浅谈乙型肝炎病毒标志物.pdf

肝病论坛GANBINGLUN TAN+浅谈乙型肝炎病毒标志物文张向颖（首都医科大学附属北京佑安医院北京肝病研究所）乙型肝炎病毒（HBV）感染后引起肝脏损害，根据病程的长短可以表现为急性肝炎、慢性肝炎以及乙肝病毒携带者。如果感染乙肝病毒后没有给予及时有效的抗病毒治疗，患者可能会进展为肝纤维化、肝硬化、肝衰竭甚至原发性肝癌。乙肝病毒主要通过三种途径进行传播，分别是母婴传播、血液传播、性传播。因此，尽早发现乙肝并给予及时有效的抗病毒治疗，可以显著降低患者发生肝硬化甚至是肝癌的风险。那如何才能知道自己有没有感染乙肝呢，需要进行哪些指标进行检测呢？乙肝的血清学检测。传统的HBV血清学标志物主要包括“乙肝五项”或是后来的“乙肝六项”，分别是HBsAg、抗HBs、H B e A g、抗+HBe、抗-HBc以及抗-HBcIgM。其中HBsAg定量检测在临床中应用广泛，可以反映疾病分期与疾病进展的风险，同时还可以作为加用干扰素治疗的指导标准；抗十HBS代表HBV表面抗体，发挥保护性作用，接种乙肝疫苗的人群该指标为阳性，表示具备HBV的免疫能力；HBeAg为乙肝e抗原，阳性代表了体内乙肝病毒复制活跃，有较高的传染性；抗-HBeAg出现，HBeAg转阴则表示体内乙肝病毒复制活动减弱；抗十HBc阳性则表示正在感染或过去曾经感染过乙肝病毒，因此后又加了第六项是抗-HBclgM，该指标阳性多见于急性乙型肝炎，提示正在感染。早期的乙肝五项为定性检测，就是结果显示为指标的阴性和阳性，目前临床上常用的为定量检测试剂盒，反应了这五项的定量结果，在抗病毒治疗过程中，可以监测到这些指标的定量水平变化，提示抗病毒治疗的效果和应答效率。HBV的病毒学检测最常见的是HBVDNA定量检测，主要代表的是乙肝患者体内的病毒复制水平，其病毒载量在抗病毒治疗方案、药物选择以及疗效判断的重要依据。对于HBsAg阳性的患者在抗病毒治疗过程中，需要定期监测HBVDNA的病毒载量水平，根据定量水平及时调整治疗方35GANBINGLUN TAN肝病论坛案。第二种是HBV基因分型检测，检测具体的基因分型可以预测干扰素的疗效，判断疾病预后。第三种是耐药突变株检测，HBV在慢性感染的过程中，在宿主免疫压力的作用下，HBV的优势准种可能发生变异，导致对抗病毒药物的敏感性降低，导致治疗效果的降低。HBV的新型标志物第一种是HBVRNA定量检测，乙肝治愈分为临床治愈和完全治愈，其中临床治愈的标准是停止治疗后HBsAg持续阴性，伴或不伴抗-HBs出现，HBVDNA低于最低检测下限，肝脏生物化学指标正常，而完全治愈的标准是在临床治愈的基础上，同时伴有肝细胞核内的CCCDNA被清除。因为CCcDNA目前临床上不能够实现检测，但其结果又具有非常重要的临床意义，而HBVRNA与肝细胞内CCCDNA的转录活性有关，在预测抗病毒停药后复发风险发挥重要作用。第二个乙型肝炎核心相关抗原（HBcrAg），该指标是一种复合标志物，包含了HBcAg、HBeAg、p 2 2 蛋白质，这一指标也是与肝细胞内HBVcCcDNA的转录活性有关，其水平与抗病毒治疗效果、停药后复发风险以及肝癌发生的风险有一定的相关性。第三种是抗-HBc定量，其定量水平与患者的肝纤维化程度同步变化，如果这一指标水平过高，提示患者肝组织的炎症反应较重，且肝纤维化程度较高，经过治疗后，该指标水平降低，肝组织的纤维化程度一般也会同步降低。其他相关的血清生化检测指标乙肝患者除去乙肝病毒相关标志物检测之外，需同时检测生化指标，反应患者的肝功能、凝血、免疫以及肝纤维化、肝硬化和肝癌发生风险的预测指标。ALT，A ST：这两种转氨酶平时在肝细胞内储存，一旦肝细胞感染HBV后受到损伤破裂，肝细胞内的转氨酶就会释放到血液中，这时候血液中的ALT和AST水平就会增加，所以这两个指标反应了肝细胞的损伤程度，如果经过抗病毒治疗，转氨酶不降低或者不降反升，提示临床医生应该进一步分析原因。胆红素：胆红素包括总胆红素、直接胆红素和间接胆红素，根据胆红素的代谢途径，不同指标异常可以反映肝脏、胆囊等具体损伤部位。血清白蛋白：白蛋白是由肝实质细胞合成的，代表了肝脏的合成功能，如果肝脏受损导致肝硬化或者肝功能衰竭，血清中白蛋白的水平会下降。凝血因子：凝血因子主要也是反应肝脏的合成功能，用于判断疾病的进展及预后，此外，如果一些患者需要进行肝脏穿刺进行病理检测等，也需要参照凝血因子的水平，若凝血功能过差，提示肝穿后出血的风险较大。AFP及其异质体L3：这两者是诊断肝细胞癌的重要指标，如果该指标水平升高，需结合临床表现，并进行肝脏的影像学检查，综合分析明确诊断结果。乙肝患者治疗过程中的监测和随访指标乙肝患者治疗过程需要进行定期检测和随访，首先由于乙肝治疗是一个长期的过程，需要长期口服抗病毒药物，虽然目前的药物安全性均较好，但是考虑到患者之间的病情差异和基础状态的差异，仍然需要定期对肝肾功血液常规进行检测，保证用药的安全性。另一方面需要对抗病毒的治疗效果进行评估，主要包括HBVDNA的定量水平、乙肝五项的定量水平变化，以及影像学方面提示的肝脏弹性、纤维化程度等，根据相应的结果调整治疗方案，确定疗程。对于实现HBsAg阴转的患者，治疗结束后也并非一劳永逸，仍然需要在治疗结束后进行定期随访，观察有无HBsAg的逆转，是否出现了病毒学或者临床复发，进行综合评估以考虑是否需要继续治疗。总之，乙肝患者的治疗方案均需根据各自病情遵照医嘱进行，按要求治疗和随访，不能擅自停药或调整，方能获得最好的治疗效果。36