糖尿病患者视盘周围血流和视网膜神经纤维层厚度变化及相关性分析.pdf

目的观察无糖尿病视网膜病变的 型糖尿病患者及增生型糖尿病视网膜病变治疗后的视盘周围血流密度和神经纤维层厚度变化并进行相关性分析。方法回顾性病例对照研究。选取确诊为 （或 期）并治疗后稳定 个月的患者 例（只眼）、患者 例（只眼），同期纳入年龄匹配的健康成年人 例（只眼）作为对照组。受检者均行相干光层析血管成像术（）检查，将视盘周围分为颞侧上方（）、上方颞侧（）、上方鼻侧（）、鼻侧上方（）、鼻侧下方（）、下方鼻侧（）、下方颞侧（）、颞侧下方（）个象限，观察三组在不同区域视盘旁放射状毛细血管网（）血流密度和 厚度的差异，运用 相关分析两者之间的相关性。结果与正常对照组比较，组盘周整体、上半侧、下半侧以及 象限 血流密度降低（），而 组在各区域的 血流密度均进一步减少（）。组与对照组在各区域 厚度差异均无统计学意义（），组 、和 象限 厚度均小于对照组且 和 象限 厚度小于 组（）。组 和 象限 厚度和 血流密度呈高度正相关（、，），组鼻侧象限（和 ）厚度和 血流密度呈中度正相关（、，）。结论 在糖尿病视神经微循环形态评价中具有重要价值。糖尿病患者未发生 时视盘周围微循环改变可能早于神经纤维的损害，以颞侧上方最为显著。当病情发展至 时，明显变薄且视盘旁 血流密度进一步减少，两者密切相关。【关键词】糖尿病视网膜病变；相干光层析成像术；视盘；局部血流；视网膜神经纤维层厚度 临床眼科杂志，：，【】（）（）（），（），（），（）（）（），（），（），（），（），（），（），（）（），（），（），（），（），（）（，）（）（，）临床眼科杂志 年第 卷 期 ，【】；，：糖尿病视神经病变（，）是型糖尿病较为常见的慢性眼部并发症，可能导致视力受损甚至视神经萎缩的严重后果，部分糖尿病视网膜病变（，）患者治疗后虽然眼底病变趋于稳定，但仍出现不同程度视神经萎缩，然而目前临床上对 的认识仍存在不足 。可合并或不合并 ，其平均发生率在 患者中约为 ，而在增生型 患者中可高达 。傅里叶域 （）受视神经结构变形影响较小、分辨率和可重复性较高，适用人群范围广，能够对视神经乳头、视盘旁放射状毛细血管网（，）和视网膜神经纤维层（，）进行非侵入性评估。已有大量研究将相干光层析血管成像术（，）应用于青光眼视盘旁微循环的评估随访并证实了视盘旁 与 的相关性，依此类推至其他视神经疾病 。运用 检测探索 患者视盘旁神经微循环改变也是近年来的研究热点之一，通过分析扫描所得的视盘血流参数和 厚度变化，可为探讨糖尿病患者视神经损害奠定基础，也为糖尿病患者眼部临床多样性提供依据，但 在糖尿病患者视盘周围血流及结构评估中的临床价值仍需大量循证学证据持续补充和完善。因此本研究采用 观察经干预后的 患者与无明显 病变的 型糖尿病患者不同区域视盘周围血流密度和 厚度变化并分析了两者间相关性。现报告如下。资料与方法一、研究对象回顾性病例对照研究。本研究遵循 赫尔辛基宣言 原则，并通过了安徽医科大学第一附属医院伦理委员会的审核批准。年 月至 年 月于安徽医科大学第一附属医院眼科及内分泌科就诊并确诊为 型糖尿病（，）的患者共 例（只眼）纳入本研究，将患者分为增生型糖尿病性视网膜病变组（，）例（只眼）和无糖尿病性视网膜病变组（，）例（只眼）。纳入标准：（）符合 年美国糖尿病协会制定的糖尿病诊断标准 ；（）经散瞳后裂隙灯及眼底照相检查明确屈光介质清晰且符合糖尿病性视网膜病变早期治疗研究量表（，），中 或 的诊断标准；（）组患眼在治疗前无牵拉性视网膜脱离，且行全视网膜激光光凝术或玻璃体切割术后随访 个月内无新发玻璃体积血、黄斑水肿、继发性青光眼等术后不良事件，术后最佳矫正视力（，）。