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虚拟导航系统联合径向超声支气管镜在肺周围型病变中的诊断价值周明婷 申怡 张先明 【摘要】目的 探讨径向超声支气管镜联合虚拟导航系统对肺周围型病变的诊断价值及安全性研究为临床上选择 的诊断方式提供依据 方法 收集本院经胸部 检查提示肺周围型病变患者 例根据操作方式不同分为常规支气管镜组、组、组 分析比较三种诊断方式对 的诊断阳性率及安全性 结果.常规支气管镜组诊断率 其中恶性病变 例良性病变共 例 组诊断率 恶性病变 例良性病变 例 组诊断率 恶性病变 例良性病变 例 组、组诊断率高于常规支气管镜组 组诊断率高于 差异有统计学意义(均 ).对于病灶直径、距离胸壁、位于肺野中带的病灶 诊断率高于常规支气管镜及(均、距离胸壁、位于双肺上叶、下叶、右肺中叶及肺野内带及外带的病灶 诊断率与 无显著差异.并发症高于支气管镜及 高于支气管镜差异具有统计学意义(均、距离胸壁、位于肺野内带及外带的病灶更有优势【关键词】虚拟导航支气管镜气道内径向超声支气管镜肺活检经皮肺穿刺肺周围型病变诊断率 【】().().(.(:./.基金项目:贵州省科技厅科技支撑计划项目(.黔科合支撑一般)贵州省卫健委科技基金(.)作者单位:贵州 贵阳贵州医科大学附属医院呼吸与危重症医学科通信作者:张先明:.临床肺科杂志 年 月 第 卷第 期 .【】目前随着高分辨 广泛运用肺周围型病变()发现率越来越高明确 性质对诊断及治疗有重要意义 经皮肺穿刺活检()因其诊断高及创伤小常用于 诊断但其并发症的高发生率导致运用受限 支气管镜肺活检由于其创伤小通过结合活检、灌洗、刷片等技术在肺病诊断及治疗上得到广泛应用但由于常规支气管镜管径较大难以进入 级支气管在诊断 时存在盲检诊断率低 随着介入支气管镜的 发 展 径 向 超 声()及虚拟支气管镜导航系统()等辅助手段提高了 的诊断率前者通过对病灶准确定位实现后者通过规划路径指导操作者准确到达病灶来实现通过本研究主要探讨 联合 相对于常规支气管镜及 的诊断率及安全性资料与方法一、一般资料选取 年 月 年 月于贵州医科大学附属医院呼吸与危重症医学科行支气管镜检查(包含)或于介入科行 引导下经皮肺穿刺术的 患者 例 纳入标准:()影像学表现为肺周围型病变且未明确诊断此次行支气管镜或经皮肺穿刺活检者()常规支气管镜未见管腔新生物()临床资料完整者 排除标准:()麻醉药物过敏或不能配合者()有明显活动性出血(咯血)凝血功能明显异常()重要脏器(如心、肺等)功能不全经评估不能耐受支气管镜检查及经皮肺穿刺者()拒绝签署知情同意书者 本研究程序及内容通过医院伦理委员会审查 轮审第()号二、方法设备常规支气管镜(外径 )虚拟导航系统(增强现实导航系统)支气管腔内超声探头()、探头驱动器及腔内超声主机()操作方法 常规支气管镜组:据成人诊断性可弯曲支气管镜检查术应用指南(年版)操作要求在目标病灶处进行刷检、活检及肺泡灌洗等操作(见图):该组患者术前均行常图 虚拟导航支气管镜操作过程:右肺上叶病变:胸部横断位:病变冠状位:病变矢状位:构建虚拟支气管镜图像:重建支气管树 图像制定到达病灶路径:虚拟支气管镜图像:支气管镜下实际图像:虚拟支气管镜图像引导进镜方向:探及目标病灶临床肺科杂志 年 月 第 卷第 