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临床上的问题临床上的问题病人出现循环动力学变化（如心率增快、病人出现循环动力学变化（如心率增快、血压下降、血氧饱和度下降或尿量减少）血压下降、血氧饱和度下降或尿量减少）该如何处理？该如何处理？你的想法？你的想法？容量不足？容量不足？液体复苏？液体复苏？肺水肿？肺水肿？利尿？利尿？心功能不全？心功能不全？正性肌力药物？正性肌力药物？外周血管阻力下降？外周血管阻力下降？血管活性药物？血管活性药物？“我需要更多数据我需要更多数据”CVPCVPPAWPPAWPCOCOSVRSVR 这些数据可靠吗？够了吗？这些数据可靠吗？够了吗？什么是什么是PiCCOPiCCO技术？技术？a.经肺热稀释技术（经肺热稀释技术（TPTD）b.动脉脉搏轮廓分析技术（动脉脉搏轮廓分析技术（PC）两者的结合：两者的结合：PiCCOPiCCO中心静脉导管中心静脉导管颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉温度指示剂注射温度指示剂注射大部分血流动力学不稳定的病人都会做以下监测 中心静脉导管(用作补液，血管活性药物的使用，中心静脉压的监测)动脉导管(持续监测动脉血压、动脉抽血等)动脉导管动脉导管股动脉股动脉腋动脉腋动脉肱动脉肱动脉持续监测动脉血压、波形、血温监测持续监测动脉血压、波形、血温监测PiCCO plus 连接示意图连接示意图中心静脉导管中心静脉导管注射液温度探头容纳管（注射液温度探头容纳管（T型型管）管）动脉热稀释导管动脉热稀释导管 注射液温度电缆注射液温度电缆 PULSION 一次性压力传感器一次性压力传感器 PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 温度测量电缆温度测量电缆 压力电缆压力电缆弹丸注弹丸注射射 肺肺PiCCO 导管导管 如：股动脉 经肺热稀释技术需要在中心静经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水脉注射冷盐水(8C)或室温盐水或室温盐水(24C)A.热稀释参数热稀释参数左心左心右心右心RAPBVEVLWLALVEVLWRVA.热稀释参数的测量 热稀释参数热稀释参数 心输出量 CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容积 ITBV 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数 PVPI 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEFt sP mm HgB.B.脉搏轮廓分析脉搏轮廓分析 脉搏轮廓参数脉搏轮廓参数 脉搏连续心输出量 PCCO 每搏量 SV 心率 HR 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 动脉压力 AP 系统血管阻力 SVR 左心室收缩指数 dPmx如何测量心输出量（如何测量心输出量（COCO）传统的漂浮导管传统的漂浮导管（swan-ganzswan-ganz ）采用热稀释法来测定采用热稀释法来测定COCOTbinjectiontFemoral artery catheter股动脉导管股动脉导管(e.g.PV2014L16)Axillary artery catheter腋动脉导管腋动脉导管(e.g.PV2014L08)Central venous injection经肺热稀释法经肺热稀释法:Cardiac OutputStewart-Hamilton method1.用经肺热稀释法测量COTb=血液温度血液温度Ti =注射液温度注射液温度Vi =注射液容积注射液容积 Tb.dt=热稀释曲线下面积热稀释曲线下面积K =校正系数，与体重、血温和注射液温度相关校正系数，与体重、血温和注射液温度相关与肺动脉热稀释对比与肺动脉热稀释对比COTDa vs.COTDpan(pat./measurements)bias SD(l/min)rFriedman Z et al.,Eur J Anaest,200217/102-0,04 0,410,95Della Rocca G et al.,Eur J Anaest 14,200260/1800,13 0,520,93Holm C et al.,Burns 27,200123/2180,32 0,290.98Bindels AJGH et al.,Crit Care 4,200045/2830,49 0,450,95Sakka SG et al.,Intensive Care Med 25,199937/4490,68 0,620,97Gdje O et al.,Chest 113(4),199830/1500,16 0,310,96McLuckie A.et a.,Acta Paediatr 85,19969/270,19 0,21-/-与与Fick方法对比方法对比COTDa vs.COFickPauli C.et al.,Intensive Care Med 28,200218/540,03 0,170,98Tibby S.et al.,Intensive Care Med 23,199724/1200,03 0,240,99经肺热稀释法的验证经肺热稀释法的验证B.