translated_2023+CSANZ立场声明：心脏康复中运动和体力活动的评估和处方临床指南（中文版）.docx

HLC3932_proof 24 July 2023 3/14Please cite this article in press as: Verdicchio C, et al. A Clinical Guide for Assessment and Prescription of Exercise and Physical Activity in Cardiac Rehabilitation. A CSANZ Position Statement. Heart, Lung and Circulation (2023), https:/doi.org/ 10.1016/j.hlc.2023.06.854心、肺和循环(2023)-,-1443-9506/23/$36.00https:/doi.org/10.1016/j.hlc.2023.06.854职位声明关键词心血管疾病患者可从心脏康复中获益，心脏康复包括作为核心组成部分的结构化运动和体力活动。本立场声明为心脏康复临床医生的运动和体力活动评估和处方提供了实用的、基于证据的指导，认识到最新的国际指南、科学证据以及技术和虚拟输送方法的使用越来越多。已经阐述了以患者为中心的评估和处方有氧运动、抗阻运动和体力活动，包括进展和安全性考虑。心脏康复二级预防冠心病心血管疾病运动评估运动处方体力活动体位声明心脏康复中运动和体力活动的评估和处方的临床指南。CSANZ立场声明Christian Verdicchio,PhD a,b,1,*,Nicole Freene,PhD c,d,1,Matthew Hollings,PhD a,1,Andrew Maiorana,PhD e,f,Tom Briffa,PhD g,Robyn Gallagher,PhD a,Jeroen M. Hendriks,PhD b,h,Bridget Abell,PhD i,Alex Brown,PhD j,David Colquhoun,MBBS,PhD k,l,Erin Howden,PhD m,n,Dominique Hansen,PhD o,Stacey Reading,PhD p,Julie Redfern,PhD aa澳大利亚新南威尔士州悉尼大学医学与健康系bSAHMRI阿德莱德大学心脏节律疾病中心和澳大利亚阿德莱德皇家阿德莱德医院c澳大利亚堪培拉，堪培拉大学健康系理疗d澳大利亚，ACT，堪培拉，堪培拉大学健康研究所e联合卫生部，Fiona Stanley Hospital,Perth,WA,Australiaf澳大利亚华盛顿州珀斯科廷大学科廷联合健康学院g澳大利亚华盛顿州珀斯西澳大利亚大学人口与全球健康学院h澳大利亚阿德莱德弗林德斯大学护理和健康科学学院关怀未来研究所iAustralian Centre for Health Services Innovation and Centre for Healthcare Transformation,School of Public Health and Social Work,昆士兰理工大学，布里斯班，Qld，澳大利亚jTelethon儿童研究所，澳大利亚国立大学，堪培拉，ACT，澳大利亚k昆士兰大学医学院，布里斯班，Qld，澳大利亚lFaculty of Medicine,Wesley Medical Centre,Brisbane,Qld,AustraliamBaker心脏和糖尿病研究所，墨尔本，维克，澳大利亚nBaker澳大利亚维克墨尔本大学心脏代谢健康系oUHasselt,REVAL/BIOMED（康复研究中心），哈塞尔特大学，哈塞尔特，比利时p新西兰奥克兰奥克兰奥克兰大学运动科学系收稿日期：2023年6月19日；接受日期：2023年6月27日；在线发表-ahead-of-print xxx*通讯作者：Dr Christian