期规支气管镜检查且未发现病变 术前规划:将扫描患者胸部增强 图像导入虚拟导航系统重建 图像规划出到目标病变的最佳虚拟支气管镜路径 引导活检:患者经全身麻醉满意后经喉罩插入支气管镜及环形超声探头依据规划的路径进镜当支气管镜到达病灶且操作者感到明显阻力时启动超声探头进行环形扫描同时操作者通过缓慢、匀速的向外拉出观察病灶图像观察到满意图像后退出超声探头测量亚段支气管开口与超声扫描病变区域的距离 随后沿着到达病灶路径送入防污染毛刷及活检钳并根据测定的距离将防污染毛刷及活检钳插入支气管亚段位置在超声定位处进行活检 组:术前根据胸部增强 影像了解病灶位置及周围邻近器官、血管位置确定患者体位 固定体位后在相应体表部位进行标记以病灶为中心行胸部 扫描根据病灶位置、距胸壁距离、周围血管及脏器情况制定穿刺点、穿刺路径、进针方向及进针深度 随后进行穿刺穿刺后行胸部 平扫确定针尖位于病灶内且无严重气胸及出血等并发症接着予活检枪反复弹射获得满意组织条或(和)予空针抽出组织液体进行涂片常规支气管镜及 的刷片及灌洗标本送细胞病理学检查活检组织获送病理学检查 获得涂片送细胞病理学组织条送病理学检查 资料收集 收集患者年龄、性别、吸烟史、病灶大小、位置、肺野分布、距胸壁距离及病理诊断、最终诊断及并发症 结果判断病理组织学见恶性细胞或典型肉芽肿及有明确病原学结果视为诊断明确对于病理提示非特异性炎症的病例结合临床资料考虑炎性病变经抗炎治疗后复查胸部 提示病灶减小则视为诊断明确未复查者未纳入研究 对于病理提示非特异性炎症或纤维化的病例且结合临床资料不排除恶性病变者建议行经皮肺穿刺或手术切除明确若患者拒绝或者诊断与前一次病理诊断不符合者则视为诊断不明确 三、统计学处理对计量资料若符合正态分布使用均数土标准差()表示若不符合正态分布则使用中位数和四分位数间距表示 计数资料用率()表示 三组计量资料的比较采用单因素方差分析(符合正态分布)或秩和检验(不符合正态分布)法进行多重比较分析三组计数资料组间比较采用 检验采用 软件包进行数据分析、绘制图形 )(见表)二、三组患者最终诊断结果常规支气管镜诊断 例恶性病变 例良性病变 例 组诊断 例恶性病变 例良性病变 例 组诊断 例恶性病变 例良性病变 例 在所有明确诊断的病变中一半以上病例为恶性病变其中腺癌所占比例最高在良性病变中细菌性肺炎及肺结核最为常见(见表)三、三种诊断方式的诊断效能常规支气 管 镜 组 诊 断 率 (/)组诊断率 (/)组诊断率 (/)三组诊断率具有显著差异(.)(见图)图 三种诊断方式的诊断率比较常规支气管镜、三种诊断方式阳性率比较 组高于其他两组 组高于常规支气管镜组表示 两组差异具有统计学意义临床肺科杂志 年 月 第 卷第 期表 三组患者一般临床资料比较()/变量常规支气管镜组()组()组()/年龄(岁).性别男(.)(.)(.).女(.)(.)(.)吸烟史否(.)(.)(.).是(.)(.)(.)病灶位置左上叶(.)(.)(.).左下叶(.)(.)(.)右上叶(.)(.)(.)右中叶(.)(.)(.)右下叶(.)(.)(.)病灶距胸壁距离()(.)(.)(.)表 三组患者最终诊断结果()病理结果常规支气管镜组()组()组()恶性(.)(.)()鳞癌(.)(.)(.)腺癌(.)(.)(.)腺鳞癌()(.)()其他非小细胞肺癌(.)(.)(.)