心瓣膜cb管理.ppt

心脏瓣膜手术心脏瓣膜手术的体外循环（的体外循环（CPBCPB）管理）管理 阜外医院阜外医院 李春华李春华概述概述n心脏瓣膜病占心血管手术的 30-40%；n病理改变（狭窄与关闭不全）；n导致血流动力学异常；n导致心脏功能与循环功能障碍；n通过手术修复或替换病变的瓣膜，改善心脏功能；一、病因一、病因n 最多见于慢性风湿热所致的风湿性瓣膜病；n 其次为细菌性心内膜炎、退形性变、缺血 性损伤、主动脉根部扩张、外伤等；n 先天性瓣膜发育畸形；心脏瓣膜最常受累于二尖瓣其次为主动脉瓣；单纯三尖瓣、肺动脉瓣病变少见；瓣膜病可发生在一个瓣膜上，可同时发生在两个以上瓣膜上；二、病理生理（一）二尖瓣狭窄（一）二尖瓣狭窄几乎是慢性风湿病的后遗症几乎是慢性风湿病的后遗症 正常二尖瓣口面积正常二尖瓣口面积4-6cm4-6cm2 2n轻度狭窄：瓣孔直经在50岁 者，术前做冠状动脉造影；8、风湿活动控制在3个月以上，细菌性心内膜炎 控制在6周以上，心衰难控制者,可急诊手术；9、发烧、女性月经期应延期手术；10、了解各项化验检查，注意有无传染性疾病等。11、高龄、重症心衰、再次换瓣、严重心律失常,合并其 它重要器官功能不全,或伴有高血压、糖尿病、冠心 病、等高危因素患者，应引起充分的重视；（二）（二）CPB CPB 物品准备物品准备 1 1、根据病情、体重选择适宜的氧合器 2、动脉端常规按装微栓过滤器（40 m）3、主动脉瓣关闭不全，备冠状动脉直视灌注管 4、单纯主动脉瓣手术,备单根右房插管 5、再次手术者，可备带气囊静脉插管 6、严重水肿、贫血病人应备用超滤装置 7、重度二尖瓣狭窄、肝大、淤血，加用储血室 8、再次手术者，备血液回收装置 （三）预充与血液稀释（三）预充与血液稀释1、晶体液：血液稀释,维持红细胞压积20-24%，降低血液粘滞度,改善微循环,减少血液破坏。常选用:乳酸钠林格液。2、胶体液：稀释后应注意维持胶体渗透压15mmHg左右，预防 组织水肿。常选用:血定安、血浆、白蛋白。3、库血预充：重症、贫血病人可适量预充库血,维持适当的 红细胞压积。4、酸碱平衡：根据术中血气结果，补充碳酸氢钠，维持酸碱平衡。5、电解质：适当补充钾、镁、钙离子，维 持电解质平衡。6、抑酞酶：保护血小板，抑制纤溶酶的活性，减少渗血。7、抗菌素：选广谱、大剂量，预防感染。8、利尿药：根据CPB中尿量情况酌情处理。（四）监测（四）监测 1、灌注压 2、中心静脉压 3、泵压 4、ACT 5、温度监测 6、血液化验监测 7、动、静脉血氧饱和度监测 8、心电监测 9、食道超声（五）体外循环管理（五）体外循环管理 插管插管 1、一般选择升主动脉及上下腔静脉插管;2、单纯主动脉瓣手术可行单根右房插管;3、再次手术者，可行股动脉插管，腔静脉因 游离困难无法阻断，可用带气囊静脉插管;4、主动脉瓣关闭不全者,应在转前或停跳前 放好左心引流管,防止心脏过度膨胀;组织灌注组织灌注 1、并行开始应逐渐过渡到体外循环，维持出入量平衡，避免血压大波动。2、动脉灌注流量维持在2.0-2.8L/m2/min，平均动脉压维持在50-80mmHg。3、持续监测静脉血氧饱和度，维持在 65以上。