肺弥漫性病变HRCT诊断PPT课件.ppt

肺弥漫性病变HRCT诊断复旦大学附属中山医院放射科杨姗 张志勇1主要内容v临床资料v检查技术vHRCT中的肺解剖结构v疾病的HRCT表现及鉴别诊断 I.以网状阴影为主 II.以网合结节和结节为主 2临床资料v肺弥漫性疾病（DLD）的现代概念 DLD放射学上的一个名词 主指肺间质疾病 200种异质性疾病组成 症状多样（严重呼吸困难、咳嗽及发绀轻微/缺少呼吸道 症状）认识加深（特发性间质肺炎的分型、组织病理学）3临床分类v根据临床症状与病因（六类）I.肉芽肿性疾病 病因不明 结节病/朗格罕细胞肉芽肿 已知病因 过敏性肺炎/吸入/药物性 II.结缔组织疾病或肺肾综合症 硬皮病/SLE/类风湿/多发 性肌炎/干燥综合症/肺出血肾炎综合症等 III.特发性间质性肺炎 特发性肺纤维化/脱屑性间质性肺炎 及呼吸性细支气管炎间质性疾病/急性间质性肺炎 /非特异性间质性肺炎4临床分类 IV.吸入性疾病 职业性 吸入无机粉尘/有机粉尘/气体 环境因素/爱好 V.特别类型 闭塞性细支气管炎伴或不伴机化性肺炎（BOOP)嗜酸粒细胞肺炎/医源性/淋巴管肌瘤病/呼吸性细 支气管炎/肺泡蛋白沉着症/肺静脉阻塞病/转移性 淋巴管癌/特发性肺含铁血黄素 VI.遗传性疾病 家族性肺纤维化/结节性硬化症/神经纤维瘤/代谢蓄积疾病/高尿钙高血钙/HermenskyPudlak-syndrome5免疫功能正常者免疫功能正常者去除或避免已知病因去除或避免已知病因适当的临床安排血清学检查结缔适当的临床安排血清学检查结缔组织疾病活检皮肤、鼻窦组织疾病活检皮肤、鼻窦/鼻、肌肉鼻、肌肉病史、体检、实验室、近期与老的胸片病史、体检、实验室、近期与老的胸片肺功能检查估计为慢性肺功能检查估计为慢性/进展性进展性/稳定性稳定性临床恢复？临床恢复？特殊的系统性疾病特殊的系统性疾病恢复，诊断正确、恢复，诊断正确、无需进一步检查无需进一步检查HRCT确定肺活检部位确定肺活检部位BAL/TBLB明确肺实质、明确肺实质、胸膜、胸膜、纵隔病变纵隔病变确定诊断？确定诊断？肺活检（开胸或肺活检（开胸或经胸腔窥镜经胸腔窥镜未确诊未确诊未确诊未确诊确诊，无需进确诊，无需进一步检查一步检查诊断程序6检查技术（HRCT）vHRCT在DLD中的运用价值1.直接诊断或缩小鉴别诊断范围2.显示不易发现的轻微异常表现3.评价病变活动性 毛玻璃影感染、出血及水肿（病理可逆病变）7检查技术（HRCT）4.随访及疗效评价5.预后提供信息6.指导活检：支气管周围病变经气管活检 胸膜下病变 经皮活检 开胸活检定位避免活检纤维病变7.前瞻性HRCT研究帮助临床了解肺内病变的发展及组织特点 8检查技术v技术参数 薄层厚（11.5mm）高空间分辨率算法（骨/肺算法）v照相技术因素 窗宽技术 宽窗宽肺实质结构对比度血管/支气管/空气支气管征广泛间质性病变/病灶 胸膜关系/肺内与胸膜病灶 窄窗宽*间质病变比实际过度掩盖某些征 像血管大小及支气管壁厚度测量过度 *适于肺气肿/含气囊状影显示v伪影 1.细线状伪影 2.