动脉脉搏轮廓分析动脉脉搏轮廓分析t sP mm Hg压力曲线下面压力曲线下面积积压力曲线型状压力曲线型状PCCO=cal HR SystoleP(t)SVR+C(p)dPdt()dt动脉顺应性动脉顺应性心率心率病人相关的校正因子病人相关的校正因子（通过热稀释法得到）（通过热稀释法得到）2.用脉搏轮廓分析法测量CO 通过对分析每一次心脏跳动（通过对分析每一次心脏跳动（beat by beat）时的动脉压力波型，得到连续）时的动脉压力波型，得到连续的参数的参数t-Tt-T校正校正t sP mm HgSV脉搏轮廓分析原理脉搏轮廓分析原理热稀释法测量得到热稀释法测量得到CO测量血压测量血压(P(t),MAP,CVP)经过经肺热稀释校正后，可以测量每一次心脏跳动的每搏量经过经肺热稀释校正后，可以测量每一次心脏跳动的每搏量（SV）与肺动脉热稀释对比与肺动脉热稀释对比PCCO COTDpa n(pat./measurements)bias SD(l/min)rMielck et al.,J Cardiothorac Vasc Anesth 17(2),200322/96-0,40 1,3-/-Rauch H*et al.Acta Anaesth Scand 46,200225/380 0,14 0,58-/-Felbinger TW et al.J Clin Anesth 46,200220/360-0,14 0,330,93Della Rocca G*et al.Br J Anaesth 88(3),200262/186-0,02 0,740,94Gdje O*et al.Crit Care Med 30(1),200224/517-0,2 1,150,88Zllner C et al.J Cardiothorac Vasc Anesth 14(2),200019/760,31 1,250,88Buhre W et al.,J Cardiothorac Vasc Anesth 13(4),199912/360,03 0,630,94脉搏轮廓分析验证脉搏轮廓分析验证 These tables are only an excerpt of publications,in total there are more than 200 articles about the PiCCO Technology.Goedje et al,Thorac Cardiovasc Surg 46:242-249,1998 PiCCO vs COTDPa in 30 patients after cardiac surgery容量的监测容量的监测目前判断心脏前负荷的标准目前判断心脏前负荷的标准 Centrol venous pressure(Centrol venous pressure(CVPCVP)Pulmonary capillary wedge pressure Pulmonary capillary wedge pressure (PCWPPCWP)但是但是但是但是?压力压力压力压力=容容容容量量量量?前负荷的量化值是前负荷的量化值是前负荷的量化值是前负荷的量化值是LVEDVLVEDVLVEDVLVEDV（左室舒张末的容（左室舒张末的容（左室舒张末的容（左室舒张末的容积），是容量值而非压力值。积），是容量值而非压力值。积），是容量值而非压力值。积），是容量值而非压力值。压力数据并不是在任何时候都可以正确反映心脏前负荷和容量水平Erroneous readings of pressure tracingsIberti et al.JAMA 1990Al-Kharrat et al.Am J Respir Crit Care Med 1999Discrepancy between measured and transmural pressuresPinsky et al.Am Rev Respir Dis 1992Teboul et al.Crit Care Med 1999压力和容量之间并不成线性关系压力和容量之间并不成线性关系Lichtwarck-Aschoff et al,Intensive Care Med 18:142-147,1992Lichtwarck-Aschoff et al,Intensive Care Med 18:142-147,1992ln c(I)injectionAtrecirculationMTtte-1DStc(I)At:Appearance time MTt:Mean transit time DSt:Down slope time出现时间出现时间 平均通过时间平均通过时间 下斜时间下斜时间PiCCOPiCCO容量监测的方法（一）容量监测的方法（一）CO x MTt=volume of distribution=1+2+3+4+53CO x Dst=largest mixing chamber=33Indicator injectionIndicator dilutioncurve14253CV bolus injectionArterial TD catheter(e.g.PV2014L16)ITTV=Intrathoracic thermal volume PTV=Pulmonary thermal volume