组患眼 ，屈光度（）；（）眼科检查明确无晶状体浑浊、高度近视及青光眼等其他眼部病变。组男性 例（只眼），女性 例（只眼）；年龄（）岁（岁）；发现糖尿病病史 年，平均病程（）年。组男性 例（只眼），女性 例（只眼），年龄（）岁（岁），发现糖尿病病史 年，平均病程（）年。同时选取年龄匹配且 的健康成年人 例（只眼）作为对照组，其中男性 例（只眼），女性 例（只眼）；年龄（）岁（岁）。三组受试者平均年龄比较（），性别构成比（），差异均无统计学意义（均 ）；组和 组平均糖尿病病程比较，差异无统计学意义（，）。二、研究方法采用 视力表进行 检查，检查前需矫正屈光不正，将 作为标准检查距离，用 记录法表示受试者的 。检查仪器为 系统（美国 公司），检查前用复方托吡卡胺充分散大受检眼瞳孔，检查时采用内注视，以视盘中心为圆心、直径为 的圆周环形扫描，扫描模式为 临床眼科杂志 年第 卷 期 ，获取视盘血流参数和平均 厚度，采用系统内置 软件 版自动计算各象限参数。任何信号强度指数（）小于 的扫描都被排除在外。所有的检查都是由同一位经验丰富的技术人员操作的，并由另一名研究人员进行数据分析。依据 分区，将视盘周围区域分为 区：颞侧上方（，）、上方颞侧（，）、上方鼻侧（，）、鼻侧上方（，）、鼻侧下方（，）、下方鼻侧（，）、下方颞侧（，）、颞侧下方（，）象限（图 ）。分析视盘整体、盘周整体及盘周各象限的 血流密度及 厚度。图 视盘周围 分区示意图三、统计学方法本研究采用 对数据进行统计学分析。当资料为正态分布，以均数 标准差（）表示，若资料为偏态分布，则用中位数（四分位数间距）即（）表示。当资料满足正态性且方差齐性时采用单因素方差分析，两两比较采用 校正法，方差不齐时采用 检验，两两比较采用 检验；当不满足正态性检验时，采用 检验，两两比较采用 校正法。相关性探讨采用 相关，当 为高度相关，中度相关，低度相关。两两比较的 值已矫正，当（）时为差异有统计学意义。结果一、组人群视盘 血流密度比较与正常对照组及 组比较，组受检眼在视盘整体、盘周整体、上半侧、下半侧以及各象限的 血流密度均减少，差异均有统计学意义（均为 ）。组受检眼视盘盘周整体、上半侧、下半侧以及 象限 血流密度低于正常对照组，差异均有计学意义（均为 ），而两组间视盘整体 、和 象限 血流密度比较，差异无统计学意义（）（表 ）。组和正常对照组在上、下方血管弓所在的 和 象限的 血流密度最高，而 组异于此分布特点，其在 象限的 血流密度分布低于临近的 象限。总体而言，组人群受检眼 血流密度其他分布特点均表现一致：在 象限最高、象限最低且颞半侧高于鼻半侧（见图 ）。二、组人群受检眼 厚度比较 组受检眼 、和 象限 厚度均小于对照组，和 象限 厚度小于 组，差异均有统计学意义（均 ）。组与正常对照组受检眼在视盘盘周整体、上半侧、下半侧表 组、组、对照组受检眼视盘整体、全周及各象限 血流密度比较（，）组别眼数视盘整体盘周整体上半侧下半侧 组 （）组 （）对照组 （）值 值 组别眼数 组 （）（）（）（）组 （）（）（）（）对照组 （）（）（）（）值 值 注：示单因素方差分析，两两比较采用 校正法；示矫正单因素方差分析（），两两比较采用 检验；示 检验，两两比较采用 校正法；示与正常对照组相比，；示与 组相比，临床眼科杂志 年第 卷 期 ，表 组、组、对照组受检眼全周及各象限 厚度比较（，）组别眼数盘周整体上半侧下半侧 组 （）（）组 （）（）对照组 （）（）值 值 组别眼数 组 （）（）组 （）（）对照组 （）（）值 值 注：示单因素方差分析，两两比较采用 校正法；示矫正单因素方差分析（），两两比较采用 检验；示 检验，两两比较采用 校正法；示与正常对照组相比，；示与 组相比，图 组受检眼视盘周围血流和视网膜神经纤维层厚度分布特点注：依据 分区依次从鼻侧、下方、颞侧和上方象限列出均值；示 组受检眼 血流密度均值在各象限分布特点；示 组受检眼 厚度均值在各象限分布特点以及各象限的 厚度差异均无统计学意义（均 ）（见表 ）。