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第十六章 肿 瘤主讲:张荣明目的与要求目的与要求 1、熟悉肿瘤的概念、分类 2、了解肿瘤的病因、病理 3、熟悉肿瘤的临床表现，掌握良性肿瘤与恶性肿 瘤的临床特点及鉴别要点 4、掌握肿瘤的诊断方法，熟悉肿瘤辅助检查方法 的选择 5、了解肿瘤的分期方法 6、熟悉肿瘤的综合治疗方法，了解化疗药物的 分类 7、了解常见体表肿瘤的特征、临床诊断和治疗 方法 第一节 概 论l关于肿瘤，有文字记载即有肿瘤的叙述，早在中国的殷朝甲关于肿瘤，有文字记载即有肿瘤的叙述，早在中国的殷朝甲骨文即有骨文即有“瘤瘤”字出现，字出现，黄帝内经黄帝内经这一书中即有不少肿这一书中即有不少肿瘤疾病的记载，如瘤疾病的记载，如“乳岩乳岩”等。而等。而“癌癌”字的最早出现是在字的最早出现是在中国宋代（年）东轩居士的中国宋代（年）东轩居士的卫济室书卫济室书这一部论这一部论著中。著中。l在西方国家在西方国家cancer（癌）这单词的出现较（癌）这单词的出现较medicne（医学）为（医学）为早，早，cancer这单词的来源是源于这单词的来源是源于crab（蟹）。（蟹）。l而科学的肿瘤学的建立是基于世纪显微镜出现以后，随而科学的肿瘤学的建立是基于世纪显微镜出现以后，随着病理学的发展而发展，现代治疗肿瘤的三大法宝，即手术、着病理学的发展而发展，现代治疗肿瘤的三大法宝，即手术、化疗、放疗均建立于世纪末及世纪初。化疗、放疗均建立于世纪末及世纪初。l就手术而言，在我国古代即有简单的肿瘤手术，如三国时代就手术而言，在我国古代即有简单的肿瘤手术，如三国时代的华佗（发明华佗麻沸散）就能进行一些体表肿瘤的切除。的华佗（发明华佗麻沸散）就能进行一些体表肿瘤的切除。而在西方国家：而在西方国家：l 一、临床肿瘤学的发展史一、临床肿瘤学的发展史l年年mcdowell行卵巢肿瘤切除术行卵巢肿瘤切除术l年年billroth行胃癌切除术行胃癌切除术l年年halstead行乳癌根治术行乳癌根治术l年年miles行腹会阴直肠癌切除术行腹会阴直肠癌切除术l年年whipple行胰腺肿瘤的胰十二指肠切除行胰腺肿瘤的胰十二指肠切除术术l就放疗而言：就放疗而言：curie发现镭元素，并于世纪初发现镭元素，并于世纪初应用于临床。应用于临床。l就化疗而言，砷剂最早应用于治疗白血病。就化疗而言，砷剂最早应用于治疗白血病。肿瘤肿瘤(tumor)是机体中正常细胞在不同的始动与促是机体中正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下进因素长期作用下,所产生的增生与异常分化所形成的所产生的增生与异常分化所形成的新生物。新生物一旦形成后，它不因病因消除而停止新生物。新生物一旦形成后，它不因病因消除而停止增生，它不受机体生理调节正常生长。而是破坏正常增生，它不受机体生理调节正常生长。而是破坏正常组织与器官，它是人类的主要死因之一，男性占第二组织与器官，它是人类的主要死因之一，男性占第二位，女性占第三位。位，女性占第三位。二、肿瘤的定义二、肿瘤的定义我国最常见的恶性肿瘤排序：l城市：肺癌、胃癌、肝癌、肠癌、乳癌。l农村：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌。三、肿瘤的分类 良性肿瘤良性肿瘤 称为瘤称为瘤 根据肿瘤的生物学行为分为根据肿瘤的生物学行为分为 恶性肿瘤恶性肿瘤 临界性或交界性肿瘤临界性或交界性肿瘤 但是还有一些恶性肿瘤仍沿用但是还有一些恶性肿瘤仍沿用“瘤瘤”或或“病病”如白如白血病，精原细胞瘤等。