Verdicchio,Faculty of Medicine and Health,University of Sydney,Sydney,NSW,Australia；Centre for Heart Rhythm Disorders,University of Adelaide and Royal Adelaide Hospital,Adelaide,SA,Australia；电子邮箱：christian.verdicchiosydney.edu.auTwitter:c_verdicchio第一作者2023作者。由Elsevier B.V.代表澳大利亚和新西兰心脏和胸外科医师学会(ANZSCTS)以及澳大利亚和新西兰心脏学会(CSANZ)出版。这是CC BY许可证下的开放获取文章（http:/creativecommons.org/licenses/by/4.0/).2C. Verdicchio等人前言心血管疾病(CVD)是全球死亡和疾病负担的主要原因1。诊断、治疗和长期管理的改进提高了生存率，并减少了心脏事件后的住院，但是它们也大大增加了需要持续和终生CVD风险管理的患者数量2,3。为了降低未来事件的风险，国际指南建议所有合格患者均可获得并参与二级预防项目，包括心脏康复4,5。心脏康复是一种全面的多学科干预措施，包括患者评估和个体化风险状况管理、饮食建议、运动处方和身体活动咨询以及心理社会支持6。澳大利亚国家心脏基金会、澳大利亚心血管健康和康复协会(ACRA)和新西兰国家心脏基金会均促进心脏康复，并拥有在线资源，可为转诊医生提供患者可用的当地服务列表。运动心脏康复已证明可有效降低冠心病患者的住院率和心肌梗死率，同时改善风险状况、运动能力和生活质量7,8。运动编程也有益于其他心血管疾病患者，如心力衰竭（射血分数降低和射血分数保留）9,10、房颤11、外周血管疾病12、先天性心脏病13、瓣膜疾病14、肺动脉高压15，以及最近的心脏肿瘤患者16。结构化运动和体力活动的渐进计划是全面心脏康复的核心组成部分17。最近的研究描述了新的运动训练技术，这提高了我们对不同患者群体运动训练的生理适应的理解。此外，最近的数据还提供了对心脏康复项目中运动和体力活动处方的技术和虚拟输送方法的更多了解。以患者为中心的方法很重要，与患者的沟通应该是非评判性和尊重性的。在患者及其护理人员积极参与护理过程的情况下，共同切口的制作可实现个性化，更有可能改善患者参与、治疗依从性和临床结局18。同时，当与患者合作，确定其个人运动和体力活动需求、价值观和偏好时，医疗保健专业人员应考虑证据、指南和行为改变理论、技术和工具。可以考虑现实的短期和中期目标设定，随访应由整个多学科团队讨论和支持，因为它们是患者康复过程的核心18。本立场声明的目的是为所有临床医生对运动和体力活动的评估和处方提供实用的、基于证据的指导在澳大利亚和新西兰从事心脏康复工作（例如，运动生理学家、护士、物理治疗师）。特别是，目的是总结所有转诊进行近期心脏事件二级预防或新诊断的患者的有氧运动、抗阻运动和体力活动的评估和处方建议。为此，召集了一个多学科写作小组，由来自相关学科的专家组成，并进行区域、性别和文化方面的抵制，以确保多样性。然后，在起草、审查和重新制定文件时遵循了一个共识程序。然后将意见书提交给澳大利亚和新西兰心脏学会、ACRA、澳大利亚运动和运动科学协会以及澳大利亚理疗协会进行认可。有氧运动有氧运动被定义为任何使用大肌肉群的活动，这些大肌肉群可以持续维持，并且具有节律性19。有氧运动的常见形式包括步行、慢跑、骑自行车、划船和游泳。有氧运动训练在心脏康复中的益处已得到确认7,8。心脏代谢获益包括（但不限于）改善胰岛素敏感性和血糖控制、减少炎性标志物、减少内脏脂肪、改善血管功能和血压控制、改善脂质代谢、改善骨骼肌结构和功能以及适度改善左心室功能10,20,21。评估ACRA心脏康复核心组分指出，所有患者均应接受“包括生理、心理和社会参数的个体化初始评估”17。该评估能够根据患者的有氧运动或功能能力制定和实施个体化运动计划。