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结合最新GINA 浅谈规范哮喘长期管理 新指南对哮喘诊断与评估的更新基于哮喘控制水平的长期规范管理结合中国哮喘防治现状，加强患者自我管理 主要内容 指南指出：哮喘是一种常见的慢性气道疾病，全球不同国家和地区受哮喘影响的人群在1%-18%之间，急性发作可能是致命的。一项支气管哮喘患者死亡原因的回顾性分析显示：支气管哮喘急性发作的主要病死原因是猝死和抢救不及时。哮喘是一种常见的慢性气道疾病，急性发作可危及生命 哮喘的诊断须有明确的呼吸道症状和气流受限呼吸道症状病史 喘息、气短、胸闷和咳嗽 不同文化程度和不同年龄的人对症状的描述可能有所不同确诊的呼气性气流受限（以下情况具备其中之一）肺功能变化很大和明确的气流受限支扩剂可逆性试验阳性2周以上进行的每天两次PEF测试结果变化很大4周抗炎治疗后肺功能显著改善运动激发试验阳性支气管激发试验阳性（通常仅用于成人）不同随访期间肺功能变化很大 指南推荐：在哮喘诊断流程中，如遇临床紧急情况且排除其它诊断，可进行经验性治疗有呼吸系统症状的患者是否为哮喘典型症状？针对哮喘的详细病史/查体病史/查体是否支持哮喘诊断？可逆性试验检查肺量/PEF结果是否支持哮喘诊断？按哮喘治疗经验性治疗评估疗效13个月内行诊断性检查临床紧急情况，且其它诊断可能性低按其它诊断治疗针对其它诊断行进一步病史和检查是否确认为其它诊断？择日重复检查或安排其它检查是否确认为哮喘？按最可能诊断尝试治疗，或安排其它进一步检查l对于老年和吸烟患者，很难区分哮喘和COPD，很多患者同时具有上述两种疾病特征。l之前将同时存在哮喘和COPD的情况描述为“哮喘-COPD重叠综合征”，但这种重叠并不代表是一种单一的疾病，其可能包括不同潜在机制导致的多种气道疾病。l为避免将这种重叠认为是单一的疾病，GINA2017建议不再使用“哮喘-COPD重叠综合征”这一概念，并将这种重叠直接命名为“哮喘-COPD重叠”缩写为“ACO”对于哮喘和COPD同时存在的情况新指南去掉既往术语中的“综合征”，更新为“哮喘-COPD重叠”新概念：哮喘-COPD重叠（ACO）哮喘COPDACO ACO患病率高，危害大n多中心研究显示：ACO在20-44岁、45-64岁和65-84岁的患病率分别为1.6%、2.1%和4.5%。n约20%的气道阻塞性疾病均可诊断为ACO。n与单一哮喘或COPD相比，ACO发作频率更高、患者生活质量更差、肺功能下降更快、死亡率更高。n ACO在哮喘和COPD中普遍存在ACO治疗推荐起始ICS联合LABA和/或LAMA治疗n指南认为：n如经评估为ACO，则推荐以治疗哮喘的方案起始治疗。nICS通常应联合LABA和或LAMA治疗，LABA不能单独使用。GINA 2017依旧推荐基于控制水平管理哮喘哮喘控制管理模式n症状n急性发作n副作用n患者满意度n肺功能n诊断n症状控制和风险因素（包括肺功能）n吸入技术和依从性n患者喜好n哮喘治疗药物n非药物管理策略n治疗可变风险因素 对于每位哮喘患者应进行症状控制评估和未来风险评估 指南在强调肺功能检测重要性的同时 进一步明确了定期检测的频率n指南指出：一旦确立哮喘的诊断，肺功能被认为是评估未来风险最有效的指标。肺功能评估应在诊断或开始治疗时进行；控制治疗后3-6个月应评估个人最佳FEV1，并且此后定期检测。n2017版指南进一步对“定期检测”作出明确说明：大多数成人患者应至少每1-2年检测一次肺功能；有急性发作和肺功能降低等高危患者，肺功能检测频率应更高；儿童患者也应基于哮喘严重程度和临床病程增加肺功能检测频率。指南对FeNO的临床价值进行了更新n呼出气一氧化氮(FeNO)不能作为诊断或排除哮喘的指标。嗜酸性粒细胞哮喘、嗜酸性粒细胞支气管炎、变应性鼻炎、湿疹等均可导致FeNO升高，但嗜中性粒细胞哮喘时，FeNO并不升高；吸烟、支气管痉挛和过敏反应早期FeNO均降低；在病毒性呼吸道感染时FeNO即可升高也可降低。n不推荐使用FeNO来指导治疗，应谨慎判读单个时间点FeNO检测结果。n由于缺乏长期安全性数据，不推荐FeNO为哮喘或疑似哮喘患者不使用ICS治疗的指标。