線上門診在澳門地區新冠疫情高峰期間的分流作用和反思.pdf

17Medical Journal of Kiang Wu,Jun 2023,Vol 23.No.1鏡湖醫學2023年6月第23卷第1期摘要 在2022年12月新冠疫情高峰期，同時急診的大批醫護人員相繼感染，令本院急診運作受到前所未有的壓力，為應付短期內急診求診人數大幅增加，家庭醫學科及時推出了“線上門診”服務，以電話問診的方式診治新冠病毒感染的輕症患者，有效地舒緩了急診的壓力，且受到澳門市民的廣泛的認同。但以“線上門診”形式應診新冠病毒感染者，盡管採用了標準化的問診方式和協議處方的方式，但與國內外現有“遠程醫療”的規範要求存有差距，值得我們總結與改善。關鍵詞 新型冠狀病毒感染；線上門診；分流作用；成效反思Online outpatient service during the peak of COVID-19 in Macau:Reflections on triage and its impactCHEUNG Chun Wing*,LAM Sio Chong DAVID,CHEONG Iok Tai,IEONG Kam Tou,HO Wai Fong,DENG Zhen Yu,LU Ying Jia,FONG Nga Man,TAM Sio WaDepartment of Family Medicine,Kiang Wu Hospital,MacauAbstract During the peak of the COVID-19 pandemic outbreak at the end of December 2022,a large number of medical staff in the emergency department became infected,putting unprecedented pressure on the functioning of the department.To cope with the significant increase in emergency patients within a short period of time,the Department of Family Medicine launched the Online Outpatient Service by conducting phone consultations to treat mild COVID-19 patients.This effectively relieved the pressure on the emergency department and gained widespread recognition in the Macao community.However,although standardized questioning and prescribing protocols were used in the Online Outpatient Service for COVID-19 patients,there may be discrepancies when compared to the standards of existing telemedicine practices both domestically and internationally.This highlights the need for us to summarize and improve these practices.Key Words COVID-19;Online Outpatient Service;Triage;Reflection on Impact.線上門診在澳門新冠疫情高峰期間的分流作用和反思張振榮*林肇聰 張玉娣 楊金桃 何慧芳 鄧振宇 陸穎嘉 馮雅文 譚少華DOI:1012408/jissn2223-4462202301003作者單位澳門鏡湖醫院家庭醫學科*通訊作者 E-mail:cwcheung918gmailcomCOVID-19專欄一、澳門疫情概況和醫療系統面對的壓力2020年初新冠病毒在全球爆發的時候，澳門由於實施果斷的防控措施，輸入性個案很快受到控制，疫情並未在社區發生傳播。