术中低血压的处理术中低血压的处理*CPB早期易出现低血压过程，首先加大灌注流量，查找原因，及时对症处理，不急于使用收缩血管药物，避免增加外周血管阻力，影响微循环灌注。*若底血压持续时间较长，可适当小量使用血管活性药物术中高血压的处理术中高血压的处理 *CPB的中后期，随着麻醉的变浅，体内儿茶酚胺分泌增加，动脉压逐渐 升高 90 mmHg，应适当加深麻醉，配合血管扩张药物，保障良好的组织 灌注，维持静脉血氧饱合度65%以上。温度温度 1、一般采取中度低温,鼻温28-29,肛温30-32 ；2、复苏前鼻温达32 以上,血温37 有利心脏复苏；3、停机时鼻温达37,肛温达35 以上；心肌保护心肌保护 1、维持良好血压2、注意左心减压3、避免或缩短心室纤颤时间4、维持心肌温度5、良好的心脏停跳液灌注6、防止冠状动脉气栓及异微栓塞7、尽量缩短心肌阻断时间停跳液灌注停跳液灌注1、灌注途径、灌注途径 主动脉根部灌注 冠状动脉直接灌注 冠状静脉窦逆行灌注2、停跳液种类、停跳液种类n 冷晶体停跳液n (4：1)氧合血冷停跳液n (37)温血停跳液3、灌注方法、灌注方法 n 冷停跳液间断灌注 n 温冷间断灌注n 温冷温间断灌注n 持续逆行灌注。心脏复苏心脏复苏 1、鼻温32-34、血温37；2、血气、电解质、酸碱度在正常范围；3、开放前给利多卡因100mg；4、开放后注意左心减压；5、维持动脉灌注压在60mmHg以上；6、未自动复跳，应及时低功率电击除颤；7、复苏后维持一段时间高灌注低负荷跳动；8、适当使用正性肌力药物辅助心功能的恢复；9、复苏后10分钟，补充钙1-2g，加强心肌收 缩力；10、心率缓慢者可按装心脏临时起搏器；辅助循环辅助循环1 1、一般为心肌阻断的14左右时间，心功能 较差者应适当延长辅助时间；2、心肌收缩无力，可适当使用正性 肌力药物 及血管扩张药物，辅助心功能恢复；3、心率率缓慢，用药效果不佳，应及时安装心 表起搏器辅助；辅助循环辅助循环4、当减低流量或停机后立即出现，低血压、心脏胀、左房压升高，立即恢复全流量灌 注辅助循环，查找原因，调整药物，待平 稳后，逐渐停机；5、若发生脱机困难，应及时建立长时间 左心辅助；(主动脉内球囊饭搏或离心泵左心辅助)停止CPB指标1、停机前鼻温37，肛温35以上；2、血球压 积 24以上，高龄危重病人 应达30左右;3、心肌收缩有力，血压平稳；4、心电图基本正常；5、血气、电介质、酸碱平衡；6、调整容量逐渐停机；复苏困难的处理 常见原因1.低血压心肌灌注不足2.温度低、酸中毒3.高钾、低钾血症4.冠状动脉气栓、异物栓塞5.冠状动脉阻塞性病变未纠正6.心肌保护不佳7.手术因素：冠脉损伤、人工瓣故障8.不可逆的肺高压 处理措施处理措施 *采用再次阻断二次温血停跳灌注方法采用再次阻断二次温血停跳灌注方法 阻断升主动脉后用温血（37）半钾停跳 液，经主动脉根部灌注300-500ml,心电活动 消失既可，待2-3分钟后开放,多数可自动复跳，或用低功率电击除颤易复苏成功。*二次温血停跳可以为已发生潜在缺血性损害 的心肌提供充分的氧及能量，这些增加的氧可 用来重建钠-钾泵和钙泵功能,并冲洗心肌代谢 的酸性产物。临床经验证明此方法对复苏困难确是临床经验证明此方法对复苏困难确是 一种非常有效复苏措施一种非常有效复苏措施