生于颅内，但不属于颅内肿瘤范畴。第一节第一节第一节第一节 颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤一、概述一、概述一、概述一、概述:l 颅内原发肿瘤年患病率为颅内原发肿瘤年患病率为16.5/1016.5/10万，其中近半数为恶性肿瘤，万，其中近半数为恶性肿瘤，约占约占全身全身恶性恶性肿瘤的肿瘤的1.5%,1.5%,脑瘤可发生于任何年龄，以成人多脑瘤可发生于任何年龄，以成人多见见。脑胶质细胞瘤接近颅内肿瘤的脑胶质细胞瘤接近颅内肿瘤的40%40%，其余按发病率依次为，其余按发病率依次为脑膜瘤、垂体腺瘤及神经纤维瘤，其它类肿瘤较少。脑膜瘤、垂体腺瘤及神经纤维瘤，其它类肿瘤较少。第一节第一节第一节第一节 颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤一、概述一、概述一、概述一、概述:脑瘤的发病年龄，好发部位与肿瘤类型存在相互关联。脑瘤的发病年龄，好发部位与肿瘤类型存在相互关联。儿童期：多发生于幕下及脑的中线部位，常见的为：髓母儿童期：多发生于幕下及脑的中线部位，常见的为：髓母细胞瘤、星型细胞瘤、室管膜瘤、颅咽管瘤及松果体瘤。细胞瘤、星型细胞瘤、室管膜瘤、颅咽管瘤及松果体瘤。成人成人:多位于幕上少数位于幕下，常见的为：星型细胞瘤、多位于幕上少数位于幕下，常见的为：星型细胞瘤、脑膜瘤、垂体腺瘤及听神经瘤。脑膜瘤、垂体腺瘤及听神经瘤。老年人：多为于大脑半球，以多形性胶质母细胞瘤、脑老年人：多为于大脑半球，以多形性胶质母细胞瘤、脑膜瘤、转移瘤居多。膜瘤、转移瘤居多。二、病因二、病因二、病因二、病因 脑瘤和其它肿瘤一样，病因尚不完全清楚。脑瘤和其它肿瘤一样，病因尚不完全清楚。有一些相关的因素如病毒感染、致癌物质、电磁辐有一些相关的因素如病毒感染、致癌物质、电磁辐射、遗传、胚胎残余等，被认为与脑瘤发生有联系，但每一射、遗传、胚胎残余等，被认为与脑瘤发生有联系，但每一种学说，只适合阐述某类肿瘤的病因。种学说，只适合阐述某类肿瘤的病因。有一些相关因素与人类脑瘤的关系迄今未完全证实。有一些相关因素与人类脑瘤的关系迄今未完全证实。全面阐明脑瘤的病因，有待于多学科协作研究。全面阐明脑瘤的病因，有待于多学科协作研究。三、分类三、分类三、分类三、分类（一）按脑瘤的组织来源分类（一）按脑瘤的组织来源分类（20072007年）年）1 1、神经上皮肿瘤：、神经上皮肿瘤：2 2、脑神经及及脊旁神经肿瘤：、脑神经及及脊旁神经肿瘤：3 3、脑膜肿瘤：、脑膜肿瘤：4 4、淋巴瘤及造血组织肿瘤：、淋巴瘤及造血组织肿瘤：5 5、生殖细胞瘤：、生殖细胞瘤：6 6、鞍区肿瘤：、鞍区肿瘤：7 7、转移性肿瘤：、转移性肿瘤：（二）克诺汉（二）克诺汉（KernohanKernohan）四级分类法）四级分类法 系参照系参照周身肿瘤细胞分化、良恶性周身肿瘤细胞分化、良恶性的四级分类法，的四级分类法，将胶质瘤分为四级。以星形细胞瘤为例，分为星形细胞瘤将胶质瘤分为四级。以星形细胞瘤为例，分为星形细胞瘤级。级。级者级者，瘤细胞大小、形态、染色均匀一致，分化，瘤细胞大小、形态、染色均匀一致，分化良好，属良好，属良好良好；级者级者，部分瘤细胞大小不一，但无瘤细胞，部分瘤细胞大小不一，但无瘤细胞分裂相或仅偶见之，介于分裂相或仅偶见之，介于良性、恶性之间良性、恶性之间，临床病理发展趋，临床病理发展趋向属恶性；向属恶性；级与级与级级者，瘤细胞分化不良，大小、形态不者，瘤细胞分化不良，大小、形态不一，深染，核分裂相多，可见瘤巨细胞，属恶性，习称一，深染，核分裂相多，可见瘤巨细胞，属恶性，习称多形多形性胶质母细胞瘤性胶质母细胞瘤。发病部位发病部位发病部位发病部位1 1、半球：胶质瘤、转移瘤、半球：胶质瘤、转移瘤2 2、蝶鞍（区）：垂体瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤、蝶鞍（区）：垂体瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤3 3、桥小脑角：神经鞘瘤、脑膜瘤、桥小脑角：神经鞘瘤、脑膜瘤4 4、小脑：星形细胞瘤、血管网织细胞瘤、蚓、小脑：星形细胞瘤、血管网织细胞瘤、蚓 部髓母细胞瘤部髓母细胞瘤5 5、脑室：室管膜瘤、脑室：室管膜瘤6 6、镰旁、矢旁、嗅沟、斜坡等：脑膜瘤、镰旁、矢旁、嗅沟、斜坡等：脑膜瘤四、临床表现四、临床表现四、临床表现四、临床表现 通常将颅内肿瘤的症状归纳为：通常将颅内肿瘤的症状归纳为：（一）、颅内压增高：（一）、颅内压增高：（二）、定位症状：局灶性症状与体征两方面。