其後盡管不時會出現輸入性個案，但由於政府實施“嚴防死守”的策略，澳門在前兩年時間都未受到重大沖擊，即使2022年“618”疫情爆發，出現了1400多例的社區感染性個案，但我們的醫療系統尚能正常運作。2022年12月隨着國家防控政策的調整，本地區新一波疫情呈海嘯式爆發。在澳門回歸日至聖誕節前後，短短十多天時間內有八成居民受到感染，澳門的醫療系統面臨前所未有的考驗。鏡湖醫院作為本地一間最大規模的非政府醫院，在這波疫情中承擔和支持了很多的政府抗疫工作，還靈活變通地作出很多應變措施，當政府醫療系統不勝負荷時，我們直接參與了抗疫第一線的工作，自2022年12月初起，急診室在接收新冠感染者求診人數迅速上升，在澳門回歸日（12月20日）和冬至（12月22日）這兩天，急診的求診人數已高至每日800多人次（圖1）。根據本院統計數據，自12月15日起，收治新冠病毒感染住院人數1098人，當中危重症病人225人(205%)，重度感染有433人(394%)。此波疫情爆發醫院經歷了三個重要的抗疫階段，即急診高峰期，重症高峰期和重症康復期。在收治大量新冠病毒感染病人的同時，醫院亦有74%的員工集中在聖誕節前（2431日）期間相繼感染，令人力資源短期內出現嚴重不足，急診科首當其衝，最高峰時只有40%的員工可以上班，病房接連有四個病區被迫18Medical Journal of Kiang Wu,Jun 2023,Vol 23.No.1鏡湖醫學2023年6月第23卷第1期關閉。但幸好大部份同事的症狀不重，不少人休息23天後便能重返工作崗位，沒有一位員工需要入院治療。二、鏡湖醫院之應變方案12月21日為了應付求診人數的大幅上升和急診醫護人員的嚴重減員的情況，醫院及時由全院各科調撥人手支援急診工作，首先在急診設置“快捷急診”，將急診分流為45級的輕症病人安排到此就診，盡量縮短這些病人在醫院停留的時間。12月22日為了進一步分流急診病人，由家庭醫學科醫生開設了發熱及新冠陽性“線上門診”，以電話問診的方式為那些自測新冠抗原陽性的病人提供線上診症和處方藥物的服務。求診者可透過醫院的Apps“鏡湖通”線上掛號，由醫生按掛號順序致電求診者問診，並將根據病情處方不多於5天的藥物。病人可以委託親屬或朋友，用求診者的門診號或二維碼，以及證件或證件副本到醫院代取藥物。自12月23日起，增加線上掛號的號源至每天250人次。隨着“快速急診”加入，尤其是“線上門診”的分流，由12月24日起，急診的求診人數明顯回落。隨着聖誕假期完畢，不少門診醫生“陽康”復工，醫院門診服務逐步恢復正常，並隨防控措施的改變，陽性病人亦可以在門診就診取藥，因此在2023年元旦過後“線上門診”的診療量則明顯回落（圖2）。為了規範醫生線上診療的嚴謹性，醫生在進行“線上門診”問診時會根據預先設置好的專用病歷模板（圖3），規範化地採集病人的病史，此外為了提高診症效率和減少藥房同事工作強度，醫院要求參與“線上門診”的醫生盡量採用預先設置好的兩種“協議處方”用藥，必要時可作少許加減。“協議處方”以對症處理藥物為主，由於當時澳門抗新冠病毒藥物的貯備量有限和價錢昂貴，且由政府醫院掌握，病人若符合特定條件，仍可以個案方式向政府醫院申請使用。成人“線上門診”的求診年齡的分佈較廣泛（圖4）由13歲100歲，但相對集中在30歲39歲和40歲49歲的組別。在疫情初期，受防疫措施的管制，陽性的病人是不允許進入門診區就診，加上本院並沒設置“發熱門診”，這些病人均需要集中到急診就診。而線上門診的設立很大程度方便市民求診的需求。三、線上門診發揮分流作用由12月22日31日，發熱及新冠“線上門診”共用電話診症2,588人次（圖5），當中成人佔2081人次(804%)，而兒科有507人次(196%)，配合“快速急診”服務，將急診每日病人求診人數控制在每300人次水平。據參與“線上門診”的兒科醫生反饋“線上門診”方便患兒家屬諮詢病情和取藥，家屬可足不出戶即可獲得醫生的專業意見，對於診斷明確的疾病或簡單症狀，患者可得到快速解答和處理。因此我們認為慢性疾病的衛生教育和管理更適合通過“線上門診”進行。圖12022年12月份急診求診人數分佈 圖2急症室與線上門診診症人數分佈 圖3線上門診專用結構化門診模版 圖4成人線上門診年齡段分佈19Medical Journal of Kiang Wu,Jun 2023,Vol 23.No.1鏡湖醫學2023年6月第23卷第1期四、線上門診數據分析線上求診病人中有1700多位病人均訴自測陽性，這些病人就診時間主要集中在自測抗原陽性後的17天內，且以第3天的人數比例最高，並非是出現症狀的首天，當中有44人次的就診時間是自測抗原陽性的10天後。