运动伪影 9窗位 -700 窗宽 2000窗位 -800窗宽 60010运动伪影11HRCT上的肺解剖结构v大支气管/血管v肺小叶结构 小叶间隔 小叶核心 小叶实质v肺腺泡v肺皮质和髓质12HRCT大支气管和动脉估计范围13肺小叶v小叶间隔v小叶核心v小叶实质14肺小叶v小叶间隔 胸膜下小叶间隔发育良好 肺中央部分发育差（薄而不完全）v小叶核心 供应肺小叶的肺动脉及支气管小分支中轴纤维 距胸膜面23cm处以内显示细支气管 异常v小叶实质 围绕小叶核心的肺组织 CT值 气体容积血容量血管外体液总量肺组织密度 15HRCT上小叶间隔正常显示16HRCT上小叶间隔正常显示17肺腺泡v定义 一个终末细支气管远端的肺组织 呼吸性细支气管肺泡管肺泡囊肺泡及血管网 肺小叶35肺腺泡 造影 玫瑰花结状18肺皮质与髓质v肺皮质 肺周一层34cm厚肺结构 小叶间隔厚 肺小叶最大易辨 淋巴回流离心性v肺髓质 肺叶中心部分 小叶间隔薄不完全 肺小叶小且形状不规则 淋巴回流呈向心性 19肺间质纤维网v三大类 中轴纤维系统：支气管和肺动脉分支外结缔组织（肺门肺泡管和肺泡囊）周围纤维系统：延伸于脏层胸膜下的肺表面 间隔纤维系统：肺泡间隔内的细纤维网20图1图2图3图1：周围纤维病变小叶间隔增厚图2：轴心纤维病变增厚图3：周围及轴心纤维均增厚 肺纤维结构病变21以网织影为主v网状阴影 肺间质受损水肿 纤维组织形成 细胞浸润间质变粗网状阴影 1.小叶间隔增厚 多种肺间质性疾病 三种形态 光滑增厚 结节增厚 不规则增厚 22小叶间隔光滑增厚23淋巴瘤肺内淋巴管浸润小叶间隔光滑增厚24肺水肿小叶间隔增厚25小叶间隔光滑增厚v疾病 癌性淋巴管炎 肺水肿v特点 癌性淋巴管炎 50光滑（结节/串珠样）支气管血管束及叶间裂增厚 小叶形态保持 50局限性 单侧不对称性 肺水肿 小叶间隔光滑增厚及毛玻璃影 肺门及沿重力作用方向分布(肺底)支气管血管束/叶间裂增厚 病史26淋巴管播散癌1特征性小叶间隔增厚（黑箭）叶间裂增厚成胸膜下间质受累都呈光滑或结节状（白箭）右上中支气管增厚呈支气管周围增厚（弧箭）27女性 58岁 原发灶不明 肺淋巴管转移叶间胸膜增厚（弯箭）小叶间隔光滑增厚（直箭）呈多角形28间质性肺水肿小叶间隔呈弓拱状29 小叶间隔结节状增厚v多见于癌性淋巴管炎 v结节病 v煤工尘肺 v间质纤维化小叶间隔不规则增厚30左肺癌伴右肺淋巴管转移v小叶间隔结节状增粗v伴多发间质性结节31小叶间隔结节状增厚 肺结节病 另见叶间裂结节状增厚 及胸膜下结节32v小叶间隔不规则增厚v叶间裂不规则增厚/变形v肺小叶变形 33 蜂窝（中等网型/终末期肺）v直径几mm至几cm的囊状气腔 v界限清楚 壁较厚13mmv多位于胸膜下 而肺门周围肺组织较少累及v多层结构 区分于胸膜下间隔旁型肺气肿v组织学纤维化 寻常型间质性肺炎（UIP）/终末期肺34蜂窝肺35蜂窝（中等网型/终末期肺）v需鉴别的病种 特发性肺纤维化（IPF）自身免疫性疾病（类风湿、硬皮病）石棉肺 过敏性肺泡炎终末期 药物性肺纤维化36寻常型间质性肺炎肺基底部CT扫描示周围性小的厚壁囊肿，中央肺实质相对累及较少37IPF38IPF39特发性肺纤维化（IPF）v与UIP同义 其病理变化与UIP相同v发病率逐年增长v镜下特点 病变轻重不一 新老不一 分布不一v进行性持续加重呼吸困难 杵状指（趾）不发热vHRCT 毛玻璃影 不规则条状影 小网状影 蜂窝状影 灶性分布 以下肺部胸膜下分布为主 v85患者诊断时便以蜂窝影表现为主40特发性肺纤维化（IPF）v鉴别诊断 