血病，精原细胞瘤等。来源于上皮组织者称来源于上皮组织者称为癌为癌来源于间叶组织者称来源于间叶组织者称为肉瘤为肉瘤胚胎性者称为母细胞胚胎性者称为母细胞瘤瘤l根据其组织及器官来源部位而冠以不同的名称，如肺癌、胃癌等。l相同器官或组织可发生不同细胞形态的肿瘤，如肺鳞状细胞癌与肺腺癌。l根据细胞分化程度，可分为高分化、中分化及地（未）分化。良性肿瘤良性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤细细 胞胞在形态在形态 和功能上与正和功能上与正常细胞类似常细胞类似细胞变异，形态细胞变异，形态 和功和功能上与正常细胞差别很能上与正常细胞差别很大大生长方式生长方式外生性、膨胀性生长外生性、膨胀性生长主要呈浸润性生长主要呈浸润性生长生长速度生长速度缓慢缓慢较快较快边边 界界有包膜有包膜难以描绘（通常有浸润）难以描绘（通常有浸润）活活 动动 度度好好,一般可推动一般可推动差差,一般固定一般固定,难移动难移动转移趋势转移趋势无转移无转移可有局部转移或远处转移可有局部转移或远处转移预预 后后通常较好通常较好差差l有些良性肿瘤表现恶性后果有些良性肿瘤表现恶性后果：颅内良性肿瘤颅内高压 肾上腺髓质肿瘤恶性高血压 胰岛素瘤低血糖恶性肿瘤的发生主要与环境因素和一些机体内在因素恶性肿瘤的发生主要与环境因素和一些机体内在因素有关。有关。1、环境因素、环境因素：（）化学因素：常见烷化剂、多环芳香烃类化合物、氨基偶氮类）化学因素：常见烷化剂、多环芳香烃类化合物、氨基偶氮类、亚硝胺、真亚硝胺、真菌毒素菌毒素 和植物毒素。和植物毒素。（）物理因素：常见电离辐射、紫外线、烧伤深瘢痕、（）物理因素：常见电离辐射、紫外线、烧伤深瘢痕、皮肤慢性溃疡、皮肤慢性溃疡、石棉石棉、滑石粉滑石粉（）生物因素：如病毒，致癌病毒等。（）生物因素：如病毒，致癌病毒等。2、机体因素、机体因素：（）遗传因素：如结肠息肉病综合征（）遗传因素：如结肠息肉病综合征、肝癌。（）内分泌因素：乳腺癌、子宫内膜癌与性激素有关（）内分泌因素：乳腺癌、子宫内膜癌与性激素有关,生长激素刺激癌的发展。生长激素刺激癌的发展。（）免疫因素：如，丙种球蛋白缺乏症等。（）免疫因素：如，丙种球蛋白缺乏症等。此外肿瘤发生还与营养、微量元素、精神因素等有关此外肿瘤发生还与营养、微量元素、精神因素等有关,综合病因的概念更符合实际综合病因的概念更符合实际情况。情况。四、肿瘤的病因四、肿瘤的病因五、肿瘤的病理五、肿瘤的病理 癌前期：如萎缩性胃炎、胃溃疡癌前期：如萎缩性胃炎、胃溃疡 肿瘤外形和生长方式图l癌前病变：癌前病变：上皮增生明显，伴有不典型增生。上皮增生明显，伴有不典型增生。萎缩性胃炎或慢性胃溃疡，伴有不典萎缩性胃炎或慢性胃溃疡，伴有不典型增生的病变；乳腺增生症伴上皮或腺增型增生的病变；乳腺增生症伴上皮或腺增生；皮肤或粘膜的乳头状瘤、粘膜白斑、生；皮肤或粘膜的乳头状瘤、粘膜白斑、交界痣交界痣六、肿瘤的转移（）直接蔓延：如直肠癌、子宫颈癌侵及（）直接蔓延：如直肠癌、子宫颈癌侵及骨盆壁。骨盆壁。（）淋巴道转移（）淋巴道转移:多数情况为区域淋巴结多数情况为区域淋巴结转移转移（）血道转移：如肠癌的肝转移、肺转移（）血道转移：如肠癌的肝转移、肺转移等。等。（）种植性转移：如胃癌种植到盆腔。（）种植性转移：如胃癌种植到盆腔。七、肿瘤的临床表现肿瘤的临床表现决定于肿瘤性质、发生组织、所在部位以及发展程度。