恶性胶质瘤靶区勾.ppt

2016ESTRO-ACROP指南：恶性胶质瘤靶区勾画蔡文杰福建医科大学附属泉州第一医院 放疗科 2016-03lRadiotherapyhasbeenthemainstayoftreatmentforgliomasincethe1980swhenitwasestablishedthatpostoperativetreatmentimprovessurvivall全脑全脑3 3lThe experience with individual case review The experience with individual case review of the EORTC/NCIC trial showed that more of the EORTC/NCIC trial showed that more rigorous derigorous definition of volumes,OARs and nition of volumes,OARs and techniques is requiredtechniques is requiredlThis guideline article aims to provide an This guideline article aims to provide an overview of existing delineation strategies,overview of existing delineation strategies,their therapeutic value to date and their therapeutic value to date and recurrence pattern analysesrecurrence pattern analyseslThe ultimate aim is to deThe ultimate aim is to define the optimalne the optimalstrategy for target delineation in GBM.strategy for target delineation in GBM.背景资料LaperriereN,ZurawL,CairncrossG.Radiotherapyfornewlydiagnosedmalignantgliomainadults:asystematicreview.RadiotherOncol2002;64:25973.Imaging techniques影像学技术Target delineation should be performed using contrastenhanced T1+T2/FLAIR sequences Caution should however beadvocated when using the latter for planning purposes慎重采用T2/FLAIR！T2/FLAIR 信号受肿瘤容积效应与术后水肿影响明显完全采用T2/FLAIR勾画CTV而未缩野推量，常导致脑受量超过正常组织受量限制功能影像（ill-defined）perfusion-and diffusion-weighted MRI,with or without spectroscopy（prospective trials and not in routine）PET imaging(MET or FET)-may be useful inthe context of re-irradiation because of the extensive post-therapeutic imaging changes which might be differentiated moreaccurately by PET.This role has not been fully validatedFETPET imaging Patient case showing peripheral contrast agent enhancement around the resection cavity in the postoperative MRI with additionalFET-PET/CT metabolically active parafalcial tumor residues Modification of the MRI-based clinical target volume(CTV,green)with integration of FET-utilizing areas(red)General target delineation strategy一般靶区勾画策略术后残存患者，肿瘤以局部复发为主肉眼切除的肿瘤，肿瘤复发沿白质束浸润over 80%ofrecurrences within a 2 cm margin of the contrast enhanced lesionon