应进行有氧运动评估，以评估患者的有氧运动能力。在进行任何运动评估之前，临床医生必须考虑所有相关禁忌症（表1）。有氧运动能力的金标准评估是在跑步机或踏车测力计上进行的心肺运动试验(CPET)，并进行气体分析。然而，由于成本和进行该测试所需的专用设备和工作人员，该测试仅限于澳大利亚和新西兰的主要三级中心。评估有氧运动能力和功能性运动能力的几种方法，每种方法的利弊总结在表2.处方和渐进性有氧运动图1总结了与评估、处方和进展相关的推荐临床医生工作流程心脏康复中的运动3表1运动和体力活动的绝对和相对禁忌症。*绝对禁忌症相对禁忌症#运动耐量进行性恶化或静息或劳力性呼吸困难过去3-5天（失代偿性心力衰竭）在过去1-3天内体重增加2 kg不稳定型心绞痛同时持续或间歇多巴酚丁胺治疗血糖，4.0 mmol/L或。15.0 mmol/L，伴有虚弱/疲倦症状，或伴有酮症运动时收缩压降低急性全身性疾病或发热NYHA心功能分级IV级近期栓塞（，4周）静息或劳力性复杂室性心律失常血栓性静脉炎仰卧位静息心率100 bpm活动性心包炎或心肌炎*重度症状性主动脉瓣狭窄中度主动脉瓣狭窄需要手术的反流性心脏瓣膜病血压。180/110 mmHg（逐例评估-病例基础）既往未确诊的房颤胸骨不稳定量表1-2级（胸骨极轻微至部分分离）胸骨不稳定量表3级（完全分离）静息心率。120 bpm直立位血压下降0.20 mmHg伴症状未安装起搏器的三度房室传导阻滞*摘自HeartOnline52；美国运动医学学会运动试验和处方指南22；El-Ansary et al.34。*恢复期间，限制轻度至中度强度的运动，直至左心室功能障碍消退。#相对矛盾仅作为指导，应在每次治疗时结合临床判断。如果有疑问，应在开始运动或体力活动评估或疗程前寻求医疗建议。体重快速增加可能是心力衰竭的危险因素。缩略语：NYHA，纽约心脏病协会。有氧运动训练。根据全面的临床病史和运动评估，应应用运动处方的基本原则：频率、强度、时间、类型、体积和进展(FITT-VP)22。频率(F)考虑患者完成运动的频率。强度(I)是患者应根据其运动能力的评估进行运动的努力水平。绝对强度是指进行活动所需的能量（例如，热量消耗、绝对摄氧量、任务的代谢当量）。而相对强度是指活动相对于个体最大能力的能量成本（例如，%最大耗氧量或心率储备、自觉劳累）。对于个体化运动处方，建议对强度进行相对测量，尤其是对于去适应个体22。时间(T)是每次运动的持续时间。类型(T)是需要完成的运动模式。体积(V)是运动训练的总量，频率、强度和时间的乘积。进展是强度或体积随时间的开始、进展和进展15。重要的是强调还应促进患者在疗程内和疗程间的休息或恢复，以最大限度地提高其总体健康状况和对运动的适应性。表3提供了在中-高强度下个体化定制的有氧运动处方的FITT-VP建议。表4提供了评估或处方运动或体力活动时轻度、中度、高度和极高强度定义的总结。中等强度连续训练与高强度间歇训练在澳大利亚和新西兰，与欧洲和美国相比，心脏康复的运动处方指南历来更保守，重点是低至中等强度的运动，有氧能力的技术评估较少23。中等强度持续训练(MICT)对所有冠心病患者均有益且安全，强烈建议6,24。最近，高强度间隔表2有氧运动类型、肌肉强度和体力活动评估。评估类型描述专业缺点有氧能力心肺运动试验(CPET)增量式跑步机（modied Bruce,Naughton，Balke方案52），或腿部/手臂测力计测试（斜坡方案），同时进行呼气分析。分级运动试验按照标准化方案（例如，Balke、Naughton或Bruce方案56）进行跑步机或腿/臂测力计检测。一旦患者达到其年龄预测HRmax的85%（运动期间心率得到良好控制的-受体阻滞剂治疗患者为65%），或有临床指征（例如胸痛、呼吸困难、头晕目眩或疲乏），可停止检测22,55,56金标准有效可靠定制运动处方研究运动不耐受的生理学53评估运动的通气反应评估通气阈值（VT1和VT2）心率对峰值运动的反应血压反应峰值VO2预后标志物运动的血液动力学反应评估量身定制的运动处方易于实施成本低于CPET峰值MET预后需要由具有丰富经验并接受过心电图解读能力培训的联合医疗保健专业人员进行监督54现场执业医师55通常限于三级医疗中心，通常提供心脏专科服务需要昂贵的设备需要高质量的监督无法在最慢的跑步机速度上行走请将这篇文章引用为：Verdicchio C,et al.