大细胞癌(.)()()小细胞癌(.)(.)(.)神经内分泌肿瘤()(.)()转移瘤()(.)(.)未分类恶性肿瘤(.)(.)(.)良性(.)(.)(.)细菌性肺炎(.)(.)(.)良性结节(.)(.)(.)肺结核(.)(.)(.)肺脓肿(.)(.)(.)机化性肺炎()()(.)真菌性肺炎()(.)(.)未明确(.)(.)(.)四、三种诊断方式对不同分类病变诊断率差异常规支气管镜、及 在不同分类病灶中诊断率分别为:双肺上叶病变为(/)、(/)、(/)双肺下叶病变为 (/)、(/)、(/)右肺中叶病变为 (/)、(/)、(/)肺野内带病变为(/)、(/)、(/)肺野中带病变为 (/)、(/)、(/)肺野外带病变为 (/)、(/)、(/)病灶直径 为 (/)、(/)、(/)病灶直径 为 (/)、(/)、(/)距胸壁距离 为 (/)、(/)、(/)距胸壁距离 为 (/)、(/)、(/)(见图)五、三种诊断方式安全性支气管镜并发症发生率为 发生率为 发生率为 三组之间差异有统计学意义()支气管镜组术后出现出血 例胸痛 例 组术后出现气胸 例出血(咯血)例 组术后出现气胸 例出血(咯血 肺内出血)例血气胸 例 所有气胸患者压缩体积 未穿刺引流出院前复查胸部 线提示气胸明显吸收出血患者出血量 病房中予酚磺乙胺或氨基己酸止血出血未进一步进展(见图)讨 论近年肺周围型病变检出率越来越高其在性质上可分为恶性及良性目前恶性病变发病率越来越高直径为 大小的肺外周实性结节恶变率可达 本研究中在所有确诊病例中恶性病变占比超过 由于恶性肿瘤预后差及死亡率高因此临床上建议对 实施尽早明确诊断及时实施治疗的策略病理组织学是明确其性质的临床肺科杂志 年 月 第 卷第 期图 同一性质病灶使用不同诊断方式的诊断率:以病灶位置为分组比较三种诊断方式诊断率:以肺野分布为分组比较三种诊断方式诊断率:以病灶大小为分组比较三种诊断方式诊断率:以距胸壁距离为分组比较三种诊断方式诊断率表示 两组差异无统计学意义图 三种诊断方式并发症比较常规支气管镜、三种诊断方式并发症发生率比较 组高于其他两组 组高于常规支气管镜组表示 差异有统计学意义“金标准”尤其对于高度怀疑恶性病变患者更需要病理组织因此如何快速准确的获得 病理组织是临床医师面对的一大难题 目前临床常用的活检方式有支气管肺活检及经皮肺穿刺活检既往研究表明 对 诊断率在 之间虽然其诊断率较高但其并发症多且发生率高常见并发症气胸、出血或咯血、胸膜反应罕见病发症有针道种植转移、心包填塞及感染等因而不易作为诊断 的首选方式 支气管镜肺活检相对安全但因常规支气管镜管径较大难以进入 级支气管及操作者视野受限活检时难以获得满意组织标本导致对 诊断率低仅在 之间总体敏感度为 明显低于 随着介入支气管镜发展 扩展了医师的视野提高了 诊断率辅助 后弥补了 无导航的功能操作者能准确进入 级支气管树大大提高了 的诊断率 以往文献报道提示相对于常规支气管镜肺活检 能提高 的诊断率但能始终低临床肺科杂志 年 月 第 卷第 期于 .