组人群 厚度分布均表现为下方（、）、上方（、）、鼻侧（、）、颞侧（、）象限依次降低，组在下方和上方象限的 厚度均值出现明显降低（图 ）。三、糖尿病患者盘周及各象限 血流密度和 厚度的相关性分析 相关性分析结果显示，组患眼 象限 厚度与 象限 血流密度呈高度正相关（，），象限 厚度与 象限 血流密度也呈高度正相关（，）；盘周整体、上半侧、下半侧、象限 厚度与 血流密度呈中度 正 相 关（、，均 ）。组患眼下半侧、及 象限 厚度与 血流密度呈中度正相关（、，均 ）。讨论视神经是由视网膜神经节细胞（，）轴突汇集成的神经纤维束穿过筛板后形成，厚度的变化一定程度上可反应 轴突的改变。起源于视盘周围视网膜深部的小动脉，彼此之间的吻合较少且与神经纤维的走行一致，它是 的重要血供来源，与神经纤维的结构和功能有着密切关系 ，。的原理是通过处理组织内部血流运动产生的信号波动，在光相干断层扫描为基础上对血管进行成像，它可以同时收集视网膜及其血管的信号，因而能可靠地反映这两者间的关系 ，因此 在糖尿病视神经微循环形态评价中具有重要价值。本研究结果显示，组人群视盘旁 血流密度与 厚度均在下方颞侧象限出现峰值，视盘旁 在视网膜上的分布规律呈现出与 相匹配的特征。此外，糖尿病患者无论是否合并 临床眼科杂志 年第 卷 期 ，均存在 血流密度和 厚度呈显著正相关的关系。李海东等 均与本研究呈现出一致的结论，但由于其横断面研究结果中 和 均存在明显改变，所以两者的因果关系尚存在争议。是糖尿病神经微血管退行性病变，在糖尿病早期视网膜神经退行性病变和血管病变并存，二者相辅相成，共同参与了 的发生和发展 ，早期 的视网膜毛细血管损害不会完全形成明显的局部无灌注区，而是表现为视网膜血流密度降低。既往文献报道也为此提供了证据，多项研究发现早期 患者黄斑区及视盘旁的血流密度和 厚度均出现不同程度的减少 ，。本研究观察到无 的糖尿病患者在 厚度尚未发生显著异常改变时颞侧上方象限 血流密度已出现明显下降，进一步证实了糖尿病患者神经节细胞的损害与血流因素有关。本研究结果可初步推断毛细血管的受损一定程度上是神经节细胞损害的原因，后续需进一步开展随机对照试验研究来明确此观点。我们的研究结果支持了 可能是 的主要营养供应来源，因而 在糖尿病相关眼底病变的分析中尤为重要。国内外研究已经证实未经治疗的 各个象限 厚度及视网膜 血流密度均显著低于正常水平 ，。本研究的差异性分析显示，纵使本研究纳入的 患者在临床治疗后眼底病情均趋于稳定，病情一旦进展至 ，患者各个象限视盘周围血流灌注仍会明显低于未发生 的糖尿病患者，同时上方和下方象限的 厚度明显变薄。值得注意的是治疗后的 鼻侧和颞侧 厚度与健康对照组相比未出现显著异常，这与既往文献报道的有所不同，我们推测这是由于在上方和下方象限神经纤维分布密集，因而此区域的 有较高的血氧供应需求，本研究入组的 患者视盘周围血供经及时治疗后得到改善使部分区域 恢复，但 密集的区域仍无法达到供需平衡，长期持续的视盘周围血流灌注下降导致神经上皮层不可逆的受损，这可能也是 患者出现不可逆的视力损害的原因之一。本研究采用 对糖尿病及健康人群的视盘旁视网膜血管及神经纤维层进行定量分析，发现糖尿病患者各个区域的 血流密度均较正常人下降，对早期未合并 且视力正常的糖尿病患者而言，血流密度的减少更加显著地体现在颞侧上方，早于 厚度的改变；在治疗后仍视盘周围血流密度仍保持在较低的水平，且 血流密度与 厚度密切相关，这可能是导致 不可逆受损的原因之一。