91位病人雖然自測抗原為陰性，因為出現有類似新冠病毒感染症狀而求診。發熱並非是“線上門診”求診者的主要的症狀，這可能疫情初期政府已給每位市民派發含退熱藥的抗疫包有關，不少人求診時體溫已經恢復正常，病人多以干咳、咽痛、流涕症狀求診（圖6）。若然病人訴有氣促，醫生均會按規定要求病人轉到急診就醫，接受面對面的診治。求診者當中45%為孕婦或產婦，她們多為諮詢如何安全用藥事宜。而有少部份病人則存有一定程度的焦慮症狀，他們很渴求得到醫生的安撫。有42位病人(324%)需入住醫院治療。亦有少部病人則希望接受中藥治療。“線上門診”病人求診次數分析，大部病人(698%)單次使用“線上門診”服務，有138%的病人在“線上門診”覆診1次，少數病人更覆診36次。主要為咳嗽症狀未能緩解求診。五、線上門診解決的問題“線上門診”是特殊時期的一種應急措施，有助減少輔助崗位設置，舒緩醫護人手緊缺的壓力，以最少的人力應付聚增的病人數量，有助於分流急診室的候診病人，避免產生院內的交叉感染；。有助於減少醫護人員被感染的機會；有助於減少醫護人員的勞動強度（不用穿着密不透風的防護裝備）。透過預先設定結構化專項病歷模板可引導醫生按既定要求問診，有助醫生快速、全面掌握病人重點病情。而“協議處方”基本滿足大部病人需要，事先通過人手或機器調配好固定的處方，尤其適合藥房人員緊缺的時刻，亦減少病人在醫院的停留時間。六、“線上門診”服務存在的不足和建議雖然“線上門診”服務推出後得病人和社會的普遍認同，甚至成為本院在抗疫工作的一個亮點，但該服務仍是存在一些風險、隱憂和需改善的地方。例如是否適合處方病假單，可否應病人要求處方一些精神科藥物或安眠類藥物等問題。此外“協議處方”亦未必完全符合個體化的需求，而藥物領取的方式亦有待改善，若能提供藥物配送服務更能達到“在線門診”的便捷性要求。由於我們缺乏提供線上門診服務的專用平臺，因此病人只能透過“鏡湖通”掛號，系統未能在醫生診症前為病人作出病情分級，醫生只依靠病人掛號時間順序安排就診，因此未能根據病情輕重而及時處理相關病人，致使部份較急較重的病人最後會改去急診求診。此外由於線上掛號不需預先支付，故失約率高達10%15%。少部份病人因登記的電話號碼錯誤或停止使用，令醫生未能與求診者聯絡上（佔10%23%）。另一方面，從未在本院接受過診療服務的病人，目前是不能使用本院的線上門診服務。若日後“線上門診”服務可以持續發展需要完善以下情況，首先要搭建一個專用的診療平臺，而且能便捷與病人端建立聯繫，可以線上視像會診，發出電子假單，電子證明，電子支付賬單，以及可接受公司或機構員工的線上記賬。七、遠程醫療服務的發展探討“線上門診”是遠程醫療模式之一，“遠程醫療”並非新事物，新冠疫情促使遠程醫療發展1。數十年來，醫療服務機構、學界和技術開發人員一直在宣導遠程醫療。廣泛採用遠程醫療帶來的益處很多，包括醫療服務普及度的提高、降低風險、便利性和靈活性等等，在多數情況下還能減少各類其他費用。新冠疫情促使全球醫療系統迅速且徹底地對如何提供醫療服務的問題進行了重新思考。近年全球範圍內遠程醫療服務迅速增長。各國政府已經意識到遠程醫療的潛力，開始修改了法律法規，允許醫療服務提供方部署遠端醫療解決方案。遠程醫療的方式包括電話問診和視像會診等2，更可 圖5成人和兒科線上門診人數分佈 圖6成人主要求診症狀20Medical Journal of Kiang Wu,Jun 2023,Vol 23.No.1鏡湖醫學2023年6月第23卷第1期借助一些便攜式專用監測設備，配合互聯網技術平臺讓醫患之間得到適切的交流。它可提供的服務內容包括：健康管理、慢病管理、在線門診、家居照顧、藥物諮詢、遠程會診、心理諮詢、心理輔導等，而較適合提供該項目的科室有家庭醫學科、精神科、老人科、心血管科、呼吸科、內分泌科、康復科和中醫科等。遠程醫療的局限性便是未能面對面地為病人進行必要的體格檢查。雖然可以輔以一些便攜式遠程監控設備協助我們解決有關的問題，如“電話諮詢”可幫助醫生“察言”，通過對患者說話時的語音、語調、語速，以及病人的表達能力，理解能力和互動能力的了解，醫生可以在一定程度上對病人的精神狀態和疾病的嚴重程度作出判斷；而“視像諮詢”則可以幫助醫生“觀色”，直觀地觀察患者的面色、膚色、黏膜狀況、精神狀態、心理狀態、肢體活動狀況，較“電話諮詢”更能為病人提供近乎面對面的診療服務。