心脏康复中运动和体力活动的评估和处方的临床指南。CSANZ立场声明。心脏、肺和循环(2023)，https:/doi.org/ 10.1016/j.hlc.2023.06.854HLC3932_proof 2023年7月24日2014年4月4C. Verdicchio等人功能性运动能力/田间试验增量往返步行试验：相距10 m的两个锥体之间的增量步行试验计时至音频信号（蜂鸣音）。患者尽可能长时间地行走或不再跟上蜂鸣声57。6 min步行试验(6MWT)：资源匮乏的测试包括在6 min内尽可能地沿着20-30m的轨道行走。计算平均速度(km/hr)，以指导运动处方 =（6MWT距离x10）/1000。有效和可靠的体外起搏低成本，需要最少的设备评估生理指标定制运动处方明确17预后易于理解和执行适用于不太敏捷的生理指数评估量身定制的运动处方资源最少血压和心率监测外部可闻定时信号比6MWT更复杂不适合那些至少不能走路的人1.8 km/h次极量试验，因为患者不太可能达到更高强度规定运动强度目标的工具有限灵敏度表2.（续）评估类型描述专业Cons肌肉强度请将这篇文章引用为：Verdicchio C,et al.心脏康复中运动和体力活动的评估和处方的临床指南。CSANZ立场声明。心脏、肺和循环(2023)，https:/doi.org/ 10.1016/j.hlc.2023.06.854HLC3932_proof 2023年7月24日5/145心脏康复中的运动1RM评估定义为在整个可用活动范围内，以可接受的技术能力水平，一次重复可举起的最大重量完成任何主要肌肉群，并需要机器砝码或自由 当患者在两次连续尝试中无法进行一次可接受的重复时，试验终止估计1RM评估使用经验证的预测方程62，基于多次重复检验估计1RM多次重复试验 = 特定重复次数直至失效可提升的最高重量（例如，3-6次重复最大试验）重复测试次数越少，可靠性越高（重复6次）与标准1RM测试相同的设备、活动范围、技术能力和终止标准资源匮乏的评估这些评估的一般原则是：(1) 在尽可能快的时间内完成规定的重复次数（例如，5次坐到站的时间达到最快），或(2) 在特定时间段内完成最高重复次数（例如，30秒内坐-站的最大次数）良好-极佳的重测信度，不考虑年龄、性别、经验水平或肌肉群58对于心脏康复患者安全且可耐受59,60可限制较高重复评估中观察到的血液动力学波动61结果可直接告知运动处方较低的负荷可能适合设备限制或患者/临床医生的犹豫对于心脏康复患者是安全和可耐受的59,60结果可以直接告知运动处方在大多数CR设置中易于实现最低设备要求肌肉强度或耐力的可重复、客观测量需要机器或具有足够可用负载的自由重量，成本可能很高需要由经过适当培训且经验丰富的临床医生监督肌肉骨骼并发症的风险当使用人群水平估计方程预测个体结局时，存在一些相关误差需要机器或具有足够可用负载的自由重量，成本可能很高需要经过适当培训和经验丰富的临床医生的监督结局无法转移到处方的抗阻运动设备表2.（续）评估类型描述专业缺点体力活动计步器研究与消费者计步器不易出现回忆错误和偏倚63无法确定活动的上下文功能和准确度范围，以及输出（步骤）易于理解对非卧床和饮水不敏感常在智能手机中发现或消费者计步器有合理的活动（例如，骑自行车、游泳）63智能手机应用程序步进准确度64输出没有捕捉强度加速度计研究与消费加速度计提供强度测量，允许加速计强度阈值可能将运动加速捕获为1活动体积的总体测量不适用于心脏或更多平面以及台阶（即，MVPA分钟数/周）人群倾斜仪研究与消费者倾斜仪被认为是最准确的测量测量姿势转换，记录久坐行为坐位/卧位、站立和步进体力活动