（二）、定位症状：局灶性症状与体征两方面。（三）、老年和儿童颅内肿瘤特点。（三）、老年和儿童颅内肿瘤特点。其症状取其症状取决于脑瘤的部位、性质和肿瘤生长的快慢，并与颅脑解剖生决于脑瘤的部位、性质和肿瘤生长的快慢，并与颅脑解剖生理的特殊性相关。有时尚可出现内分泌与周身症状。理的特殊性相关。有时尚可出现内分泌与周身症状。（一）颅内压增高（一）颅内压增高（一）颅内压增高（一）颅内压增高 ICP ICP是脑瘤扩张生长、周围水肿、影响血液和脑积液循环的结果。是脑瘤扩张生长、周围水肿、影响血液和脑积液循环的结果。1.1.头痛：头痛：常见的早期症状，发生率约常见的早期症状，发生率约 90%90%。头痛有一定的规律性。头痛有一定的规律性。如脑膜瘤、垂体腺瘤、幕下肿瘤、脑室内肿瘤等等。如脑膜瘤、垂体腺瘤、幕下肿瘤、脑室内肿瘤等等。另一方面，少数病人颅内肿瘤发展到晚期而无头痛，不另一方面，少数病人颅内肿瘤发展到晚期而无头痛，不可忽略。可忽略。2.2.恶心呕吐：也常为颅内肿瘤的早期或首发症状，多伴以头痛头昏。恶心呕吐：也常为颅内肿瘤的早期或首发症状，多伴以头痛头昏。小儿颅后窝肿瘤以呕吐为首发症状而误诊的并不少见，应重视。小儿颅后窝肿瘤以呕吐为首发症状而误诊的并不少见，应重视。3.3.视乳头水肿与视力障碍：视乳头水肿的出现和发展与脑瘤的部位、视乳头水肿与视力障碍：视乳头水肿的出现和发展与脑瘤的部位、性质、病程缓急有关，在诊断上有重要意义。性质、病程缓急有关，在诊断上有重要意义。*（二）定位症状（二）定位症状（二）定位症状（二）定位症状 是肿瘤所在部位的脑、神经、血管受损害引起的神是肿瘤所在部位的脑、神经、血管受损害引起的神经功能紊乱的表现。经功能紊乱的表现。刺激症状：表现为癫痫、刺激症状：表现为癫痫、疼痛、肌肉抽搐等。疼痛、肌肉抽搐等。破坏症状破坏症状:表现为偏瘫、失语及感觉异常等。表现为偏瘫、失语及感觉异常等。压迫症状：鞍区肿瘤、海绵窦肿瘤等。压迫症状：鞍区肿瘤、海绵窦肿瘤等。最早出现的症状与体征可反映脑瘤的部位所在，因最早出现的症状与体征可反映脑瘤的部位所在，因此称为定位症状。此称为定位症状。（三）、老年人和儿童颅内肿瘤特点（三）、老年人和儿童颅内肿瘤特点（三）、老年人和儿童颅内肿瘤特点（三）、老年人和儿童颅内肿瘤特点l儿童多在幕下及中线部位，多为髓母细胞瘤、星形细胞瘤、儿童多在幕下及中线部位，多为髓母细胞瘤、星形细胞瘤、室管膜瘤、颅咽管瘤与松果体瘤等，易引起颅内压增高。室管膜瘤、颅咽管瘤与松果体瘤等，易引起颅内压增高。l老年人多于双侧大脑半球，恶性胶质母细胞瘤和转移瘤居多。老年人多于双侧大脑半球，恶性胶质母细胞瘤和转移瘤居多。*常见颅内肿瘤的特点常见颅内肿瘤的特点常见颅内肿瘤的特点常见颅内肿瘤的特点一、神经上皮组织肿瘤一、神经上皮组织肿瘤一、神经上皮组织肿瘤一、神经上皮组织肿瘤l包括星形细胞瘤、少支胶质细胞瘤、室管膜瘤、髓母细胞瘤、多形包括星形细胞瘤、少支胶质细胞瘤、室管膜瘤、髓母细胞瘤、多形胶质母细胞瘤）等。占颅内肿瘤总数的胶质母细胞瘤）等。占颅内肿瘤总数的404050%50%左右。左右。（一）星形细胞瘤：（一）星形细胞瘤：约占胶质瘤的约占胶质瘤的40%40%。进一步可分成两类：。进一步可分成两类：实质性的肿瘤实质性的肿瘤：多在成人大脑白质浸润生长，与周围脑组织分界不清。多在成人大脑白质浸润生长，与周围脑组织分界不清。肿瘤内含有肿瘤内含有囊肿囊肿，囊内含有瘤结节，多位于儿童小脑半球。，囊内含有瘤结节，多位于儿童小脑半球。临床表现在成人常先有临床表现在成人常先有癫痫癫痫，逐渐出现瘫痪、失语、精神，逐渐出现瘫痪、失语、精神改变，而后出现颅内压增高。儿童多表现为颅内压增高。改变，而后出现颅内压增高。儿童多表现为颅内压增高。分界清楚的分界清楚的囊性星形细胞瘤囊性星形细胞瘤，有可能痊愈。其它部位者，有可能痊愈。其它部位者，多只能达到肿瘤大部或部分切除，辅以减压性手术。术后应用放疗、多只能达到肿瘤大部或部分切除，辅以减压性手术。术后应用放疗、免疫、化疗治疗和中医药治疗。多数病例愈后较差，免疫、化疗治疗和中医药治疗。多数病例愈后较差，5 5年生存率在年生存率在30%30%左右左右。