雖然這些方法可以輔以幫助，但亦未能完全滿足臨床治療的要求。參與“線上門診”的兒科醫生指出電話問診存在溝通上的困難，小孩往往無法像成人一樣清楚地表達自己的症狀和感受，而家長也可能無法完全理解小孩的病情，家人對小孩的症狀判斷存在一定的主觀性，家長的評估和表述往往存在偏差，甚至很可能低估了小孩的病情。在線上門診中，醫生面臨着與小孩及家長的溝通困難，這可能影響診斷的準確性。令醫生難以完整獲取病兒的重要體征，兒童急性感染性疾病的一般狀態、循環及肺部評估的情況，特別是對於重症的識別，因為缺乏許多重要體征，醫生難以評估小孩病情輕重。八、本地區和鄰近國家或地區對遠程醫療發展的態度和管理2023年2月9日澳門立法會答問大會上有議員質詢政府對遠程醫療服務的態度，局方指為照顧行動不便、出行困難的院舍長者，衛生局與社工局合作推出專科遠程門診服務，於受資助院舍設置視像設備，由仁伯爵綜合醫院醫療團隊，在院舍工作人員協助下，向適合參與計劃的複診長者提供登記、視像診症、開立處方等服務，其後由院舍工作人員協助取藥，減省長者往返醫院交通及就診輪候時間。首階段計劃於部份受資助院舍開展服務，其後會按情況擴展至其他院舍。遠程醫療在中國通常稱為“互聯網+醫療”3。2018年7月17日，國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局根據2018年4月25日印發的國務院辦公廳關於促進“互聯網+醫療健康”發展的意見，制定並發佈了一系列行政規章，包括互聯網診療管理辦法（試行）；互聯網醫院管理辦法（試行）；遠端醫療服務管理規範（試行），但國內目前還沒有比行政規章效力更高的專門適用遠程醫療或互聯網健康的法律或行政法規。“互聯網+”在國內已經盛行了一段時間，由當初線上會診、線上MTD，已經發展到專家在線諮詢和在線門診服務。但有關服務仍只限於慢性疾病的隨診，距離健康發展還有很多改善的空間。香港醫務委員會制定的“遠程醫療實踐倫理指南”4對“遠程醫療”的定義、範圍和道德準則進行解釋，且制定了進行“遠程醫療”的一般原則，規範參與遠程醫療的醫生如何處理好醫患關係，如何對患者進行適切的評估和治療，如何對病人進行知情告知，如何合當處方藥物，如何保存好有關的醫療記錄和保護患者的隱私不被外泄。醫生需要清楚了解“遠程醫療”的局限性，處理好與其他健康照顧專業人士的關係。新加坡對“遠程醫療”的管理3，尚未全面立法，只以“醫療服務法”(HCSA)進行管確和規範，但明確規定“遠程醫療”服務必須是由註冊醫生提供。澳洲的“國民醫保Medicare”3在疫情前規定註冊醫生只能從註冊地點（即執業點）提供醫療服務，疫情後，“遠端醫療標準”已將遠程醫療服務納入醫療保險範圍。日本的執業醫師法3不將遠程醫療視為“醫學檢查”，除非相關醫療機構，執業醫師，患者和其他任何相關人員均符合相關要求，執業醫師需要在指定的地點（例如醫院的專用診室）提供遠端醫療服務，以便他/她可以獲得有關患者身體和精神狀況的充分和準確的資訊。小 結在去年年底新冠疫情高峰期，本院家庭醫學科及時推出“線上門診”服務，以電話問診方式診治新冠病毒感染的輕症患者有效地緩解了門急診的壓力，受到市民的廣泛認同，但與國內外現有的“遠程醫療”存在差距，值得我們改善和提升。Rosen JM,Adams LV,Geiling J,et al Telehealths new horizon:providing smart hospital-level care in the home Telemed JE Health,2021;27(11):1215-1224doi:101089/tmj20200448Almallah YZ,Doyle DJ Telehealth in the time of Corona:doctor in the houseIntern Med J,2020;50(12):1578-1583 doi:101111/imj15108遠端醫療之環球縱覽-全球指南(亞太地區)2012 wwwdlapipercomThe Medical Council of Hong Kong Ethical Guidelines on Practice of Telemedicine The Newsletter Issue the Medical Council of Hong Kong,2019;(26):1-61234參 考 文 獻（本文編輯：謝學斌）