和镇静长格式国际物理由于成本较低，更具实用性更可能低估或高估行为问卷活动问卷65（组水平临床环境中的易用性体力活动和静坐时间测量）过去一天成人的镇静时间回忆偏倚主动澳大利亚调查66（组水平问卷已在倾向于显示低相关性测量）心脏康复环境客观指标体力活动生命体征67无体力活动问卷（临床上可行，个体水平已在心脏中得到验证测量）康复环境过去一天成人的镇静时间问卷68（组水平测量）活动日记在个体水平上，活动日记参与者劳动密集型69也可使用缩略语：METs，代谢当量；VT1，通气阈值1；VT2，通气阈值2；VO2，耗氧量；1RM，1次最大重复；MVPA，中至剧烈体力活动。请将这篇文章引用为：Verdicchio C,et al.心脏康复中运动和体力活动的评估和处方的临床指南。CSANZ立场声明。心脏、肺和循环(2023)，https:/doi.org/ 10.1016/j.hlc.2023.06.854HLC3932_proof 2023年7月24日6/146C. Verdicchio等人HLC3932_proof 2023年7月24日7/14心脏康复中的运动7图1有氧运动、抗阻运动和体力活动的评估、处方和进展的实践指南。缩略语：CPET，心肺运动试验；FITT-VP，频率强度时间类型体积进展；RPE，自觉劳累率；MVPA，中至剧烈体力活动。培训(HIIT)也被国际当局推荐并认为对各种稳定性心脏病患者是安全的，与MICT相比，可能提供更优的结局2527.在适当情况下，随着患者病情的进展，中等强度和高强度训练可以互换，同时考虑患者的偏好和能力，并且是改善患者有氧运动能力的良好组合28。建议对有氧运动能力低的患者进行MICT，在适当情况下，随着患者有氧运动能力的提高，患者可进展为高强度疗程。选择稳定型冠心病且有氧运动能力水平较好的患者，在短暂的中等强度运动训练后，可进展为高强度运动。最常用的HIIT模型是预热，然后以75%-90%峰值心率(HRpeak)间隔4 4 min，在约60%HRpeak的间歇之间有3 min的主动恢复期，然后是冷却28。然而，在实践中，根据个体要求定制灵活的方法是明智的，例如对于有氧能力降低且可能无法完成完整4 min工作的患者，缩短间隔时间和/或降低强度28。抗阻运动抗阻运动需要一个或多个肌群对抗外界阻力（如体重）收缩旨在增强肌肉适应性，如力量、质量和耐力22。参加结构化的抗阻运动，即抗阻训练，也可以改善心力衰竭29或冠状动脉疾病30患者的功能表现和预后。抗阻训练是针对不同和老年心脏康复人群的运动计划的一个重要方面，提供了有氧运动训练无法提供的独特益处。特别是，抗阻训练可预防或逆转冠状动脉旁路移植术后和老年患者发生的肌肉质量损失（肌肉减少症），还可改善代谢、血管、认知、虚弱和精神健康状况31。此外，在有氧运动项目中增加抗阻训练可增强冠状动脉疾病患者的肌肉力量和有氧运动适应性32。尽管存在安全性方面的历史担忧，但有心血管疾病的患者对阻力外置耐受良好，报告的不良心血管事件非常少32，急性血液动力学变化与有氧运动相当33。评估心脏康复中肌肉强度的客观评估对于确定和量化基线肌肉强度、指导个体处方和评价肌肉强度的变化非常重要。在进行任何抗阻运动试验（表1）之前，临床医生必须考虑所有相关的禁忌症，包括请将这篇文章引用为：Verdicchio C,et al.心脏康复中运动和体力活动的评估和处方的临床指南。CSANZ立场声明。心脏、肺和循环(2023)，https:/doi.org/ 10.1016/j.hlc.2023.06.854表3FITT-VP建议为心脏病患者处方有氧运动、抗阻运动和体力活动。有氧运动抗阻运动体力活动所有建议应主要基于患者需求和偏好以及个体风险评估请将这篇文章引用为：Verdicchio C,et al.心脏康复中运动和体力活动的评估和处方的临床指南。CSANZ立场声明。心脏、肺和循环(2023)，https:/doi.org/ 10.1016/j.hlc.2023.06.854HLC3932_proof 2023年7月24日8/148C. Verdicchio等人频率每周3天6。