胶原血管疾病 类风湿性关节炎 硬皮病 影像学 存在10 间质性肺病表现 出现肺内累及时90%已确诊类风关 HRCT 以蜂窝肺表现为主 3mm3cm胸膜下结节 牵拉扩张支气管影 胸膜增厚及胸腔积液41类风湿肺蜂窝肺表现42特发性肺纤维化（IPF）v鉴别诊断 石棉肺 临床 石棉吸入史不一定明确 除病程后期 通常症状及胸片表现不明显 长度不等的胸膜下线 肺实质带 纤维化以肺基底部、胸膜下及后部为主 肺部纤维带及胸膜斑、胸膜增厚 双侧、对称性43肋膈面胸膜增厚伴粗大钙化石棉肺44石棉肺增厚的小叶间隔放射到胸膜（直箭）及胸膜下网状密度45石棉肺胸膜下弧线形成伴胸膜增厚46特发性肺纤维化（IPF）v鉴别诊断 慢性过敏性肺泡炎 中上肺小叶中心性结节 以中肺野分布为主或均匀分布于整个肺野 缺少肺基底广泛病变特点 毛玻璃影30肺容积脱屑性间质性肺炎47外源性过敏性肺泡炎HRCT模糊的密度增高区，较淡；大部分累及上叶48慢性过敏性肺炎男性 55岁 腊肠加工厂49慢性过敏性肺炎晚期50小叶内间质增厚v远端小动脉细支气管周围中轴间质肺泡壁增厚v呈蜘蛛样 呈微细的“蛛网样”/“网状”v见于多种间质异常 纤维化最常见 v致小叶间隔不规则 支气管扩张51特发性肺纤维化小叶内间质增厚 支气管牵拉性扩张52特发性肺纤维化小叶内间质增厚53产生线状或网状阴影的疾病1.间质性肺水肿（急性或慢性）2.癌性淋巴管炎3.感染：病毒、支原体、传染性单核细胞增多症、卡氏肺囊虫性肺炎4.肉芽肿疾病：结节病、组织细胞增多症X（后期）5.胶原血管病：类风湿、硬皮病、SLE等6.淋巴细胞性疾病：淋巴瘤、白血病、LIP7.尘肺54产生线状或网状阴影的疾病8.过敏性肺炎9.药物反应10.特发性：特发性肺纤维化（UIP）脱屑性间质性肺炎 TS、PLAM 淀粉样变性 肺泡蛋白沉着症 特发性肺含铁血黄素沉着症等55产生蜂窝肺的原因1.胶原结缔组织疾病：类风湿肺、硬皮病等2.各种尘肺3.成人呼吸窘迫综合症后期4.肉芽肿性疾病（结节病、组织细胞增多症X）晚期5.各种肺间质纤维化疾病后期6.有害物质的吸入如化学物质的吸入（晚期）7.药物反应（慢性）56肺结节病后期肺纤维化57结节病后期肺纤维化 支气管扩张 肺实质扭曲变形58肺内结节v大小v边界光整/不规则v密度（软组织密度 毛玻璃影 钙化）v分布（淋巴管周围间质 任意分布 小叶中心）59分布形式v间质性结节 v任意分布结节 v小叶中心结节 60分布形式的意义v间质性结节 位于小叶间隔/胸膜下及叶间裂/支气管血管束旁 胸膜下及叶间裂分布为主 结节病 矽肺 煤工尘肺 癌性淋巴管炎61淋巴管周围间质分布62分布形式的意义v任意分布结节 较均匀分布于全肺 往往对称分布 常累及胸膜及叶间裂 但缺乏明显分布优势 血行转移 粟粒性肺结核 粟粒型真菌感染 广泛分布时需考虑结节病63肺内小结节任意分布v胸膜下及叶间裂结节常累及64分布形式的意义v小叶中心结节 位于小叶中心不累及胸膜叶间裂 距离胸膜面510mm区域无结节分布 与小叶肺动脉关系密切 受累区域内分布均匀65根据是否存在树芽征缩小鉴别诊断范围()支气管内播散TB MAC 支气管肺炎 与感染有关的气道疾病支扩 囊性纤维化 引起黏液栓的气道疾病过敏性支气管肺霉菌病 哮喘()支气管内感染同上 非炎性病变过敏性肺泡炎 BOOP 