各类不同性质的颅内肿瘤的特点各类不同性质的颅内肿瘤的特点各类不同性质的颅内肿瘤的特点各类不同性质的颅内肿瘤的特点一、神经上皮组织肿瘤一、神经上皮组织肿瘤一、神经上皮组织肿瘤一、神经上皮组织肿瘤（二）、多形性胶质母细胞瘤：即（二）、多形性胶质母细胞瘤：即星形细胞瘤星形细胞瘤级，约占胶质级，约占胶质瘤的瘤的20%20%。恶性程度高，常见于中。恶性程度高，常见于中年之后，多位于大脑半球，并侵年之后，多位于大脑半球，并侵犯基底节与丘脑，血管丰富，生犯基底节与丘脑，血管丰富，生长迅速、易坏死、囊变、出血，长迅速、易坏死、囊变、出血，肿瘤形状不规则，周围脑组织水肿瘤形状不规则，周围脑组织水肿明显，从而致病情突然恶化，肿明显，从而致病情突然恶化，病程多较短，中位病程多较短，中位1 1年，预后极差。年，预后极差。各类不同性质的颅内肿瘤的特点各类不同性质的颅内肿瘤的特点各类不同性质的颅内肿瘤的特点各类不同性质的颅内肿瘤的特点一、神经上皮组织肿瘤一、神经上皮组织肿瘤一、神经上皮组织肿瘤一、神经上皮组织肿瘤（三）、少突胶质细胞瘤（三）、少突胶质细胞瘤 较少见，约占胶质瘤的较少见，约占胶质瘤的7%7%左左右。右。肿瘤偏良性肿瘤偏良性，生长较慢，形状，生长较慢，形状不规则，与脑组织的分界较清，瘤不规则，与脑组织的分界较清，瘤内常有内常有钙化斑块钙化斑块，额叶者居多，临，额叶者居多，临床上很难与星形细胞瘤床上很难与星形细胞瘤、级区级区别。影象学检查约别。影象学检查约70%70%有肿瘤钙化有肿瘤钙化斑。术后易复发，术后需行综合治斑。术后易复发，术后需行综合治疗。疗。各类不同性质的颅内肿瘤的特点各类不同性质的颅内肿瘤的特点各类不同性质的颅内肿瘤的特点各类不同性质的颅内肿瘤的特点一、神经上皮组织肿瘤一、神经上皮组织肿瘤一、神经上皮组织肿瘤一、神经上皮组织肿瘤（四）、室管膜瘤：（四）、室管膜瘤：占胶质瘤的占胶质瘤的5-6%5-6%，好发于儿，好发于儿童及青少年。多于脑室系统，少数位于童及青少年。多于脑室系统，少数位于脑室临近的脑实质内。肿瘤呈灰红或灰脑室临近的脑实质内。肿瘤呈灰红或灰褐色，边界清楚，其基底伸向实质内，褐色，边界清楚，其基底伸向实质内，有时有假囊形成。有时有假囊形成。以颅内压增高症状较突出，以颅内压增高症状较突出，有时可出现有时可出现突发的剧烈头痛突发的剧烈头痛，可出现强，可出现强迫头位。手术争取全部切除，有迫头位。手术争取全部切除，有种植性种植性转移转移倾向，术后易复发需行综合治疗。倾向，术后易复发需行综合治疗。各类不同性质的颅内肿瘤的特点各类不同性质的颅内肿瘤的特点各类不同性质的颅内肿瘤的特点各类不同性质的颅内肿瘤的特点一、神经上皮组织肿瘤一、神经上皮组织肿瘤一、神经上皮组织肿瘤一、神经上皮组织肿瘤（五）、髓母细胞瘤（五）、髓母细胞瘤(medulloblastoma)(medulloblastoma)极高恶性，常见于极高恶性，常见于2-102-10岁儿童。岁儿童。多位于多位于小脑蚓部小脑蚓部。血运很丰富，生长迅速，。血运很丰富，生长迅速，易致脑积水。临床表现为颅内压增高、走易致脑积水。临床表现为颅内压增高、走路和持物不稳等。路和持物不稳等。手术宜尽可能切除肿瘤实体，以手术宜尽可能切除肿瘤实体，以恢复脑脊液循环的通畅性，如肿瘤不能切恢复脑脊液循环的通畅性，如肿瘤不能切除，需行脑室分流术。除，需行脑室分流术。易发生易发生种植转移种植转移，术后常规行放，术后常规行放疗，应包括椎管。此瘤对放疗极敏感，近疗，应包括椎管。此瘤对放疗极敏感，近期疗效也较好，有长期治愈者。术后要密期疗效也较好，有长期治愈者。术后要密切观察有无肿瘤播散。切观察有无肿瘤播散。各类不同性质的颅内肿瘤的特点各类不同性质的颅内肿瘤的特点各类不同性质的颅内肿瘤的特点各类不同性质的颅内肿瘤的特点二、脑膜瘤（二、脑膜瘤（二、脑膜瘤（二、脑膜瘤（meningiomameningiomameningiomameningioma）约占颅内肿瘤的约占颅内肿瘤的20%20%，多属良性，呈球形或结节状，生，多属良性，呈球形或结节状，生长于脑实质外，但常嵌入大脑半球之内。长于脑实质外，但常嵌入大脑半球之内。脑膜瘤多发部位为脑膜瘤多发部位为矢状窦旁、大脑凸面及颅底矢状窦旁、大脑凸面及颅底。脑膜瘤的脑膜瘤的血运极丰富血运极丰富，但生长缓慢，有时肿瘤长到很，但生长缓慢，有时肿瘤长到很大仍无症状。大仍无症状。临床表现依据肿瘤部位而定。位于临床表现依据肿瘤部位而定。