GEDV=Global end-diastolic volume EVLW=Extravascular lung water ITBV=Intrathoracic blood volumeRAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDVPTVGEDVITTVITBVPiCCOPiCCO容量监测的方法（二）容量监测的方法（二）ITTV=CO*MTtTDaPTV =CO*DStTDaITBV=1.25*GEDVEVLW=ITTV-ITBVGEDV=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVEVLWEVLWPBVEVLWEVLWEVLWEVLWPiCCOPiCCO容量监测的方法（三）容量监测的方法（三）RAEDV RVEDVLAEDVLVEDV全心舒张末期容积全心舒张末期容积GEDVGEDV=ITTV-PTVITTV=CO*MTtTDaPTV =CO*DStTDaChanges instroke volumeindex(%)Changes in global end-diastolic volume index(%)r=0.72p Pulmonary Vascular Permeability Index=PVPIPBV血管通透性增高的血管通透性增高的肺水肿肺水肿流体压力增高的肺流体压力增高的肺水肿水肿EVLW*PBV=0.25 x GEDVSakka et al.Intensive Care Med 2000*肺血管通透性指数肺血管通透性指数 216位充血性心力衰竭（位充血性心力衰竭（CHF）与社区获得性肺炎（）与社区获得性肺炎（CAP）病人的肺血）病人的肺血管通透性指数（管通透性指数（PVPI）。）。两组的两组的EVLWI都是都是 16 ml/kg，但是，但是PVPI不同。不同。from Benedikz et al ESICM 20024PVPI*CHFCAP32在在 81个重症个重症 ICU病人中病人中EVLW与死亡率的关系与死亡率的关系Sturm,In:Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring,Springer Verlag Berlin-Heidelberg-NewYork 1990,pp 129-139EVLW与死亡率与死亡率 1 肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。死亡率升高直至超过死亡率升高直至超过70%时都伴随时都伴随 EVLW的升高的升高373位重症位重症 ICU病人中病人中EVLWI与死亡率的关系：其中与死亡率的关系：其中193人感染，人感染，49人人ARDS，48人头部创伤，人头部创伤，83人出血性休克。人出血性休克。根据根据EVLW的数值病人分成四组。的数值病人分成四组。Sakka et al,Chest 2002EVLW与死亡率与死亡率 2ELWI ml/kg适应症适应症 凡是需要进行凡是需要进行心血管功能和循环容量状态监测的病人，诸如的病人，诸如外科、内科、心脏、烧伤以及需要中心静脉和动脉插管监测的病人，均可采用以及需要中心静脉和动脉插管监测的病人，均可采用PiccoPicco。1.1.休克休克2.2.急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症（ARDS）3.3.急性心功能不全急性心功能不全4.4.肺动脉高压肺动脉高压5.5.心脏及腹部大手术心脏及腹部大手术6.6.严重创伤严重创伤7.7.脏器移植手术脏器移植手术相对于肺动脉导管有更小的创伤性相对于肺动脉导管有更小的创伤性非常适用于小儿病人非常适用于小儿病人-微创微创直接测量显示胸腔内血容量直接测量显示胸腔内血容量(ITBVITBV)、心脏舒张末期血容量心脏舒张末期血容量(GDEVGDEV)、心脏射血的百分比心脏射血的百分比(CFICFI)、心肌收缩力、心肌收缩力(dP/dtmaxdP/dtmax)等指标，为指导稳定血流动力学用药提供全景等指标，为指导稳定血流动力学用药提供全景式的数据。式的数据。不需要不需要 x-rayx-ray 帮助确定导管的位置帮助确定导管的位置连续监测连续监测 cardiac output,arterial blood pressure,stroke cardiac output,arterial blood pressure,stroke volume,stroke volume variation,systemic vascular volume,stroke volume variation,systemic vascular resistance and contractilityresistance and contractility量化量化 心脏的前负荷和血管外肺水（心脏的前负荷和血管外肺水（cardiac preload cardiac preload volume and extravascular lung watervolume and extravascular lung water）直接提供心脏的容量负荷，而不需要靠压力进行间接的判直接提供心脏的容量负荷，而不需要靠压力进行间接的判断。断。优于优于胸部胸部 x-ray x-ray 诊断诊断