CT-or MRI scansHalperinEC,BentelG,HeinzER,BurgerPC.Radiationtherapytreatmentplanninginsupratentorialglioblastomamultiforme:ananalysisbasedonpostmortemtopographicanatomywithCTcorrelations.IntJRadiatOncolBiolPhys1989;17:134750FredH.Hochberg，AmyPruitt，AssumptionsintheradiotherapyofglioblastomaJ.Neurology,1980,30(9):907-911.WallnerKE,GalicichJH,KrolG,ArbitE,MalkinMG.Patternsoffailurefollowingtreatmentforglioblastomamultiformeandanaplasticastrocytoma.IntJRadiatOncolBiolPhys1989;16:14059.术前肿术前肿瘤瘤复发肿复发肿瘤瘤水肿水肿78%（25/32）单个复）单个复发肿瘤出现在初始瘤发肿瘤出现在初始瘤床床2.0cm内，内，56%（18/32）孤立肿）孤立肿瘤复发出现在初始瘤瘤复发出现在初始瘤床床1.0cm内。内。16%（5/32）复发出）复发出现在初始肿瘤床内，现在初始肿瘤床内，7例（例（22%）复发出现）复发出现在瘤床外在瘤床外2.0cm.到初到初始肿瘤边缘的最大距始肿瘤边缘的最大距离分别为离分别为2.2,2.2,2.2,2.5,2.6,2.9,3.5,and9.2cmEORTC和RTOG恶性胶质瘤靶区勾画指南EORTC治疗靶区(EORTC 22981/22961,26071/22072(Centric),2698122981,and AVAglio 研究)RTOG治疗靶区(RTOG 0525,0825,0913,and AVAglio 研究)第 1程(60 Gy/30f)GTV=术腔加任何残存增强肿瘤(术后MRI，T1增强扫描)CTV=GTV 加2 cm边界*PTV=CTV加 35mm 边界第 1程(46 Gy/23f)GTV1=术腔加任何残存增强肿瘤(术后MRI，T1增强扫描)加周围水肿(T2 或 FLAIR MRI 扫描的高密度信号)CTV1=GTV1加2 cm边界(如果周围无水肿，CTV在肿瘤外扩2.5 cm.）PTV1=CTV1加35 mm边界第 2程（推量14 Gy/7 f)GTV2=术腔加任何残存增强肿瘤(术后MRI，T1增强扫描)CTV2=GTV2加2 cm边界PTV2=CTV2加35 mm边界*22981/22961研究允许外扩边界研究允许外扩边界最多达最多达3cm,2698122981研究研究外扩外扩1.5cmEORTC和RTOG恶性胶质瘤靶区勾画指南PFS和OS无差别两程治疗技术的靶区大脑受量高，认知能力受损危险性大单靶区方法只需要一个计划而更方便Stupp R,Hegi ME,Gorlia T,et al.Cilengitide combined with standard treatment for patients with newly diagnosed glioblastoma with methylated MGMT promoter(CENTRIC EORTC 2607122072 study):a multicentre,randomised,open-label,phase 3 trial.Lancet Oncol 2014;15:11008.记忆指数与放疗后时间GregorA,CullA,TraynorE,StewartM,LanderF,LoveS.Neuropsychometricevaluationoflong-termsurvivorsofadultbraintumours:relationshipwithtumourandtreatmentparameters.RadiotherOncol1996;41:559做MRI时间术后MRI与定位CT的融合是准确定义及勾画靶区的需要.术后早期MRI扫描(e.g.,48 h内)可以用于评价是否有术后残存肿瘤及肿瘤范围 但如果单纯采用这个图像，因为脑移位及潜在的肿瘤 再生长，可能低估了病灶范围理想的MRI时间应该是定位CT2周以内，通常采用薄层(3 mm or less)T1增强及FLAIR序列勾画要点1对于肉眼切除肿瘤，GTV应包括手术后残腔（如果有）加上T1增强MRI图像上的残存肿瘤，不包括瘤周水肿通常GTV应该包括所有术后增强区域，但某些术后梗塞或胶质增生也可能增强；对比定位MRI与术前MRI和术后MRI弥散加权影像(DWI)有助于区分术后血管改变与残存肿瘤继发性胶质母细胞瘤患者的非增强区可能是肿瘤的一部份；这种情况下，GTV应该包括增强的肿瘤及T2/FLAIR中的高信号区勾画要点2CTV应该在GTV外扩以包括微浸润根据对复发模式及肿瘤浸润的研究，推荐在肿瘤可能沿白质束播散的各个方向外扩20mm解剖边界方向适当减少，如脑室(5 