位于大脑半球大脑半球者，常引者，常引起癫痫、偏瘫及精神障碍。位于起癫痫、偏瘫及精神障碍。位于颅底颅底者，常出现相应部位颅神经者，常出现相应部位颅神经与脑部受累的症状。与脑部受累的症状。从组织学特征分为从组织学特征分为内皮细胞型、纤维型内皮细胞型、纤维型等。内皮细胞等。内皮细胞型包含砂粒型脑膜瘤，瘤内钙化形成砂样体为特征，型包含砂粒型脑膜瘤，瘤内钙化形成砂样体为特征，X X线平片可线平片可显示肿瘤钙化影像。显示肿瘤钙化影像。颅内压增高症状通常出现较晚颅内压增高症状通常出现较晚。病人可因长期的慢性。病人可因长期的慢性颅内压增高而致两眼视力减退甚至失明。颅内压增高而致两眼视力减退甚至失明。各类不同性质的颅内肿瘤的特点各类不同性质的颅内肿瘤的特点各类不同性质的颅内肿瘤的特点各类不同性质的颅内肿瘤的特点二、脑膜瘤（二、脑膜瘤（二、脑膜瘤（二、脑膜瘤（meningiomameningiomameningiomameningioma）争取完全切除治愈，手术中应争取完全切除治愈，手术中应特别注意止血和防止伤及重要的神经特别注意止血和防止伤及重要的神经与血管。良好的手术显露对脑膜瘤切与血管。良好的手术显露对脑膜瘤切除成功十分重要。除成功十分重要。脑膜肉瘤是脑膜瘤中的恶性脑膜肉瘤是脑膜瘤中的恶性类型，约占脑膜瘤的类型，约占脑膜瘤的5%5%，术后肿瘤易，术后肿瘤易复发，预后较差。复发，预后较差。直径小于直径小于3cm3cm的可以考虑放射的可以考虑放射治疗。治疗。*各类不同性质的颅内肿瘤的特点各类不同性质的颅内肿瘤的特点各类不同性质的颅内肿瘤的特点各类不同性质的颅内肿瘤的特点三、垂体腺瘤三、垂体腺瘤三、垂体腺瘤三、垂体腺瘤 属于内分泌系统的肿瘤，属于内分泌系统的肿瘤，发病率占颅内肿瘤总数的发病率占颅内肿瘤总数的10%10%左右，仅次于胶质瘤与脑膜瘤，居第三位左右，仅次于胶质瘤与脑膜瘤，居第三位，中年、女性多，中年、女性多发。直径在发。直径在1cm1cm以内者称为微腺瘤；以内者称为微腺瘤；1-3cm1-3cm大腺瘤；大腺瘤；3-6cm3-6cm的称的称为巨腺瘤；超过为巨腺瘤；超过6cm6cm者为巨大垂体瘤。者为巨大垂体瘤。目前趋向按目前趋向按内分泌激素功能内分泌激素功能分。如生长激素腺瘤、泌分。如生长激素腺瘤、泌乳激素腺瘤（泌乳、闭经、不育、性功能低下综合症）、肾上乳激素腺瘤（泌乳、闭经、不育、性功能低下综合症）、肾上腺皮质激素腺瘤（库兴综合征、向心性肥胖、皮肤紫纹、高血腺皮质激素腺瘤（库兴综合征、向心性肥胖、皮肤紫纹、高血压、性功能减退等），分泌促甲状腺激素腺瘤（甲状腺机能亢压、性功能减退等），分泌促甲状腺激素腺瘤（甲状腺机能亢进）及无分泌活动腺瘤（垂体功能低下）。进）及无分泌活动腺瘤（垂体功能低下）。各类不同性质的颅内肿瘤的特点各类不同性质的颅内肿瘤的特点各类不同性质的颅内肿瘤的特点各类不同性质的颅内肿瘤的特点三、垂体腺瘤三、垂体腺瘤三、垂体腺瘤三、垂体腺瘤 垂体腺瘤的诊断，垂体腺瘤的诊断，依据内分泌障碍、头痛、视力依据内分泌障碍、头痛、视力障碍、视野缺损（常为双颞侧障碍、视野缺损（常为双颞侧偏偏盲盲）、蝶鞍扩大等方面的表）、蝶鞍扩大等方面的表现。现。血清内分泌激素含量放血清内分泌激素含量放射性免疫法测定含量数值增高，射性免疫法测定含量数值增高，有助于早期诊断。有助于早期诊断。磁共振的运磁共振的运用大大的提高了垂体瘤的诊断用大大的提高了垂体瘤的诊断率。率。各类不同性质的颅内肿瘤的特点各类不同性质的颅内肿瘤的特点各类不同性质的颅内肿瘤的特点各类不同性质的颅内肿瘤的特点三、垂体腺瘤三、垂体腺瘤三、垂体腺瘤三、垂体腺瘤 手术过去多从手术过去多从额额底底入路入路手术。目手术。目前多采用前多采用经鼻蝶窦切除经鼻蝶窦切除，治愈率得到提高。，治愈率得到提高。药物治疗，应用药物治疗，应用溴隐停溴隐停治疗分泌治疗分泌生乳激素腺瘤，生乳激素腺瘤，部分有效部分有效，甚至可以受孕，甚至可以受孕，但大多停药后又复发。但大多停药后又复发。放疗对垂体腺瘤有一定效果。对放疗对垂体腺瘤有一定效果。对肿瘤不能全切除或术后仍有激素过度分泌的，肿瘤不能全切除或术后仍有激素过度分泌的，应常规予以术后放疗。应常规予以术后放疗。刀治疗的安全距离刀治疗的安全距离为为4mm4mm，肿瘤直径最好小于，肿瘤直径最好小于3cm3cm。垂体腺癌是少见的一类垂体肿瘤，垂体腺癌是少见的一类垂体肿瘤，可采取放疗。可采取放疗。