妊娠合并心血管疾病与围产期抑郁症关系的研究进展 （1）.pdf

妊娠合并心血管疾病()及围产期抑郁症()的发病率有逐年上升之势其对孕产妇身心健康产生严重影响并增加医疗负担 和 均是妊娠不良结局的高危因素二者的相互关系在近年来引起广泛关注 本文从妊娠合并 共病 患者的临床特点、发病机制、治疗等方面对国内外最新文献进行综述以期为高危孕产妇的围产期管理提供参考【关键词】妊娠 心血管疾病 围产期抑郁症 神经内分泌【中图分类号】.【文献标识码】【文章编号】():./.开放科学(资源服务)标识码():近 年 来 虽 然 对 于 妊 娠 合 并 心 血 管 疾 病()的认识在不断深入国内外指南对其管理也愈加完善该类孕产妇死亡率有所下降但心脏病妊娠风险分级体系中的高危人群却在逐年上升 且更多心脏病术后患者达到生育年龄、妇女妊娠年龄逐渐推迟导致妊娠合并心血管疾病大幅增加现为全部妊娠合并症的 占比孕产妇总死因的 是发达国家的首要死因也成为我国非产科死因的首位据世界卫生组织推测 年抑郁症将成为最严重的世界疾病负担其中孕产妇为易感的特殊群体 围产期抑郁症()包括产前抑郁和产后抑郁表现为在怀孕期间或分娩后 年内发生的轻微和严重抑郁发作全球患病率为.发达国家为 发展中国家为其 倍 我国 的患病率为.高于发达国家并在过去十年间显著上升对母婴健康、家庭、社会危害极大成为需迫切关注的卫生重点抑郁症为心血管疾病可改变的非传统独立危险因素各指南已将抑郁症的筛查纳入心血管患者的管理中二者病理生理机制相似互为因果相互影响是近年来身心疾病的典型代表 这种关联在女性中更加显著在围产期由于激素、循环、心理等巨大改变精神问题和心血管疾病的发生风险显著增加两种疾病的发病率也明显升高 因此本综述旨在系统梳 理 国 内 外 研 究 重 点 在 妊 娠 期 高 血 压 疾 病()中的先兆子痫()、围产期心肌病()和先心病()以描述妊娠这一特殊时期 合并 的流行病学和临床特点探讨二者间相互作用以及共同的病理生理机制为高危妊娠的诊疗过程提供新思路改善患者预后和生存质量减轻公共卫生负担 妊娠合并 共病 的流行病学 与 抑 郁 症 在 全 球 合 并 患 病 率 为 对于孕产妇这一特殊群体妊娠合并症是 的危险因素 高危妊娠中 患病率很高约为.因研究的样本量、评估时机、筛查工具、文化背景而异 的 女性会出现抑郁美国一项全国住院患者抽样调查显示、抑郁症及二者合并患病率分别为.、.、.妊娠期间诊断出心脏病的女性 存在抑郁 患者抑郁的患病率约为.女性产前情绪困扰患病率为.出现产后抑郁症状 由目前研究可以看出孕产妇 并发 情况为普通产妇的 倍且远高于两种疾病在非妊娠人群中的合并患病率 我国现少有研究报道妊娠期 与 之间的关系目前尚无二者合精神医学杂志 年第 卷第 期 .并患病率的全国性数据 妊娠合并 共病 的临床特点及二者的相互作用 与 彼此风险增加呈双向相关且受疾病严重程度影响 现有研究表明 为 发展恶化的独立危险因素在调整多项生物、人口社会混杂因素后 值约为.在 中更为明显 而 患者发生 的情况也要远高于普通产妇心血管风险分级较高的女性患者产后抑郁的风险也更大 患者发生 的调整后 值为.是 发展的独立危险因素其严重程度和并发症会加剧 的发展 抑郁症不局限在围产期研究发现产后 年内尽管 的 患者心功能已恢复仍有一半以上的患者未恢复到病前情绪健康水平 患者未来被诊断为抑郁症的可能性更高 抑郁的存在增加了不良心血管事件的风险同时影响预后而 又反过来增加了抑郁症状二者共同存在相互作用进一步负面影响妊娠结局显著降低了孕产妇的生活质量增加了包括住院时间延长、家庭访视增加、出院后护理难度提升、工作时间减少等在内的疾病负担 妊娠合并 共病 的机制随着对疾病认识的提高身体和心理健康的相互作用越来越受重视 与抑郁风险因素重叠作用机制相似突出了共同病因学基础的可能性 目前虽尚无确切结论但这些相同之处可能是这两种疾病的潜在机制 在妊娠期女性中这种联系更为密切并且是多因素、多方向的 本文综合现有研究成果从心理、行为、生物机制方面为妊娠合并 与 的可能途径提供证据和见解.