综上所述，颞侧上方视盘旁 血流密度可用于早期发现糖尿病视神经损害，康复期需关注视盘旁血流的恢复水平是否能满足神经纤维层血供需求，可敏感反映糖尿病视神经周围视网膜神经血流结构变化，为糖尿病视网膜病变的康复随访提供一定的指导。但本研究样本量较少，为横断面研究，考虑到疾病严重程度对结构参数的影响，需要更多不同 病情程度视网膜微循环改变的纵向观察研究，同时需进一步扩大样本量并观察治疗前后视盘旁神经血管结构随时间变化的规律，进一步明确其对疾病进展监测的敏感度，为糖尿病不同阶段局部视神经结构功能进行定位和定量分析提供更可靠的依据。参 考 文 献 中华医学会眼科学分会神经眼科学组 中国糖尿病视神经病变诊断和治疗专家共识（年）中华眼科杂志，（）：，（）：，（）（），（）：，（）：，（）：，（）：陈旭豪，洪颖，张纯 光相干断层扫描血管成像对青光眼视网膜微循环的评估 中华实验眼科杂志，（）：，（）：，（）：，临床眼科杂志 年第 卷 期 ，：，（）：，：，（）：，（）：尹玉如，焦万珍，赵博军 糖尿病患者视网膜神经组织变性及微血管损伤研究 中华眼底病杂志，（）：李海东，方伟，吴素兰，等 糖尿病视网膜病变患眼视盘旁血流和视网膜神经纤维层厚度参数变化特征 中华眼底病杂志，（）：李海东，方伟，吴素兰，等 定量分析无临床可见糖尿病视网膜病变的 型糖尿病患者视盘旁血流密度 国际眼科杂志，（）：，（）：，（）：，：，（）：刘丹丹，石蕊，何媛，等 评价无糖尿病视网膜病变患者黄斑区微循环特征的 分析 国际眼科杂志，（）：，（）：（收稿：）消息 中国儿童青少年近视形成机制以及预测与防控 一书出版由石一宁、方严教授主编的 中国儿童青少年近视形成机制以及预测与防控 一书已由陕西科学技术出版社出版。该书以全新的视角和独特的构思框架，直视近视，特别是中国儿童青少年近视。因为，近视问题作为小眼科专科的小专业 眼视光学的一部分，已从单纯的临床医学问题演变为备受人们高度关注的社会问题、民族健康素质的问题，甚至成为关乎国防的战略问题。本书在国内首次从近视研究的历史源头入手，探寻社会目前流行的繁杂的治疗方法隐含的最初临床观察和艰苦的探索历程；揣摩先驱们最初的逻辑推理假设，严谨的求证过程和始终不懈的临床终极目标，即近视的预测预防，矫正控制和并发症的预防治疗。长期以来，近视研究被相互割裂，孤立观察，片段性分析，本书从近视的几个病因入手，将相互关联的发病机制，由此而形成的预测，预防，控制，矫正，治疗假设和理论串连成为一体，呈现给人们一条清晰，完整的近视脉络，使人们回归理性、逻辑的科学思维，从整体观、发展观的系统性高度，从几何光学、流体胶体力学的角度，从生命的反馈、适应自愿 自我调控的生物性深度，从人对自然的主观能动性宽度，梳理一条国人应引起注意的、可行性的近视预测预防控制矫正之路。全书共分十章，包括：第一章 儿童青少年近视的流行病学；第二章 儿童青少年近视的屈光状态；第三章 儿童青少年眼球的发育与近视发病机制和病因；第四章 儿童青少年眼球正视化过程中的屈光因子的演变及相互关系；第五章 正视化及过度正视化过程中，匹配、缓冲、补偿和失代偿；第六章 正视化及过度正视化过程中的眼底改变；第七章 儿童青少年近视的临床特征、病程以及早期眼底改变；第八章 正视化及过度正视化过程中的眼视功能改变；第九章 正视化及过度正视化过程中的眼其他生物参数的改变；第十章 儿童青少年近视的预测、预防和矫正。本书可以作为眼科医生和眼视光医生、社区医生、全科医生的眼保健参考书，也适合于青少年的家长、学校幼儿园和儿童青少年眼保健工作者的眼保健参考书。（于燕）临床眼科杂志 年第 卷 期 ，