各类不同性质的颅内肿瘤的特点各类不同性质的颅内肿瘤的特点各类不同性质的颅内肿瘤的特点各类不同性质的颅内肿瘤的特点四、听神经瘤四、听神经瘤四、听神经瘤四、听神经瘤 听神经瘤是的听神经瘤是的VIIIVIII颅神经前庭支上所生长的良性肿颅神经前庭支上所生长的良性肿瘤，约占颅内肿瘤的瘤，约占颅内肿瘤的10%10%左右。听神经瘤生长于左右。听神经瘤生长于桥脑小脑角桥脑小脑角，少数生长于内听道内，多为一侧性。少数生长于内听道内，多为一侧性。1 1、首发症状为患侧的、首发症状为患侧的神经性耳聋及持续耳鸣神经性耳聋及持续耳鸣。2 2、相继出现同侧三叉神经、面神经受损表现、相继出现同侧三叉神经、面神经受损表现面部感觉减退及周面部感觉减退及周围性面瘫围性面瘫。3 3、同侧小脑症状，眼球震颤、闭目难立、步态不稳、同侧肢体、同侧小脑症状，眼球震颤、闭目难立、步态不稳、同侧肢体共济失调。共济失调。4 4、肿瘤较大时可出现后组颅神经症状，表现为、肿瘤较大时可出现后组颅神经症状，表现为饮水呛咳、吞咽饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑困难、声音嘶哑等表现。等表现。5 5、颅内压增高症状颅内压增高症状等。等。各类不同性质的颅内肿瘤的特点各类不同性质的颅内肿瘤的特点各类不同性质的颅内肿瘤的特点各类不同性质的颅内肿瘤的特点四、听神经瘤四、听神经瘤四、听神经瘤四、听神经瘤 X X线平片常显示病例内耳线平片常显示病例内耳孔骨壁受破坏、扩大。听力测定提孔骨壁受破坏、扩大。听力测定提示示感音神经性耳聋感音神经性耳聋，病变部位在耳，病变部位在耳蜗之后。蜗之后。CTCT及及MRIMRI显示桥小脑角处的显示桥小脑角处的肿瘤团块影。早期手术多能将肿瘤肿瘤团块影。早期手术多能将肿瘤全切除，手术中要争取保存全切除，手术中要争取保存面神经面神经与三叉神经与三叉神经，以免术后发生角膜溃，以免术后发生角膜溃疡。要严防伤及脑干。在电生理监疡。要严防伤及脑干。在电生理监测下手术更安全。测下手术更安全。各类不同性质的颅内肿瘤的特点各类不同性质的颅内肿瘤的特点各类不同性质的颅内肿瘤的特点各类不同性质的颅内肿瘤的特点五、先天性肿瘤五、先天性肿瘤五、先天性肿瘤五、先天性肿瘤包括包括颅咽管瘤、上皮样囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤颅咽管瘤、上皮样囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤等。等。颅咽管瘤颅咽管瘤(craniopharyngioma)(craniopharyngioma)占颅内肿瘤的占颅内肿瘤的5%5%，常，常发生于儿童；男性较多；肿瘤多为囊性，囊内液含胆固醇结发生于儿童；男性较多；肿瘤多为囊性，囊内液含胆固醇结晶，少数为实质性。位于鞍上区可向三脑室、晶，少数为实质性。位于鞍上区可向三脑室、下丘脑下丘脑、脚间、脚间池、鞍旁及鞍内发展。池、鞍旁及鞍内发展。临床表现常有垂体内分泌功能减退，发育低下，视临床表现常有垂体内分泌功能减退，发育低下，视力下降与脑积水引起的颅内压增高等表现。影像检查常显示力下降与脑积水引起的颅内压增高等表现。影像检查常显示肿瘤钙化肿瘤钙化。治疗上采取手术切除、囊肿穿刺引流及放疗。治疗上采取手术切除、囊肿穿刺引流及放疗。上皮样囊肿、皮样囊肿与畸胎瘤多见于桥脑小脑角、上皮样囊肿、皮样囊肿与畸胎瘤多见于桥脑小脑角、第三脑室后部、鞍区等部位。手术宜尽可能全切或次全切除，第三脑室后部、鞍区等部位。手术宜尽可能全切或次全切除，以免复发。但应避免脑干、丘脑下部损伤。以免复发。但应避免脑干、丘脑下部损伤。各类不同性质的颅内肿瘤的特点各类不同性质的颅内肿瘤的特点各类不同性质的颅内肿瘤的特点各类不同性质的颅内肿瘤的特点六、血管网状细胞瘤六、血管网状细胞瘤六、血管网状细胞瘤六、血管网状细胞瘤(angioreticuloma)(angioreticuloma)(angioreticuloma)(angioreticuloma)又名又名血管母细胞瘤血管母细胞瘤，常发生于小，常发生于小脑，少数见于脑干及大脑等部位。脑，少数见于脑干及大脑等部位。好发于青壮年，男性多见。肿瘤好发于青壮年，男性多见。肿瘤由由血管组织血管组织构成，呈紫红色。有家族遗传构成，呈紫红色。有家族遗传倾向，可有身体其他部位的血管瘤表现。倾向，可有身体其他部位的血管瘤表现。部分病例有血液红细胞增多症，血色素亦部分病例有血液红细胞增多症，血色素亦明显增高。