心理机制 妊娠合并 作为一个慢性心理应激源导致抑郁的发生 女性的社会心理应激源患病率高于男性妊娠这一特殊时期使女性身体、情感和社会角色发生变化增加其易感性 孕前就诊断的 大大降低了女性怀孕决策方面的自主权和控制力而产检发现 的患者对病情的不理解、不认同也与分娩前抑郁焦虑的不良情绪状态相关这些妇女大多担忧心脏病遗传给孩子、预期寿命缩短以及怀孕期间的症状恶化或死亡心脏焦虑评分也增加显著主要表现为对心率的关注 在产后因身体原因无法照顾新生儿、恢复日常生活能力受限、住院时间延长、重症监护室的经历及对预后和新生儿健康的不确定性也增加了 产妇抑郁的风险人格特点也在影响 和抑郁的发生发展 在一项包含 例 患者与 名健康女性关于性格、应对策略和情绪的病例对照研究中发现与对照组相比病例组(尤其 患者)不那么乐观、较为宿命论这些特点使她们在解决问题时以被动的情绪应对策略为主同时表现出更多抑郁、焦虑和压力的消极情绪状态 而血压正常孕产妇的性格多为开放型、外向型和亲和型在应对方式上更加乐观逃避、宿命论、情绪化、姑息性维度得分低表现出积极的问题导向为主的综合应对策略而拥有这些特质的人往往也有更多的社会支持、更健康的生活习惯和更好的生活质量与正面的情绪有关缺乏心理健康指导和社会支持也是 患者发生抑郁的影响因素 在经历 诊断、心脏事件和分娩的过程中医疗保健人员和临床医生缺乏对 产妇心理状况的认识和评估而家人对其身体状况的关注远超对产妇心理需求的觉察女性感到孤立心理需求无法得到满足和认可.行为机制 使行为健康风险因素增加 运动可以通过改善脂肪组织缺氧、促进肌细胞产生抗炎因子、减少白细胞黏附、细胞因子的产生等机制来减少机体的慢性炎症 而体力活动的减少与炎症反应有关增加了 的风险同时提高体质量指数()更易发生肥胖 肥胖使组织和细胞内促炎细胞因子(如、等)产生增加是抑郁与 的共同风险因素 与男性相比吸烟和酗酒等物质的滥用对女性心血管健康存在更为严重的影响抑郁人群中睡眠障碍的情况也很普遍会在 女性中触发心律失常 也会降低健康行为依从性如不遵循健康饮食习惯不执行医疗建议不按规定产检和随访这些行为都对 患者不利增加疾病风险.生物学机制 根据抑郁症的社会信号转导理论外部的社会心理应激源通过大脑特定区域的处理引发一系列的神经、免疫反应通过上调炎症活动产生多层次的神经生物学反应妊娠作为特殊的生殖事件激素水平和自主神经系统的改变也对其有所影响同时 有相似的炎症基础因此妊娠合并 人群更易罹患抑郁.神经内分泌 抑郁症患者慢性下丘脑垂体肾上腺()轴过度激活促肾上腺皮质激素释放激素精神医学杂志 年第 卷第 期 .()、皮质醇分泌增加 而 轴同时参与血压和血管扩张等心血管功能的调节皮质醇促进动脉粥样斑块的形成和发展与 密切相关 妊娠期间 轴负反馈中断、皮质醇分泌增多为分娩发动做准备胎盘也为高度压力敏感的内分泌器官可分泌 增加了 与 的联系肾素血管紧张素醛固酮系统()主要功能是调节血压失衡时可导致血管内皮功能障碍诱发炎症反应从而导致 在此通路中血管紧张素、醛固酮为关键的内分泌激素他们在炎症中的介导作用成为 与抑郁共病的潜在治疗靶点色氨酸犬尿氨酸代谢途径()是 代谢的重要通路 可以在不同酶促反应下转化为神经递质 羟色胺()或 在压力和炎症的作用下 生成过度激活 增加代表神经毒性状态同时引起中枢 水平降低导致抑郁的发生 受体调节心率、血压、内皮功能与心血管健康密切相关在 及患有抑郁症的 患者中/比值升高提示该途径在二者共病中的作用 德国一项 共病 的研究也显示患者血清 水平降低 水平升高.