一般早决定于肿瘤性质、发生组织、所在部位以及发展程度。一般早期多无明显症状。其共同特点主要分为两大部分：期多无明显症状。其共同特点主要分为两大部分：（一）（一）局部表现局部表现1 1、肿块、肿块 体表或浅在的肿瘤、肿块常是第一症状，且可见体表或浅在的肿瘤、肿块常是第一症状，且可见扩张或增粗曲张的静脉，如乳腺癌、甲状腺肿瘤、脂肪瘤、血扩张或增粗曲张的静脉，如乳腺癌、甲状腺肿瘤、脂肪瘤、血管瘤等。位于深在或内脏的肿瘤，肿块不易触及，但可有脏器管瘤等。位于深在或内脏的肿瘤，肿块不易触及，但可有脏器受压或空腔器官梗阻，如肠癌、肝癌、胃癌等。恶性肿瘤的转受压或空腔器官梗阻，如肠癌、肝癌、胃癌等。恶性肿瘤的转移灶，亦可表现为肿块，如肿大淋巴结，骨和内脏的结节与肿移灶，亦可表现为肿块，如肿大淋巴结，骨和内脏的结节与肿块等块等 。2 2、疼痛、疼痛 肿块的生长、破溃、感染、压迫或出血坏死刺激肿块的生长、破溃、感染、压迫或出血坏死刺激末梢神经或神经干引起疼痛，可有局部刺痛、跳痛末梢神经或神经干引起疼痛，可有局部刺痛、跳痛、灼热痛、灼热痛、隐痛、放射痛隐痛、放射痛;还有空腔脏器痉挛致还有空腔脏器痉挛致绞痛等。绞痛等。3 3、溃疡、溃疡 体表或胃肠道的肿瘤，若生长过快、血供不足，体表或胃肠道的肿瘤，若生长过快、血供不足，可继发坏死，或感染致溃烂，恶性者呈菜花状，或肿块有溃疡可继发坏死，或感染致溃烂，恶性者呈菜花状，或肿块有溃疡并有恶臭及血性分泌物，如乳腺癌、胃癌、肠癌等。并有恶臭及血性分泌物，如乳腺癌、胃癌、肠癌等。4 4、出血、出血 体表及与体外相交通的肿瘤，可发生溃破、体表及与体外相交通的肿瘤，可发生溃破、血管破裂而出血。上消化道者可呕血或黑便，如胃癌。下血管破裂而出血。上消化道者可呕血或黑便，如胃癌。下消化道者可有血便或粘液血便，如肠癌。泌尿道者可有血消化道者可有血便或粘液血便，如肠癌。泌尿道者可有血尿，如膀胱癌。肺癌可咯血或血痰。宫颈癌可有阴道出血。尿，如膀胱癌。肺癌可咯血或血痰。宫颈癌可有阴道出血。肝癌破裂可致腹腔出血等。肝癌破裂可致腹腔出血等。5 5、梗阻、梗阻 肿瘤可导致空腔器官阻塞而出现症状，如肿瘤可导致空腔器官阻塞而出现症状，如肠肿瘤引起肠梗阻，胃癌引起幽门梗阻，胰头癌、胆管癌肠肿瘤引起肠梗阻，胃癌引起幽门梗阻，胰头癌、胆管癌引起黄疸，支气管肺癌可致肺不张，前列腺癌可致排尿困引起黄疸，支气管肺癌可致肺不张，前列腺癌可致排尿困难等。难等。6 6、浸润与转移症状、浸润与转移症状 区域淋巴结肿大，相应静脉回区域淋巴结肿大，相应静脉回流受阻，致肢体水肿或静脉曲张，如上腔静脉综合征，肺流受阻，致肢体水肿或静脉曲张，如上腔静脉综合征，肺癌可致癌性或血性胸水，肝癌或胃癌可致癌性或血性腹水，癌可致癌性或血性胸水，肝癌或胃癌可致癌性或血性腹水，骨转移可有疼痛或硬结，甚至发生病理性骨折等。骨转移可有疼痛或硬结，甚至发生病理性骨折等。（二）（二）全身症状全身症状 良性及早期恶性肿瘤多无明显的全身症状，良性及早期恶性肿瘤多无明显的全身症状，但有一些肿瘤如嗜铬细胞瘤、胰岛细胞瘤早期但有一些肿瘤如嗜铬细胞瘤、胰岛细胞瘤早期就有高血压、低血糖等，但肿瘤发展到一定时就有高血压、低血糖等，但肿瘤发展到一定时期就有贫血、低热、消瘦、乏力、食欲不振等期就有贫血、低热、消瘦、乏力、食欲不振等症状，到了晚期可出现感染出血、恶病质等。症状，到了晚期可出现感染出血、恶病质等。有一部分病人是以全身症状为主诉就医的有一部分病人是以全身症状为主诉就医的.因此对原因一时不明的全身症状病人因此对原因一时不明的全身症状病人,必须重视必须重视和深入检查和深入检查.