明显增高。其症状包括定位症状与颅内压增其症状包括定位症状与颅内压增高。高。此瘤可发生囊性变或在囊内有一此瘤可发生囊性变或在囊内有一瘤结节。瘤结节。肿瘤血供丰富，境界清楚，可以肿瘤血供丰富，境界清楚，可以争取手术全切。争取手术全切。五、诊断五、诊断五、诊断五、诊断 颅内肿瘤早期诊断十分重要，诊断上要求明确三个问题：颅内肿瘤早期诊断十分重要，诊断上要求明确三个问题：究竟有无颅内肿瘤，需要与其它颅内疾病鉴别；究竟有无颅内肿瘤，需要与其它颅内疾病鉴别；肿瘤生长的部位以及与周围结构的关系，准确的定位对肿瘤生长的部位以及与周围结构的关系，准确的定位对于开颅手术治疗是十分重要的；于开颅手术治疗是十分重要的；肿瘤的病理性质，如能做到定性诊断，对确定治疗方案肿瘤的病理性质，如能做到定性诊断，对确定治疗方案与估计预后皆有参考价值，一般应按照一定的程序进行检与估计预后皆有参考价值，一般应按照一定的程序进行检诊，避免漏诊与误诊。诊，避免漏诊与误诊。MRMR。五、诊断五、诊断五、诊断五、诊断（一）病史与临床检查（一）病史与临床检查（一）病史与临床检查（一）病史与临床检查 详细了解发病时间，首发症状和以后症状出现的次序。详细了解发病时间，首发症状和以后症状出现的次序。年龄、病程缓急、病程长短；有无感染、周身肿瘤、结核等。这年龄、病程缓急、病程长短；有无感染、周身肿瘤、结核等。这些方面与脑瘤的定位与定性相关，可资鉴别诊断。些方面与脑瘤的定位与定性相关，可资鉴别诊断。凡有下列情况之一者，应考虑颅内肿瘤的可能性。凡有下列情况之一者，应考虑颅内肿瘤的可能性。1.1.头痛史头痛史，伴有恶心、呕吐、眩晕或有精神症状、偏瘫、失语、，伴有恶心、呕吐、眩晕或有精神症状、偏瘫、失语、耳聋、共济失调等；耳聋、共济失调等；2.2.视力进行性减视力进行性减退、视乳头水肿、复视、斜视，难以用眼疾解释；退、视乳头水肿、复视、斜视，难以用眼疾解释；3.3.成年人无原因地突然发生成年人无原因地突然发生癫痫癫痫，尤其是局限性癫痫；，尤其是局限性癫痫；4.4.有其它部位如肺、乳腺、子宫、胃肠道的癌症或肿瘤手术史，有其它部位如肺、乳腺、子宫、胃肠道的癌症或肿瘤手术史，数月、数年后出现颅内压增高和神经定位症状；数月、数年后出现颅内压增高和神经定位症状；5.5.突然偏瘫昏迷，并有视乳头水肿。突然偏瘫昏迷，并有视乳头水肿。五、诊断五、诊断五、诊断五、诊断（一）病史与临床检查（一）病史与临床检查（一）病史与临床检查（一）病史与临床检查 临床检查包括全身与神经系统等方面。神经系统检查临床检查包括全身与神经系统等方面。神经系统检查注意注意意识、精神状态、颅神经、运动、感觉和反射意识、精神状态、颅神经、运动、感觉和反射的改变。需的改变。需常规检查眼底，怀疑颅后凹肿瘤，需作前庭功能与听力检查。常规检查眼底，怀疑颅后凹肿瘤，需作前庭功能与听力检查。全身检查按常规进行。除血、尿常规化验检查外，根据需要进全身检查按常规进行。除血、尿常规化验检查外，根据需要进行行内分泌功能检查内分泌功能检查，血生化检查。，血生化检查。五、诊断五、诊断五、诊断五、诊断（二）辅助检查（二）辅助检查（二）辅助检查（二）辅助检查 脑瘤的诊断需要有选择的进行检查，使病变定位诊断脑瘤的诊断需要有选择的进行检查，使病变定位诊断十分明确，并争取能达到定性。十分明确，并争取能达到定性。辅助检查应结合具体病情及肿瘤的初步定位恰当地选辅助检查应结合具体病情及肿瘤的初步定位恰当地选用。用。1.CT:1.CT:是当前对脑瘤诊断最有价值的诊断方法之一，是当前对脑瘤诊断最有价值的诊断方法之一，阳性率达阳性率达95%95%以上以上。明确肿瘤的部位、大小、范围。肿瘤的影象多数表现。明确肿瘤的部位、大小、范围。肿瘤的影象多数表现为高密度，少数为等密度或低密度，有些肿瘤有增强效应，有为高密度，少数为等密度或低密度，有些肿瘤有增强效应，有助于定性诊断。因此，凡临床疑有颅内肿瘤者，宜作为首选。助于定性诊断。因此，凡临床疑有颅内肿瘤者，宜作为首选。五、诊断五、诊断五、诊断五、诊断（二）辅助检查（二）辅助检查（二）辅助检查（二）辅助检查 2.2.磁共振检查：具有微细结构显示清晰；多种扫描手段及成像方磁共振检查：具有微细结构显示清晰；多种扫描手段及成像方式；可以做脑血管成像；可以做式；可以做脑血管成像；可以做波谱分析波谱分析等优势。等优势。3.3.脑血管造影：主要用于脑血管病诊断及鉴别诊断，其是脑血管造影：主要用于脑血管病诊断及鉴别诊断，其是DSADSA。