氧化应激、免疫炎症 正常妊娠过程中氧化应激增加、免疫系统抑制来适应胎儿滋养层的外来物质这一平衡的异常可能引发炎症的级联反应从而导致、的发展 在围产期抑郁也会增加这种氧化应激与炎症从而增加 的风险调节性()细胞在炎症期间调节促炎细胞因子的产生在 和 中 细胞群减少可能具有病因学作用 妊娠期间为了胎儿生存 细胞迁移到蜕膜区域抑制炎症反应在母体循环中显著减少增加了两种疾病的易感性免疫细胞分泌的促炎细胞因子在、中均有显著增加 研究发现患有重症 女性中血清炎性标志物如、增加这些促炎细胞因子可以通过激活 轴导致女性心血管风险增加 同时这几种炎症因子在 中升高有希望作为生物标志物预测 说明两种疾病有共同的炎症基础.血管舒缩、内皮功能障碍、血小板激活外周在血小板中运输与血管舒缩功能有关是血管和内皮损伤免疫反应重要的组成部分 促炎细胞因子可增加 受体刺激血小板黏附 在非妊娠人群抑郁症和 中循环 增加血小板激活且有更多的 结合位点在妊娠期 中也存在同样的病理过程提示潜在的联系.中枢血管、神经损害 妊娠期 患者中血管舒缩、内皮功能障碍继而导致脑血流循环发生改变与脑血管网络重塑、微循环内物质运输交换受损有关可能为抑郁症状重要的危险因素脑源性神经营养因子()是一种与神经元存活和突触可塑性相关的神经营养因子非妊娠人群的重度抑郁症和 中可以发现代谢受损 在动物实验中也发现情绪障碍的 小鼠 降低与神经炎性过程有关.其他性激素通过对应激、神经可塑性、免疫激活和皮质活动的调节来对情绪处理、唤醒、认知和动机及各生理系统产生作用 在孕产妇中 的患病率比一般人群高出 在妊娠各时期激素水平的改变也影响患病率研究发现低剂量雌二醇与促炎反应有关高剂量相反黄体酮则具有抗炎效应女性一生中发生激素波动的生殖事件中二者相互作用影响免疫炎症抑郁也与自主神经系统有关交感神经系统激活和副交感神经调节减少导致皮质醇分泌增加心率和血压升高在女性中更为明显 心脏迷走神经控制减少以低心率变异性()为指标 在非妊娠人群中抑郁和 患者中 较低与不良心血管事件和预后有关 研究发现妊娠期间抑郁 同样减少通过影响心脏迷走神经控制对 有间接影响表明自主神经系统改变可能代表一种合理的生物学途径 小结及展望 症状的存在是心血管风险的早期预测标志也与不良结局和预后有关 早期识别和治疗妊娠期 患者的情绪障碍可改善 的不利病程进一步减少 带来的心理危害和不良预后从而改善妊娠结局减轻疾病的健康和经济负担 多项研究均推荐尽早在 患者中进行 筛查和多学科()团队评估管理适时进行转诊在 治疗的基础上同时考虑心理治疗和药物干预妊娠期间 患者可受益于围产期心理健康的管理 可将心理相关医疗人员纳入妊娠合并 的 团队从产前、孕期、分娩到产后连续性咨询评估同时开发应用敏感的疾病特异性患者报告结果测精神医学杂志 年第 卷第 期 .量()问卷、结构化访谈以及配合线上咨询、光照等辅助治疗手段来规范监测与诊治提高此类患者的身心质量及医疗认可配合程度以避免心血管不良事件改善妊娠结局在妊娠期这一特殊时期不同的 和 之间关联途径可能不同意味着不同的管理和治疗目标仍有待研究 此外还需两种疾病之间的更多明确的病因学理解来预防和干预 及其并发症 目前仍无两类疾病共病的风险预测因子在未来可以应用特定的炎症因子来预测妊娠合并 与 的发病及共病风险也可探索针对共病机制的抗炎功能药物为妊娠合并 与 的联系提供更有利的证据参考文献 .:().():.林建华 缪慧娴.加强妊娠合并心脏病多学科协作治疗模式管理降低孕产妇死亡率.中国实用妇科与产科杂志 ():.():.中华医学会妇产科学分会产科学组.围产期抑郁症筛查与诊治专家共识.中华妇产科杂志():.:.():.:.:.():.:.:.:.():.:?.():.:.():.?.()():.():.:.():.():.()():.:().():.()():.()():.():.精神医学杂志 年第 卷第 期 .():.():.:.():.:.():.:.():.:.:.:.:.():.:.():.:.():.():.:.():.:.()():.:.():.:.()():.:.():.:.:.():.:.(收稿日期:)精神医学杂志 年第 卷第 期 .