对于患者完成HIIT，建议每周至少两次高强度治疗。强度基于有氧能力评估的中高强度（表4；例如，55%-90%HRmax，RPE 12-16）（表2）时间总有氧运动的疗程持续时间为0.30 min。对于严重去适应或在低工作负荷时有症状的患者，建议从轻度至中度持续运动开始，持续时间为5-10 min，根据需要进行间歇，以允许完全恢复，重复2-3次，进展为30 min的连续活动。一旦耐受中等强度的活动，应鼓励患者以较高强度运动类型建议采用多种有氧运动模式，使用大肌肉群，如步行、慢跑、骑自行车、游泳、划船、爬楼梯。如果存在影响下肢使用的潜在肌肉骨骼问题，也可使用手臂测力计检测。卷中高强度有氧运动至少150 min，理想目标是每周。210 min，用于增加心脏代谢获益71每周2-3次。在可能的情况下，建议治疗间隔48小时，以使肌肉恢复最大化中高强度（表4；例如，基于肌肉性能评估，50%-80%1RM或5-7 RPE。对于未接受抗阻训练的患者，推荐中等强度的初始处方会话持续时间：.20 min肌肉收缩持续时间每次重复4秒（。1 s同心相，.3 s偏心相）组间休息：60s70全身、单关节或多关节运动，尽可能在双侧进行。可能包括一系列模态，包括体重、自由体重、机器重量和弹性阻力带。改变进行的抗阻训练类型可能是通过体位和负荷的变化来操纵强度的一种有用的方法，特别是在资源匮乏的环境中每个主要肌肉群的总疗程体积 = 15-36次重复，安排为1-3组8-15次重复。初始处方可考虑较低的容量，以便患者在达到较高容量前熟悉MVPA应在每周的大多数天数内完成，其中包括运动作为一个子集。建议MVPA符合体力活动指南。患者可以使用Borg RPE。改良RPE或言语测试，以监测其工作强度（表4）以每周150-300 min中等强度，或75-150 min高强度，或两者联合为目的。这不需要在10 min内累积。此外，打破长期久坐的时间，取代任何强度的体力活动，包括光强度。推荐各种MVPA，包括家庭、职业、交通和休闲活动。在个人现有的日常生活中探索增加体力活动的机会，鼓励个人享受的活动。适当时，了解当地的体力活动转诊机会（例如，心脏基金会步行组、Parkrun）。每周150 min MVPA； 7500步/天72HLC3932_proof 24 July 2023 14/14有氧运动缓慢开始，逐渐进展，增加持续时间至达到30 min，然后增加强度。在心脏病患者中，强度和持续时间每1-2周增加5%-10%通常耐受良好。抗阻运动临床医生应至少进行以下一项以优化抗阻训练适应性：体积(reps，sets)、强度、类型、频率。体积和强度应在其他训练变量之前进行。例如，在设置或强度之前进行重复，最多15次。一旦15次重复可以轻松完成，那么强度应该在RPE量表上以8-10次重复的新目标进展到4-6次。然后强度应进展到最高可耐受强度和集合朝向每个主要肌肉群3个。体力活动进展开始缓慢，逐渐进展，增加强度前的持续时间。如适用，个体可从少至2-5 min的活动开始，每天3-4次。在大多数日子里，中等强度体力活动30 min或7500步，注意任何活动都更好比无缩略语：HIIT，高强度间歇训练；MICT，中等强度连续训练；HRmax，最大心率；MVPA，中至剧烈体力活动；RPE，自觉劳累率；reps，重复。心脏康复中的运动9胸骨切开术后患者开始上半身抗阻训练前的胸骨稳定性34。应相对于1次重复最大(1RM)结局指标评估或估计肌肉强度。表2总结了几种评估肌肉强度的替代方法，其中个体服务水平因素，如设备可用性和临床医生经验可能限制1RM评估的可及性。值得注意的是，这些替代方法告知运动处方的能力有限。处方和渐进性抗阻运动图1总结了与有氧运动训练的评估、处方和进展相关的推荐临床医生工作流程。心脏康复期间抗阻训练的处方应通过综合评估的结果来告知，并符合抗阻训练计划的双重原则：个体化和进展26。个性化是指根据患者的体能、经验、偏好和心脏病史，定制专门的抗阻运动处方。