组织细胞增多征 肿瘤性病变BAC 血管及血管周围源性肺水肿 血管炎 滑石肺66小叶中心结节离胸膜及叶间裂510mm区域无结节分布67树芽征代表扩张及黏液或脓液填塞的小叶中心支气管68诊断思路多发肺结节多发肺结节胸膜结节胸膜结节无胸膜结节无胸膜结节灶性、胸膜下、支气管血灶性、胸膜下、支气管血管束旁小叶间隔分布为主管束旁小叶间隔分布为主弥漫性、单一分布无弥漫性、单一分布无分布优势分布优势淋巴管周围间质分布淋巴管周围间质分布任意分布任意分布结节病结节病矽肺矽肺淋巴管源性肿瘤性病变淋巴管源性肿瘤性病变粟粒性肺结核粟粒性肺结核（TB)TB)小叶中心分布小叶中心分布气道性病变气道性病变血管性病变血管性病变69肺结节病 （间质性结节）胸膜下及叶间裂支气管学管束旁小结节70肺结节病 （间质性结节）胸膜下及叶间裂支气管学管束旁小结节71结节病间质性结节以支气管血管束周围及小叶间隔结节状增厚表现为主小叶间隔结节状增厚意胸膜下及叶间裂结节支气管血管束增厚72激素治疗后 明显好转73结节病v非干酪样肉芽肿性病变v90肺部累及 2025%持久肺功能损伤v6070具特征性影像学表现 双侧肺门及气管周围淋巴结肿大（伴或不伴肺实质改变）淋巴结内可见蛋壳样钙化v2530影像学表现不典型v510胸片可完全正常74结节病vHRCT表现 肺内结节大小 几毫米1cm或更大 小结节 结节境界清楚 分布以肺门旁支气管血管束及胸膜叶间裂为主 两上肺分布为主 肺内累及呈灶性/非对称 大结节 由小结节融合 卫星云图 仍以两上肺及支气管血管束周围分布为主 形态欠规则 实变样 支气管充气相 毛玻璃影 75结节病76结节病肺内见实变影伴支气管充气相纵隔内见多数肿大淋巴结77女性 34岁 结节病 间质性结节 融合结节 纵隔淋巴结肿大78肺结节不同表现 多发大结节影（星空云图）AJR 2002，178“Sarcoid Galaxy”Sign79结节病大的实质增深密度灶伴通入的充气支气管征80结节病v鉴别诊断 矽肺及煤工尘肺 癌性淋巴管炎 淋巴细胞间质性肺炎（LIP）81结节病v鉴别诊断 矽肺及煤工尘肺 分布弥漫、均匀、对称 两上肺及后肺野为主 髓质为主 以小叶中心结节及胸膜下结节为主 小叶间隔结节状增厚及支气管血管束旁结节较结节病少见82 矽肺矿石工 男性 45岁间质性结节 以背侧及两上肺分布为主 对称性83矽肺84矽肺肺内病灶及纵隔多发淋巴结钙化85结节病v鉴别诊断 癌性淋巴管炎 支气管血管束及胸膜下结节没有结节病集中 小叶间隔增厚更多见 胸水 淋巴细胞间质性肺炎（LIP）易与癌性淋巴管炎混淆 两下肺结节状或网结节状阴影为常见表现86AIDS患者 LIP 与癌性淋巴管炎难以鉴别87粟粒性肺结核男性 43岁 发热 咳嗽两肺弥漫性小结节 任意分布 88粟粒性肺结核女性 38岁 发热 咳嗽两肺弥漫性小结节 任意分布89粟粒性肺结核v血行播散型v大多有中毒症状 老年人症状（轻无）v均匀一致14mm 小叶内间质 小叶间隔 胸膜下 血管周围间隙 均累及v血行转移肺外周及肺底多见 伴大结节 数目少 粟粒型真菌感染很难鉴别 病史 其他结核表现 组织病理学90右中肺腺癌两肺粟粒转移及淋巴管播散大裂结节状增厚 支气管壁厚 前方袖口征91肺内血行转移女性 53岁 乳癌92男性 30岁 咳嗽 发热两周伴腹痛93与前为同一病人 