另外通过脑血管显像，从异常的病理性血管可为定性诊断参考另外通过脑血管显像，从异常的病理性血管可为定性诊断参考依据。依据。4.4.颅骨颅骨X X线平片检查：颅内肿瘤可以对颅骨产生一些影响，如线平片检查：颅内肿瘤可以对颅骨产生一些影响，如颅颅骨变薄骨变薄，局部骨质改变，钙化影像改变。，局部骨质改变，钙化影像改变。五、诊断五、诊断五、诊断五、诊断（二）辅助检查（二）辅助检查（二）辅助检查（二）辅助检查 5.5.腰椎穿刺与脑脊液检查：腰椎穿刺与脑脊液检查：在鉴别在鉴别颅内炎症、脑血管出血性疾病颅内炎症、脑血管出血性疾病有特殊价值。颅有特殊价值。颅内肿瘤常引起一定程度颅内压增高，但压力正常时，不能排除内肿瘤常引起一定程度颅内压增高，但压力正常时，不能排除脑瘤。脑脊液化验，脑瘤。脑脊液化验，脑瘤脑瘤有时显示蛋白含量增加而细胞数正常有时显示蛋白含量增加而细胞数正常的的分离现象分离现象，而脑膜炎急性期常是蛋白与细胞数同时增加，慢，而脑膜炎急性期常是蛋白与细胞数同时增加，慢性炎症时，细胞数已减少或已正常，而蛋白含量增高，易于混性炎症时，细胞数已减少或已正常，而蛋白含量增高，易于混淆。可参考病史作分析。淆。可参考病史作分析。五、诊断五、诊断五、诊断五、诊断（二）辅助检查（二）辅助检查（二）辅助检查（二）辅助检查 6.6.内分泌方面检查对诊断内分泌方面检查对诊断垂体腺瘤垂体腺瘤很有价值，此外酶的改变、很有价值，此外酶的改变、免疫学诊断亦有一定参考价值。免疫学诊断亦有一定参考价值。7.7.定向活检定向活检：是一种定位准确、损害较小且能明确脑瘤病理性：是一种定位准确、损害较小且能明确脑瘤病理性质的手术诊断方法，可为脑瘤的治疗提供可靠依据。质的手术诊断方法，可为脑瘤的治疗提供可靠依据。8.8.脑电诱发电位检查、脑电图、脑地形图检查等。脑电诱发电位检查、脑电图、脑地形图检查等。近来有应用正电子发射断层扫描（近来有应用正电子发射断层扫描（PETPET），可显示），可显示肿瘤影象和局部脑细胞功能活力情况。肿瘤影象和局部脑细胞功能活力情况。六、鉴别诊断六、鉴别诊断六、鉴别诊断六、鉴别诊断 颅内肿瘤常需与颅内炎症如脑蛛网膜炎、化脓性与结颅内肿瘤常需与颅内炎症如脑蛛网膜炎、化脓性与结核性核性脑膜炎脑膜炎、结核瘤、结核瘤、脑脓肿脑脓肿、慢性硬膜下血肿、脑内血肿、慢性硬膜下血肿、脑内血肿、高血压脑病与脑梗塞、颅内寄生虫病、肉芽肿、霉菌病、视神高血压脑病与脑梗塞、颅内寄生虫病、肉芽肿、霉菌病、视神经乳头炎与球后视神经炎等相鉴别。经乳头炎与球后视神经炎等相鉴别。(1)(1)(1)(1)脑脓肿：脑脓肿：脑脓肿：脑脓肿：l体内常有各种体内常有各种原发感染灶原发感染灶，如耳源性、鼻源性、或外伤性感染，如耳源性、鼻源性、或外伤性感染灶。小儿常患有先天性心脏病。脑脓肿起病时灶。小儿常患有先天性心脏病。脑脓肿起病时发热发热，并有，并有脑膜脑膜刺激征阳性刺激征阳性。周围血象呈现白细胞增多。周围血象呈现白细胞增多。CTCT图像显示图像显示典型环状典型环状增强的脓肿灶增强的脓肿灶，呈单个或多发。，呈单个或多发。(2)(2)(2)(2)脑结核瘤：脑结核瘤：脑结核瘤：脑结核瘤：l肺或身体其他部位的肺或身体其他部位的结核病灶结核病灶有助于诊断。常为单发性，有助于诊断。常为单发性，中心有干酪样坏死，中心有干酪样坏死，CTCT显示为显示为高密度圆形或卵圆形病变，高密度圆形或卵圆形病变，中心为低密度中心为低密度，有时与脑肿瘤鉴别诊断十分困难。，有时与脑肿瘤鉴别诊断十分困难。(3)(3)(3)(3)脑寄生虫病：脑寄生虫病：脑寄生虫病：脑寄生虫病：l肺型血吸虫病常有疫区生活史可引起颅内肉芽肿。脑包肺型血吸虫病常有疫区生活史可引起颅内肉芽肿。脑包虫病可引起巨大囊肿。猪囊虫病如为脑室型与脑室肿瘤虫病可引起巨大囊肿。猪囊虫病如为脑室型与脑室肿瘤相似，鉴别主要依据相似，鉴别主要依据疫区生浯史疫区生浯史，病史及检查证实有，病史及检查证实有寄寄生虫感染生虫感染，嗜酸性粒细胞增多，脑脊液补体结合试验阳，嗜酸性粒细胞增多，脑脊液补体结合试验阳性等。性等。CTCT及磁共振检查可提供有价值的影像学诊断。及磁共振检查可提供有价值的影像学诊断。(4)(4)(4)(4)慢性硬膜下血肿：慢性硬膜下血肿：慢性硬膜下血肿：慢性硬膜下血肿：l此类血肿由于头外伤轻微且时日较远，易被忽略或遗忘，多见此类血肿由于头外伤轻微且时日较远，易被忽略或遗忘，多见于老年人。