进展是应用进行性超负荷原则，是指强度或体积随时间的增加，对促进肌肉适应运动至关重要。抗阻训练的处方建议总结见表3，运动强度见表4。对每种可用设备类型或运动的肌肉强度（例如1RM）的客观测量有助于准确的初始运动强度处方26。在缺乏所有运动的客观数据的情况下，告知抗阻运动处方和进展的最相关主观测量是自觉劳累(RPE)评级（表4）。量表包括用于评定自觉劳累的Borg和Omnibus抗阻运动量表(OMNI-RES)，允许患者使用已针对在抗阻运动中特殊使用的其他主观量表进行验证的数字或图示工具，将自己的自觉劳累水平评定为1-10（10为最大值）35。表3.（续）许多患者在心脏康复入组前的抗阻运动暴露有限。因此，重要的是患者在初始训练期间应具备良好的技术能力，建立技术基础，并允许在整个项目过程中安全地增加抗阻运动负荷和运动量26。鼓励临床医生首先提供演示，然后在整个运动过程中与患者沟通和指导，以促进技能获得和身体意识。因此，临床医生应在每个练习中嵌入清晰、简明的说明，并在每个集合的结论中嵌入简单、一致的反馈。还应告知患者：(1)抗阻运动时应避免屏气（Valsalva动作），以限制血压波动；(2)抗阻运动时的肌张力是正常感觉；(3)肌肉酸痛是Please cite this article in press as: Verdicchio C, et al. A Clinical Guide for Assessment and Prescription of Exercise and Physical Activity in Cardiac Rehabilitation. A CSANZ Position Statement. Heart, Lung and Circulation (2023), https:/doi.org/ 10.1016/j.hlc.2023.06.85410C. Verdicchio等人极高强度.85.90.8517199 85 8*在试验为次极量的个体中，这些强度可能被低估。缩略语：VO2max，最大氧容量；HRmax，最大心率；HRR，心率储备；6MWT，6 min步行试验；RPE，自觉劳累率；1RM，最多1次重复。常见于抗阻运动后前几天，但随着后续暴露而减少26。初步会议的建议是以推荐强度的较低范围开始，以便患者主要关注技术，而不受肌肉疲劳的阻碍26.高/高强度708575907085100141678无法舒适地说话体力活动中等强度40695574406980121346能够用完整的句子说话/不能唱歌50695708467体力活动定义为骨骼肌产生的导致能量消耗的任何身体运动，如步行运输、跳舞、家务或园艺；运动作为子集36。静坐行为是以坐姿、斜躺或躺卧姿势时能量消耗1.5代谢当量(MET)为特征的任何清醒行为37。在冠状动脉疾病患者中，缺乏体力活动和久坐行为是心血管和全因死亡的风险因素38,39。与非活动期冠心病患者相比，活动期冠心病患者的死亡风险降低50%38。此外，充分的体力活动可减少冠状动脉疾病的影响，减缓其进展并改善复发性CVD和其他慢性疾病的可改变风险因素40。因此，鼓励进行心脏康复和二级预防干预的个体符合公共卫生体力活动指南，以改善健康结局17。表4有氧运动、体力活动和抗阻训练强度。光强度,40,55,40VO2max26(%)HRmax(%)HRR(%)6MWT平均速度*73(%)Borg RPE改良RPE谈话试验74101123能够唱歌1RM(%)OMNI-RPE35,50,5世界卫生组织慢性疾病成人体力活动指南建议，个体应每周完成150-300 min中等强度的有氧体力活动；或75-150 min高强度的有氧体力活动或两者结合41。肌肉强化应每周至少2天完成，各种功能平衡和力量活动应每周3天完成。此外，应避免长时间久坐，用任何强度的体力活动（包括轻度体力活动）替代久坐时间，对于难以满足指南的患者，任何活动均优于无活动41,42。