n但过敏性哮喘患者FeNO升高被认为是急性发作的危险因素之一GINA 2017明确推荐：ICS/LABA是中重度哮喘治疗的首选控制药物首选控制药物STEP1STEP2低剂量ICS低剂量ICS/LABA*中等/高剂量ICS/LABA添加治疗，如：噻托溴铵*抗IgE药物、抗IL-5药物*其他可选控制药物考虑低剂量ICS白三烯受体拮抗剂（LTRA）低剂量茶碱*中等/高剂量ICS低剂量ICS+LTRA（或+茶碱*）加用噻托溴铵*高剂量ICS+LTRA（或+茶碱*）加用低剂量OCS缓解药按需使用SABA按需使用SABA或低剂量ICS+福莫特罗*低剂量ICS+LABA*中等/高剂量ICS+LABASTEP4STEP5STEP3该推荐适用于成人、青少年和6岁儿童*不推荐用于12岁儿童*6-11岁儿童，STEP3的首选治疗是中等剂量ICS#对于被处方低剂量布地奈德+福莫特罗或低剂量倍氯米松+福莫特罗作为维持缓解治疗的患者，低剂量ICS+福莫特罗是缓解药物 噻托溴铵软气雾吸入剂用于有哮喘急性发作史患者的附加治疗，不能用于12岁以下儿童GINA2017.在中国不推荐18岁以下儿童和青少年使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂（信必可都保）维持、缓解疗法，具体请详见产品说明书（详细处方资料备索）与ICS+LTRA治疗相比，ICS/LABA显著降低需全身激素 治疗的哮喘发作风险 大型荟萃分析显示：与低剂量ICS单药治疗相比，ICS/LABA维持缓解治疗严重急性发作风险最低与ICS单药治疗相比，ICS+LABA显著降低哮喘发作风险与哮喘治疗相关的其他更新n对于室内尘螨(HDM)敏感的过敏性鼻炎患者，如有急性加重，FEV170%预测值，在第3或4阶梯治疗基础上，可考虑增加舌下免疫治疗(SLIT)。n对于12岁的重症嗜酸细胞性哮喘患者，可加用抗IL-5单抗。n应用白三烯受体拮抗剂(LTRA)或许有助于低剂量ICS的降级治疗，但按需使用ICS和SABA作为降级方案的证据不足。与哮喘治疗相关的其他更新n在短期处方口服糖皮质激素(OCS)时，应提醒患者常见的副作用，如睡眠障碍、食欲增加、反流、情绪变化等。n对于慢性鼻窦性疾病患者，用鼻部类固醇治疗可以改善鼻窦症状，但不改善哮喘结果。n至今尚无高质量证据表明补充维生素D可以改善哮喘控制或减少哮喘发作。哮喘治疗降级条件及注意事项降级治疗条件：哮喘控制良好达3个月，且肺功能稳定才能考虑降级治疗降级治疗不建议停用ICS降级治疗的目的：n探寻对于患者最小最有效的治疗n有助于患者继续规律使用控制药物哮喘治疗降级条件及注意事项注意事项：n降幅太大或太快即使症状仍控制良好，可能增加哮喘急性发作风险n完全停用ICS能显著增加哮喘发作风险n完全停用ICS哮喘发作风险是持续ICS治疗患者的2.35倍哮喘稳定期越长，降级治疗后急性加重风险越低无急性加重患者比例未出现因哮喘急诊就诊、住院治疗或全身使用激素情况哮喘稳定期降级治疗后时间(月)该回顾性研究检索了从2000年到2012年美国OptumDataWarehouse（OLDW）健康数据库中所有明确诊断为哮喘且哮喘药物逐渐减量的26292例患者，所有患者都需随访24个月。主要研究终点为哮喘药物减量后首次出现急性加重的时间。降级治疗前哮喘稳定期急性加重率4个月44%4-7个月34%8-11个月30%12个月以上21%RankMA,Chest.2015Sep;148(3):630-9.规范化自我管理nGINA强调：加强患者自我管理教育是实现哮喘总体控制的重要组成部分 指导哮喘患者自我管理的必要内容：自我监测哮喘症状和(或)PEF 书面哮喘行动计划以标明如何识别哮喘加重 由医生常规评估哮喘控制、治疗和吸入技术书面哮喘行动计划是患者自我管理的关键部分指南建议：所有哮喘患者均应填写哮喘行动计划，以便患者和医生早期发现哮喘恶化的迹象：n行动计划应包含何时及如何使用缓解和控制药物、口服激素及在症状未能缓解时如何寻求医疗帮助；n哮喘迅速恶化患者应及时就医；n行动计划主要基于患者症状或呼气峰流速值（PEF）的监测结果。哮喘控制测试(ACT)问卷及其评分标准问题12345l在过去4周内，在工作、学习或家中，有多少时侯哮喘妨碍您进行日常活动?所有时间大多数时间有些时候极少时候没有l在过去4周内，您有多少次呼吸困难?