临床表现以于老年人。临床表现以亚急性或慢性颅内压增高亚急性或慢性颅内压增高为主要特征，为主要特征，并逐渐加重，少数可有局灶症状。诊断需结合年龄、头外伤史并逐渐加重，少数可有局灶症状。诊断需结合年龄、头外伤史及头颅及头颅CTCT扫描确定。扫描确定。(5)(5)(5)(5)脑血管病：脑血管病：脑血管病：脑血管病：l老年脑瘤患者，若肿瘤恶性程度高，生长迅速，肿瘤卒中、坏老年脑瘤患者，若肿瘤恶性程度高，生长迅速，肿瘤卒中、坏死或囊性变，可呈死或囊性变，可呈脑卒中脑卒中样发病。鉴别诊断主要依靠高血压病样发病。鉴别诊断主要依靠高血压病史，起病前无神经系统症状，发病常有明显诱因。史，起病前无神经系统症状，发病常有明显诱因。CTCT扫描可鉴扫描可鉴别肿瘤卒中与高血压脑出血。肿瘤卒中除有高密度血肿外尚有别肿瘤卒中与高血压脑出血。肿瘤卒中除有高密度血肿外尚有可被造影剂增强的肿瘤阴影。可被造影剂增强的肿瘤阴影。(6)(6)(6)(6)良性颅内压增高：良性颅内压增高：良性颅内压增高：良性颅内压增高：l亦称亦称假性脑瘤假性脑瘤。有颅内压增高、视神经乳头水肿，但。有颅内压增高、视神经乳头水肿，但神经系统神经系统无其他阳性体征无其他阳性体征。主要病因可能为颅内静脉系统阻塞、脑脊液。主要病因可能为颅内静脉系统阻塞、脑脊液分泌过多、神经系统中毒或过敏反应或内分泌失调等。分泌过多、神经系统中毒或过敏反应或内分泌失调等。七、治疗七、治疗七、治疗七、治疗 早期诊断、早期治疗是对所有疾病的医疗原则，颅内早期诊断、早期治疗是对所有疾病的医疗原则，颅内肿瘤的处理也不例外。治疗愈早，效果愈好。治疗方法包括降肿瘤的处理也不例外。治疗愈早，效果愈好。治疗方法包括降颅压治疗、手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、中医颅压治疗、手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、中医中药治疗和免疫治疗等。中药治疗和免疫治疗等。（一）降颅压治疗（一）降颅压治疗1 1、脱水治疗：、脱水治疗：2 2、脑脊液外引流：、脑脊液外引流：3 3、综合治疗：、综合治疗：七、治疗七、治疗七、治疗七、治疗（二）手术治疗（二）手术治疗 为目前颅内肿瘤的基本治疗方法，手术时要考虑下列为目前颅内肿瘤的基本治疗方法，手术时要考虑下列原则：原则：生理上允许；生理上允许；解剖上可达；解剖上可达；技术上的可能；技术上的可能；得多于失，利多于害。得多于失，利多于害。显微手术在神经外科的广泛应用，有助于提高切除率，显微手术在神经外科的广泛应用，有助于提高切除率，且能避免损伤正常脑组织。近年来，超声吸引手术器（且能避免损伤正常脑组织。近年来，超声吸引手术器（CUSACUSA）、）、CO2CO2激光、术中导航等都已用于神经外科领域，为脑瘤切除创激光、术中导航等都已用于神经外科领域，为脑瘤切除创造了新的条件。造了新的条件。七、治疗七、治疗七、治疗七、治疗l二）手术治疗二）手术治疗 手术的方式如下。手术的方式如下。*1.1.肿瘤切除手术肿瘤切除手术：肿瘤能否完全切除，决定于性质与部位。在：肿瘤能否完全切除，决定于性质与部位。在保存生命、尽量避免严重残废前提下，凡属良性肿瘤，分化良好保存生命、尽量避免严重残废前提下，凡属良性肿瘤，分化良好的胶质瘤等，争取全切。的胶质瘤等，争取全切。根据肿瘤切除情况可分为全切与部分切除，部分切除又根据肿瘤切除情况可分为全切与部分切除，部分切除又可分为肿瘤次全切（大于可分为肿瘤次全切（大于90%90%）、大部切除（大于）、大部切除（大于60%60%）、部分切）、部分切除及活检几种。除及活检几种。肿瘤因部位所限或因浸润性生长周界不清（黄莹光技术）肿瘤因部位所限或因浸润性生长周界不清（黄莹光技术），或已累及脑的重要功能区，生命中枢，主要血管，或已累及脑的重要功能区，生命中枢，主要血管，只能达到有只能达到有限度的切除限度的切除。2.2.内减压手术内减压手术：当肿瘤不能完全切除时，切除部分肿瘤周围的：当肿瘤不能完全切除时，切除部分肿瘤周围的非功能区脑组织达到减压的目的，以降低颅内压延长生命。非功能区脑组织达到减压的目的，以降低颅内压延长生命。七、治疗七、治疗七、治疗七、治疗（二）手术治疗（二）手术治疗 3.3.减压性手术减压性手术：去骨瓣减压：去骨瓣减压 手术的目的，是因为肿瘤不能全切除，合并脑肿胀或因手术手术