评估体力活动有氧运动/体力活动抗阻训练体力活动和久坐行为可以主观评估（例如，问卷调查）或客观评估（例如，计步器、加速计），以确定个体是否不活动（即，不符合体力活动指南）。用于测量体力活动的最常见指标是中至剧烈体力活动(MVPA)分钟数和步数。表2概述了在临床实践中评估体力活动和久坐行为的方法。处方和进行性体力活动图1总结了与评估、处方和进展相关的推荐临床医生工作流程心脏康复中的运动11体力活动。在对个体的体力活动水平及其增加这些水平的安全性进行全面评估后（表1），可根据FITT-VP原则对体力活动进行预先记录。应作为综合评估的一部分，审查个体在日常生活中增加体力活动的目标、动机和依从性，每例患者均基于这些结果接受个体化的体力活动计划。表3概述了中等强度体力活动处方和咨询的建议（表4）。临床医生（例如，护士、联合医疗保健专业人员、医生）能够根据个体的目标、需求、能力、偏好、功能限制、用药方案和治疗提供关于适当活动类型和数量的一般体力活动建议。对于更具体的体力活动建议，应咨询运动专家，如物理治疗师和运动生理学家。除非存在已知的禁忌症，否则在心脏康复和社区内开始轻中度强度的体力活动之前通常无需进行医学审查（表1）41。对于剧烈或高强度的体力活动（如慢跑、单网球），建议进行全面的临床评估和医学审查15。安全性和监测无论诊断如何，无论是否发生急性心脏事件或手术、合并症或年龄，均应鼓励所有患者安全增加运动和体力活动水平，从适当水平缓慢开始，逐渐进展6,41。建议在进行以中心为基础的训练时，有基本的安全标准和程序，如现场的除颤器、复苏和急救设备。在每次运动前，建议评估患者的运动禁忌症，测量运动前心率和血压，以确保静息时在可接受范围内（表1）。但是，随着患者病情的进展，其心脏疾病稳定且无症状，这些运动前测量不是必需的，并且可能对患者在无监督状态下运动和体力活动的感觉适得其反。由于疾病进展或临床恶化，临床风险可能随时间增加。如有疑问，在开始运动前寻求医疗建议或支持。运动期间，建议监测患者的心率和RPE（或心力衰竭患者呼吸困难Borg量表），以确保患者在有氧运动期间达到目标强度，并对运动做出适当反应（图1）。在监护条件下，患者不必在运动过程中进行ECG监测；但是，在某些情况下（如房颤、显著的室性心律失常病史），在下列患者中使用是有益的：需要进一步研究的体征或症状。对于大多数无症状患者，连续ECG监测可通过加重运动周围的焦虑感而适得其反，从而延迟患者自我效能的发展。所有运动和体力活动均应包括预热和冷却5-10 min，逐渐增加和降低心率和血压，以限制快速血液动力学变化。对于基础肌肉骨骼疾病患者的抗阻运动，正确的技术和调整强度或体积对于降低这些疾病加重的风险非常重要32。还应特别考虑近期的正中胸骨切开术；然而，有证据支持在疼痛的安全范围内早期开始上半身运动43,44。“保持在管内移动”是一种范式转变，通过进行靠近身体的活动，使用短杠杆臂促进上肢活动和运动。这鼓励临床医生通过教育患者可以安全地做些什么来让患者尽早主动康复，而目前的证据不支持处方过度严格的预防措施43,44。最近，据报道，胸骨切开术后早期抗阻外科学（包括个体化上肢运动）是安全的，并显著改善了肌肉强度和认知恢复45。在社区内，应建议患者穿舒适的衣服和鞋子，摄入足够的液体，如果他们患有疾病，在极端温度下避免大量进食后活动。在无监督的运动和体力活动过程中，个体应监测其强度（例如，谈话测试，RPE；表4）和症状（即，胸痛、头晕、恶心、感觉不适、出汗过多）。如果患者出现任何心脏事件的警告体征，则应鼓励他们立即呼叫救护车。为了提高对运动和物理建议的依从性，应考虑使用移动医疗（例如短信、智能手机应用程序）和可穿戴活动跟踪器的干预46。可穿戴活动追踪器越来越多的证据表明，使用自由生活的可穿戴活动追踪器（例如，智能手表、腕带、胸带、衣服和鞋嵌入式传感器、智能手机计步器和加速度计）可增加心脏康复受试者的体力活动水平和有氧能力47。患者越来越多地自我启动使用可穿戴活动追踪器，为临床医生提供了使用这些设备促进体力活动的机会。在对一些器械和个体因素进行审查后