八、诊断诊 断-过去史家族史或遗传史：胃癌、大肠癌、乳腺癌等癌前期病变史或相关疾患史：乙肝 肝癌 EB病毒感染 鼻咽癌 萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉 胃癌 口腔黏膜白斑 癌 个人史：吸烟、饮酒、饮食习惯或职业接触与暴露1、病史、病史：年龄、病程、个人史及过去史、：年龄、病程、个人史及过去史、2、体格检查、体格检查全身体检和局部检查：肿块的部位、肿瘤的性状、区域全身体检和局部检查：肿块的部位、肿瘤的性状、区域淋巴结或转移灶的检查。淋巴结或转移灶的检查。3、实验室检查、实验室检查：、常规化验常规化验、血清学检查如：碱性磷酸酶、酸性磷酸酶、乳酸脱、血清学检查如：碱性磷酸酶、酸性磷酸酶、乳酸脱氢酶等氢酶等、免疫学检查如、免疫学检查如、Ig抗体抗体等。等。、流式细胞分析术、流式细胞分析术、基因诊断：癌基因和抑癌基因。、基因诊断：癌基因和抑癌基因。4、影像学检查、影像学检查：线、超声检查、核：线、超声检查、核素检查素检查5、内窥镜检查、内窥镜检查：食管镜、胃镜、结肠镜、直肠镜、乙：食管镜、胃镜、结肠镜、直肠镜、乙状结肠镜、气管镜、膀胱镜、腹腔镜、阴道镜等。状结肠镜、气管镜、膀胱镜、腹腔镜、阴道镜等。6、病理形态学检查、病理形态学检查：、临床细胞学检查：体液自然脱落细胞、粘膜细胞、临床细胞学检查：体液自然脱落细胞、粘膜细胞、细针穿刺涂片或超声导向穿刺涂片检查。细针穿刺涂片或超声导向穿刺涂片检查。、病理组织学检查、病理组织学检查九、肿瘤分期九、肿瘤分期分期法分期法T T：ToTo：原发癌癌未查出。：原发癌癌未查出。T Tis：原位癌（非浸润性：原位癌（非浸润性a a及未查到肿块的及未查到肿块的pagetpaget病）病）.T T肿瘤直径肿瘤直径cmcm T T2 2 肿瘤直径肿瘤直径 cm 5cmcm 5cm T T3 3 肿瘤直径肿瘤直径 cmcm，炎性乳，炎性乳a a亦属之。亦属之。T T4 4 肿瘤大小不计，但侵及皮肤及胸壁。肿瘤大小不计，但侵及皮肤及胸壁。N N：N N0 0同侧腋窝无肿在淋巴结。同侧腋窝无肿在淋巴结。N N1 1同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。N N2 2同侧腋窝肿大淋巴结，彼此融合，与周围组织粘连同侧腋窝肿大淋巴结，彼此融合，与周围组织粘连 N N3 3 有同侧胸骨癌淋巴结转移。有同侧胸骨癌淋巴结转移。：M0无远处转移。无远处转移。M1有锁骨上淋巴结或远处转移。有锁骨上淋巴结或远处转移。根据以上情况进行组合根据以上情况进行组合,可把乳可把乳a分为以下各期分为以下各期:0 期期:TisN0M0;一期一期:T1N0M0 二期二期:T 0-1 N 1M0,T2 N0-1M 0,T3N0M0三期三期:T0-2N2M0,T3N1-2M0,T4任何任何N M0,任何任何T N3M0四期四期:包括包括M1的任何的任何T N十、肿瘤的治疗十、肿瘤的治疗良性肿瘤及临界性肿瘤以手术切除为主，恶性肿瘤良性肿瘤及临界性肿瘤以手术切除为主，恶性肿瘤以综合治疗为主。以综合治疗为主。1、手术治疗、手术治疗：根治手术、扩大根治术、对症手术或姑：根治手术、扩大根治术、对症手术或姑息手术、激光手术切割或气化治疗，超声手术切割、冷息手术、激光手术切割或气化治疗，超声手术切割、冷冻手术等。冻手术等。2、化学疗法、化学疗法3、放射疗法、放射疗法：光子类、粒子类。：光子类、粒子类。