mm),大脑镰(5 mm),小脑幕(5 mm),视路/视交叉和脑干(0 mm)，颅骨（骨窗上0mm）虽然有些报导建议CTV应该包括瘤周水肿的全部异常T2/FLAIR MRI区域，但无确切数据支持会影响疗效要包括高信号区时，特别是低级别肿瘤，应比较T2和FLAIR序列，如果FLAIR大于T2勾画的靶区，推荐勾画异常的FLAIR信号勾画要点3区分水肿与残存肿瘤是有困难的对于继发性胶质母细胞瘤，较低级别肿瘤的病史、IDH1突变或动态磁敏感增强灌注成像动态磁敏感增强灌注成像的脑血容量率增加都提示FLAIR高信号区是肿瘤的概率增加Organs at risk危及器官应勾画-视神经、视交叉、眼、晶体、脑、脑干等危及器官其他OARs（相对OARs）包括耳蜗、泪腺、垂体和下丘脑，有些肿瘤学家为了减少这些器官剂量而妥协PTV剂量当肿瘤位于允许保护这些器官而不用减少PTV剂量的区域时，有些放射肿瘤医师也会勾画对侧海马，但是目前没有充足的证据支持推荐保护海马Scoccianti和他的同事详细报导了勾画问题 表2 GBM患者的OAR 定义和剂量限制根据临床条件个体化修改OAR 如果在MRI图像上勾画，通常要在CT上复核以防错位目的脑干枕骨大孔到视束通过中脑外侧点（这个上界是人为的但容易定义和确保一致性）。另外，为了一致性，应该包括四叠体（顶盖）板D54 Gy28110 cc 59 Gy(外周)28视交叉位于前床突后上方，并沿蝶鞍后上方走行，为了保持一致性，前、后肢应外扩5毫米以包括前方的视神经起始段和后方的视束。因为视交叉在头尾方向上厚度大约3mm，有时只能看到一层。通常在冠状面上最容易辨认Dmax55 Gy28耳蜗正好位于内耳的前外侧面。CT骨窗上最容易辨认，是骨质中4-6mm的小洞。勾画3层，否则会因为太小使得计划的剂量算法无法执行最好是一侧平均剂量45 Gy 33眼球应该勾画包括角膜、巩膜在内的整个眼球的外轮廓。黄斑位于与晶体相对的位置黄斑 45 Gy34泪腺泪腺可能是看不到的（有时是不可能的！），但他们位于眼球的外上方，下界位于眼球（轴向）的赤道且向上环绕约30度（即面对患者，左眼从1到3点位置而右眼从9到11点的位置）。它们位于（冠状）眼球赤道前面。PTV剂量不用因眼球剂量限值妥协Dmax40 Gy21晶体 通常在CT扫描中容易发现。然而，因为白内障很容易治疗，PTV剂量不用因晶体剂量限值妥协理想地 6 Gy 最大 10 Gy 21视神经从眼球的后方到视交叉穿过视神经管进入颅前窝，下至前床突。为了确定经过眼眶的精确路径，可以切换到骨窗，确定它们与视交叉连接。在矢状位检查该结构有助于确定勾画的结构不是眼外肌Dmax54Gy19Dmax55 Gy28垂体 体于蝶鞍内，视交叉位于垂体柄的前上方。因为垂体功能低下容易治疗，PTV剂量从未因垂体剂量限值妥协Dmax70 岁)或行为能力状态差者(KPS 70)低分割方案是合适的，比如40 Gy/15 次，每次2.67 Gy 或34 Gy分10 次，每次 3.4 Gy，根据II期数据，在和其他欧洲国家经常采用总量30 Gy 每次5/6 Gy每天交替照射在Scandinavian的研究中老年患者采用6周照射60 G的疗效优于采用短疗程低分割方案结论更准确而精细的靶区勾画有助于提高标准化和一致性(见图1例子和图流程)当前，许多勾画技术是以证据为基础的，多数来自实践共识因为认识到患者靶区勾画有一系列方法，指南委员会提出以下实用流程大脑镰（大脑镰（5mm）（）（海绵海绵窦窦/视视交叉交叉（0mm）图1.左额叶胶质母细胞瘤（依次在CT/CE T1/FLAIR层面上勾画），GTV（紫色）：术腔，CTV（蓝色）：GTV+2厘米并在解剖屏障处修改；大脑镰（5 mm）（CT层面1040，T1层面2-13）、海绵窦/视交叉（0 mm）（CT层面4041，T1层面 13-14，FLAIR层面 1314）、骨（0 mm）（所有层面和系列）。PTV（红色）：CTV+3mm。危及器官：脑干（浅绿色）、视交叉（天蓝色）、左视神经（灰绿色），右侧视神经（黄色），左眼（粉红色），右眼（红），左晶体（蓝），右晶体（暗橙色），右侧海马（橙色），左耳蜗（棕色）Flowchart how to delineate the CTV/PTV.热塑膜固定，定位层厚1-3mm两周内做的术后术后72小时内做的有助于评估切除范围，术前有助于解释术后影像并提供术前肿瘤范围的信息GTV定义为1增强肿瘤（仅做活检的患者）和/或手术腔加上残存增强肿瘤（如果有）GTV周围外扩20mm形成，考虑到肿瘤浸润的解剖屏障进行修改不推荐常规包括异常T2/FLAIR继发性恶性胶质瘤患者，非增强区可能包含肿瘤，这种情况下，应该考虑包括T2/FLAIR的高信号区以及增强的肿瘤区并修改/缩小外扩边界形成的到的外扩边界根据靶体积和邻近重要s的复杂程度选择3D-CRT/IMRT/VMAT行为能力好的成年患者标准剂量是60 Gy每次2 Gy，联合；老年患者低分割方案应该作为当前的标准(采用相同的CTV/PTV 定义)谢谢！谢谢！