上方层面显示不规则融合结节影肺结核94粟粒样肺球孢子菌病95肺腺癌两肺弥漫小结节 同时伴有小叶间隔增厚96细支气管炎小叶中心结节97小叶中心结节v气腔结节 几毫米1cm 边缘模糊 密度较 细支气管周围气腔的实变或部分实变v限于小叶中心区结节 小叶性肺炎 经支气管播散TB BOOP 肺水肿v不限于小叶中心区结节 血行播散性转移瘤 粟粒性肺结核 结节病 矽肺98全细支气管炎v原因不明慢性炎性疾病v病理：由炎症细胞浸润向细支气管周围蔓延而致细支气管壁增厚vHRCT 典型小叶中心气腔结节 细支气管括扩张 细支气管壁增厚1.小结节位于支气管血管分支周围2.小结节位于小叶中心 并与相距1mm细线影相连3.结节伴有的环状影或小的管状影 后两者与近端支气管血管束相连4.出现与扩张的近端支气管相连的大囊状影99支气管肺炎小叶中心结节支气管壁增厚小叶实变影100细菌性支气管肺炎树芽征 小叶中心结节101树芽征 支扩伴细菌感染102树芽征v与远端肺小叶动脉分支鉴别v常伴有支气管扩张及壁增厚v提示支气管感染性疾病 最常见 细菌性及分支杆菌感染 亦常见 气道慢性疾病如支扩伴感染v结核 树芽征提示病变的活动性 支气管内播散 病理上为终末/呼吸细支气管、肺泡管内由干酪样物质填充103 活动性肺结核女性 21岁 低热 咳嗽 消瘦两肺尖见小叶中心结节 部分融合成大结节 树芽征 104活动性肺结核树芽征结节内空洞105活动性肺结核结节内见空洞 树芽征106非结核分支杆菌感染（鸟胞内分支杆菌）v世界各地发病及病原菌差异大v80老年女性 6070岁v常见症状慢性咳嗽和咯血v80支扩（中叶及舌叶）70小结节和树芽征v结节边界不清v结节内空洞少见 无上叶分布优势107MAC支气管扩张 结节 树芽征108韦格氏肉芽肿v局限型和全身型v病理：坏死性血管炎且侵犯大小各级血管 肺结节或肿块中心坏死并紧靠受累肺血管v3050岁成人 90有鼻咽部相同改变vHRCT 多发 3mm9cm结节 多见于肺外围 多数见滋养血管征 周围线状疤痕影长毛刺 胸膜凹陷 空洞出现率约50109韦格氏肉芽肿110产生弥漫性肺结节的疾病1.感染：粟粒性结核、支气管肺炎、真菌感染2.转移瘤：癌肿、淋巴瘤3.结节病4.尘肺5.过敏性肺炎及组织细胞增多症X6.其他：肺泡微石症、韦格氏肉芽肿、BOOP等111肺部疾病HRCT表现分类间质性病变间质性病变气腔病变气腔病变气道病变气道病变支气管血管周围增厚支气管血管周围增厚界面征界面征小叶间隔增厚小叶间隔增厚小叶中心致密影，小叶小叶中心致密影，小叶中心圆点影增粗中心圆点影增粗可见小叶中心细支气管可见小叶中心细支气管小叶内间质增粗小叶内间质增粗蜂窝蜂窝 胸膜下线胸膜下线 融合块融合块毛玻璃影毛玻璃影 牵引支气管扩牵引支气管扩张张 不规则气腔增大不规则气腔增大 病变小叶中心病变小叶中心/周围分布周围分布气腔结节气腔结节毛玻璃影毛玻璃影肺实变肺实变空气支气管征空气支气管征病变呈小叶中病变呈小叶中心及全小叶分心及全小叶分布布支气管壁增厚支气管壁增厚可见小叶中心细支可见小叶中心细支气管气管小叶中心致密影，小叶中心致密影，小叶中心圆点影增小叶中心圆点影增粗粗支气管中心或支气支气管中心或支气管血管周围分布管血管周围分布气腔病变的表现气腔病变的表现肺密度减低区肺密度减低区肺血管变细肺血管变细112113