4、生物治疗、生物治疗：免疫治疗、基因治疗：免疫治疗、基因治疗5、中医中药治疗、中医中药治疗 手术治疗：l是治疗恶性肿瘤最重要的手段，尤对早、中期恶性肿瘤应列为首选方法，某些早期肿瘤经手术切除，可完全治愈、长期存活。l常用手术种类：1根治性手术 2姑息性手术 l无论根治性或姑息性切除术，均应考虑手术创伤对全身或肿瘤发展的影响，重视适应证选择，术前准备和术后处理。l抗癌药物疗法（化疗）治愈：绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞瘤、Burkitt淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病等。长期缓解：颗粒细胞白血病、霍奇金病、肾母细胞瘤、乳癌等。l1.药物分类 （1）细胞毒素类药物：烷化剂类，环磷酰胺、氮芥等。（2）抗代谢类药：氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷等。（3）抗生素类：丝裂霉素、阿霉素、平阳霉素等。（4）生物碱类：长春新碱、依托泊苷等。（5）激素类：他莫昔芬、乙烯雌酚、十一、预防与随访十一、预防与随访1、一级预防是消除或减少可能致癌的因素，防止癌、一级预防是消除或减少可能致癌的因素，防止癌症的发生症的发生2、二级预防是减少癌症的死亡率，早期发现、早期、二级预防是减少癌症的死亡率，早期发现、早期诊断、诊断、早期治疗早期治疗3、三级预防是对症治疗、三级预防是对症治疗,改善生存质量及减轻痛苦，改善生存质量及减轻痛苦，延长生命。延长生命。肿瘤病人都应随访，以尽早治疗复发及转移病肿瘤病人都应随访，以尽早治疗复发及转移病例，也可积累治疗资料，可用例，也可积累治疗资料，可用3年、年、5年、年、10年生存率年生存率来表示治疗效果。来表示治疗效果。常见的癌变警示信号l大小便习惯改变l久治不愈的溃疡l不正常的出血或排出物l局部肿块或变厚(如乳房等)l消化不良或吞咽困难l疣或痣的明显变化l反复咳嗽或声音嘶哑良性肿瘤恶性肿瘤食管中段长食管中段长约约5cm5cm呈鼠呈鼠尾样狭窄；尾样狭窄；黏膜中段；黏膜中段；失去正常管失去正常管腔形态；狭腔形态；狭窄以上扩张窄以上扩张食食管管中中下下段段浸浸润润癌癌肝癌并腹水肝腺瘤肝腺瘤食食管管肉肉瘤瘤肾肾房房间间癌癌原位癌高分化鳞癌肿肿肿肿 瘤瘤瘤瘤 的的的的 分分分分 化化化化高分化高分化 中分化中分化 低低/未分化未分化生生 长长 方方 式式 膨胀性生长膨胀性生长 外生性生长外生性生长浸润性生长浸润性生长直直接接蔓蔓延延肝癌肝癌子宫肌瘤种植性转移种植性转移血道转移血道转移家族性结肠息肉病家族性结肠息肉病胃体小弯黏膜皱襞比较平滑。胃体前、后壁的黏膜皱襞呈分叉状。胃体大弯黏膜皱襞较粗而多，常呈脑回。胃角部可见一2.5cm2.8cm圆形深溃疡,内附的黄色坏死苔,周边糜烂浸润，脆易出血，基底僵硬，蠕动缺失。粘膜呈淡桔红色，平滑、有光泽、柔软，富有弹性；充分注气使肠腔扩张时，可见小血管或较大的淡蓝色血管；还可见三条交错的半月形皱襞（直肠瓣）男，45岁。直肠距肛门59cm范围内粘膜大面积糜烂溃疡，附着坏死苔，脆易出血，基底僵硬，伴有结节隆起。女性,41岁,发现乳腺包块2年结肠癌 食管癌食管癌 食管憩室钼靶钼靶X X线线钡灌肠DSADSA检查检查胶质瘤:侧脑室旁占位,呈长T1长T2信号,侧脑室明显受压移位（影像学检查-MRI）皮 肤 癌外照射（直线加速器）第二节 常见体表肿瘤 皮 肤 癌 黑 色 素 痣 血 管 瘤l