等发表的一项 分析中提到支气管镜引导的肺活检对 诊断率仅为 在本研究中常规支气管镜诊断率仅为(/)目前国内外研究显示 联合 或 对 诊断率在 我们研究提示 诊断率为 高于支气管镜()而 诊断率在 本研究 诊断率为(/)高于支气管镜及(的 病 灶()()年一项荟萃分析表明对 的肺外周病灶相对于未使用虚拟导航技术的支气管镜活检虚拟导航技术在诊断方面更具优势 但 似乎都有着更高的诊断率既往研究建议针对 时 诊断率与 无显著差异似乎病灶越大 诊断率越高但有研究结果提示 当病灶 时单独使用 或者 联合 并不能获益更多 这是因为当病灶过大时容易对周围肺组织及支气管牵拉或者直接阻塞气道导致超声探头难以到达远端进行扫描不能发现真正病灶而本研究中 的病灶占 活检过程中发现约 的病灶其末梢气道闭塞这也是本研究中 诊断率低于其他研究的原因之一 研究发现位于双肺上叶的病灶 诊断率最高支气管镜诊断率最低两者之间差异具有统计学意义()在此位置取材由于支气管树的分布对操作者要求更高在活检或刷片时需要大角度的弯曲限制取材过程进而影响诊断率 由于术前规划的路径引导操作者进入正确的支气管树且可通过超声探头尽可能靠近病灶中心这可能是 诊断率稍高原因但其诊断率仍受到支气管镜大角度弯曲及探头位置与病灶关系的影响 而双肺上叶在呼吸时活动度较小及受心脏搏动影响较小 时容易定位穿刺还经过 定位可明确穿刺针是否位于病灶中心故在诊断率上更有优势 位于肺野中/带的结节诊断率为 而位于肺野外/带的诊断率仅占 处于肺野中带、外带的病灶支气管镜需要经过更细小的支气管才能到达病灶且管腔的大小限制活检钳取材及限制探头进入管腔导致不能准确对病灶进行定位而由于病灶靠近胸壁 更易获得满意病理组织故其诊断率高于 及支气管镜()对于距离胸壁 的病灶更适合行 这与位于肺野中外带的病灶取材路径是一致的而 的病灶更靠近肺门支气管镜更加靠近病灶能获得有效的病理组织因此 未能够体现出优势一项随机对照研究表明 气胸发生率明显高于()进行三维重建后能显示病灶周围血管降低了出血风险且能够实时显示气管镜与胸膜距离降低气胸的发生率 我们研究表明常规支气管镜、三种诊断方式并发症发生率存在显著差异()无论是气胸还是出血的发生率 的并发症远高于 而且 组同时出现了血气胸病例并发症更严重 由此看来与 相比 安全性更高因此在选择诊断方式时应当权衡利弊综上所述本研究认为 联合 用于诊断 是安全有效的尤其对于直径、距离胸壁、位于肺野内带及外带的病灶更有优势参考文献 .:.():.王昌国 曾大雄 雷伟 等.引导下经皮肺穿刺与超声引导下经支气管镜肺活检对肺周围型病变的诊断价值.中华结核和呼吸杂志 ():.临床肺科杂志 年 月 第 卷第 期 .:.():.():.牛树国 柴文晓 颜克松 等.引导下经皮肺穿刺活检术的临床应用与进展.甘肃科技 ():.冀鲲鹏 任基伟 靳宏星.能谱 扫描在周围型肺癌分型中的应用.中国医学物理学杂志 ():.:.():.():.:.():.:.():.何良文 龙发 付鹏 等.虚拟支气管镜导航结合支气管内超声引导下经支气管肺活检对孤立性肺结节的实用性.临床肺科杂志 ():.():.():.():.():.曹淼英 余月芳 沈巨信 等.虚拟导航联合径向超声引导下经支气管镜肺活检在早期周围型肺癌诊断中的应用价值.中国现代医生 ():.().():.:.:.:.:.():.():.杜庆迪.辅助 术对周围型肺结节病理结果影响研究.长春:吉林大学.李学祺.径向超声非导向鞘引导下经支气管镜肺活检对肺周围型病灶的应用价值.南京:东南大学.():.():.():.():.():.:.():.:.():.收稿日期:临床肺科杂志 年 月 第 卷第 期