每天不止1次1天一次每周36次每周12次完全没有l在过去4周内，因为哮喘症状(喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛)，您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒?每周4个晚上或更多每周23个晚上每周1次12次没有l过去4周内，您有多少次使用急救药物治疗(如沙丁胺醇)?每天3次以上每天12次每周23次每周1次或更少没有l您如何评估过去4周内您的哮喘控制情况?没有控制控制很差有所控制控制良好完全控制第一步：纪录每个问题的得分；第二步：将每一题的分数相加得出总分；第3步：ACT评分的意义20-25分：代表哮喘控制良好；16-19分代表哮喘控制不佳；5-15分：代表哮喘控制很差 正确使用峰流速仪和准确记录哮喘日记是哮喘自我管理的重要内容之一通过日记获得的信息有助于医生及患者对哮喘严重程度、控制水平及治疗的反应进行正确的评估，可以总结和分析哮喘发作与治疗的规律，并据此选择和调整药物。PEF分为短期监测及长期监测：短期监测：目的是为急性加重后监测恢复情况，调整治疗后评估治疗反应。长期监测：主要使用于哮喘急性发作的预测，尤其对于那些对气流受限程度感知不敏感者，既往有突发的严重发作者、难治性哮喘患者等哮喘患者自我管理对控制哮喘是至关重要的 研究分析：与未进行自我管理教育的患者相比，接受哮喘自我管理教育的患者哮喘住院风险降低36%与未进行自我管理教育的患者相比，接受哮喘自我管理教育的患者夜间哮喘发作风险降低33%最新横断面研究显示：我国哮喘控制形势虽有改善，但全国范围内哮喘总体控制率仍仅为28.5%扩大调查范围，我国城区哮喘患者总体控制率仍仅为28.5%28.5%*根据GINA定义的哮喘控制水平分级；#2007年4月-2008年3月我国10所城市哮喘控制情况；&2015年10月-2016年5月相应的10所城市哮喘控制情况28.7%39.2%2008年#2016年&哮喘控制率*(%)纵观我国哮喘控制形势有明显改善多中心横断面研究，采用面对面问卷调查，覆盖全国大陆地区（除西藏外）30个省市，共纳入2015年10月-2016年5月间3875例门诊哮喘患者。WenqiaoWang,JiangtaoLin,YnhaiGu,etal.CongressofAsiaPacificSocietyofRespirology(PosterAPSR6-0310).2016.过去一年中经历哮喘发作的患者比列高达83%，而哮喘恶化时仅有4.4%的哮喘患者能正确应对患者比例(%)过去1年哮喘发作症状恶化影响生活能正确应对哮喘恶化WenqiaoWang,JiangtaoLin,YnhaiGu,etal.CongressofAsiaPacificSocietyofRespirology(PosterAPSR6-0310).2016.哮喘控制不佳严重影响工作和学习患者比例(%)因哮喘急性发作住院因哮喘发作急诊就诊因哮喘发作误工因哮喘发作误学WenqiaoWang,JiangtaoLin,YnhaiGu,etal.CongressofAsiaPacificSocietyofRespirology(PosterAPSR6-0310).2016.长期规律使用ICS/LABA治疗减少哮喘急性发作次数，1年治疗费用仅为平均住院花费的三分之一患者比例(%)平均住院花费使用机械通气平均费用中等剂量ICS/LABA治疗1年的费用11051元26740元约3000元BinXing,JiangtaoLin,HuapingTang,etal.CongressofAsiaPacificSocietyofRespirology(PosterAPSR6-0389).2016.总结总结明确哮喘急性发作的危害性，重点关注急性发作高危人群。明确哮喘急性发作的危害性，重点关注急性发作高危人群。与低剂量与低剂量ICSICS单药治疗相比，单药治疗相比，ICS/LABAICS/LABA维持缓解治疗哮喘严维持缓解治疗哮喘严重发作风险下降重发作风险下降56%56%。GINAGINA指南严格规定降级治疗标准为哮喘达到控制指南严格规定降级治疗标准为哮喘达到控制3 3个月以上个月以上且肺功能稳定，但不建议停用且肺功能稳定，但不建议停用ICSICS。加强哮喘患者自我管理在实现哮喘总体控制中发挥重要作用。加强哮喘患者自我管理在实现哮喘总体控制中发挥重要作用。结合我国哮喘防治现状，加强哮喘长期规范管理。谢谢谢谢！