神经内镜辅助手术治疗丘脑出血破入脑室的临床疗效.pdf

摇 基金项目:辽宁省教育厅优秀人才支持计划,项目编号:LJQ2013088。摇 作者简介:刘西书(1995),男,山东菏泽人,在读硕士研究生,主要研究方向为脑血管疾病的诊治。摇 通讯作者:张振兴(1974),男,辽宁辽阳人,副教授,博士学位,主要研究方向为脑血管疾病的诊治。神经内镜辅助手术治疗丘脑出血破入脑室的临床疗效刘西书,杨文明,苗野,杨智鑫,张振兴(锦州医科大学附属第一医院神经外科,辽宁 锦州 121000)摇 摇 摘要:目的摇 探索神经内镜辅助丘脑血肿清除术联合同侧脑室外引流术与丘脑血肿引流联合对侧脑室外引流术治疗丘脑出血破入脑室(thalamic hemorrhage rupture into the ventricle,THRIV)的临床效果。方法摇 选择锦州医科大学附属第一医院 2020 年9 月至2022 年6 月的丘脑出血破入脑室患者73 例,依不同手术治疗方式分为观察组(38 例,行神经内镜辅助丘脑血肿清除术联合同侧脑室外引流术治疗)与对照组(35 例,行丘脑血肿引流联合对侧脑室外引流术治疗),比较两组患者术后第 3 天血肿清除率、手术时长及术中的出血量、住院时长及费用、术后并发症及脑水肿情况、术后 1 w 格拉斯哥昏迷量表(glasgow coma scale,GCS)评分及术后3 个月格拉斯哥预后量表(glasgow prognosis scale,GOS)评分。结果摇 两组患者术前的各项指标差异无统计学意义(P0郾 05)。观察组手术时长、术中出血量、住院花费和术后第 3 天血肿清除率均大于对照组,但其住院时间较对照组短,均有统计学意义(P0郾 05)。观察组术后脑积水、颅内感染、肺部感染几率较对照组低(P0郾 05)。观察组患者术后第 3 天脑水肿 CT 评分(BECTS)明显较对照组高,但其术后 1 w BECTS 较对照组低,差异均存在统计学意义(P0郾 05)。观察组患者术后1 w GCS 及术后3 个月 GOS 评分均大大超过对照组(P0郾 05).Theoperation duration,intraoperative blood loss,hospitalization cost and hematoma clearance rate on the 3rd day after operation in the ob鄄servation group were higher than those in the control group,but the hospitalization time was shorter than that in the control group,withstatistical significance(P0郾 05).The incidence of postoperative hydrocephalus,intracranial infection and pulmonary infection in theobservation group was lower than that in the control group(P0郾 05).Cerebral edema CT score(BECTS)in observation66锦州医科大学学报J Jinzhou Medical University2023 Aug.44(4)group was significantly higher than that in control group on the 3rd day after surgery,but BECTS at 1 w after surgery was lower thanthat in control group,with statistical significance(P0郾 05).GCS and GOS scores at 1 w and 3 months after operation in observationgroup were significantly higher than those in control group(P10 106/L,糖0郾 45 g/L和(或)脑脊液培养阳性。血肿清除率:(术前血肿体积-术后血肿体积)/术前血肿体积伊100%,出血体积判断以多田氏法。术后脑水肿的评估依据脑水肿 CT 评分量表,根据术后 3 d 和 1 w 的 CT 结果进行相应评分4。术后 3 个月通过打电话的方法对术后患者进行随访,应用术后 1 w GCS评分判断患者的近期意识状态,应用术后 3 个月 GOS 评分判断患者的病情远期恢复情况。1郾 5摇 统计学方法所有数据均于 SPSS 26郾 0 软件中完成,计数资料表示为例数、百分比 n(%),使用 字2检验,计量资料的正态性判断用 S-W 法,符合正态分布则以均数依标准差表示,使用两独立样本 t 检验;非正态分布的应用中位数、四分位间距 M(IQR)表示,采用 Mann-Whitney U 检验,以 P0郾 05),见表 1。2郾 2摇 治疗效果研究结果显示,相对于对照组,观察组患者的术后第 3天血肿清除率、手术时间、住院费用以及术中的出血量均较大,但其住院时间相对较短,差异有统计学意义(P0郾 05),见表 2。76刘西书,等:神经内镜辅助手术治疗丘脑出血破入脑室的临床疗效表 1摇 术前患者各项指标对比项目观察组(n=38)对照组(n=35)t/字2值P 值男性16(42郾 11)19(54郾 29)1郾 0830郾 298年龄(岁)62郾 55依7郾 0261郾 54依8郾 810郾 5430郾 589术前 SBP(mmHg)168郾 61依27郾 56168郾 49依29郾 100郾 0180郾 986既往病史31(81郾 58)27(77郾 14)0郾 2200郾 639出血体积(mL)39郾 14依7郾 7039郾 16依8郾 15-0郾 0090郾 993术前 GCS(分)5郾 34依3郾 445郾 40依3郾 51-0郾 0710郾 943表 2摇 两组治疗效果的对比项目观察组(n=38)对照组(n=35)z/t 值P手术时间(min)162郾 13依52郾 7638郾 86依5郾 1614郾 3300郾 001术中出血量(mL)M(P25 P75)50郾 00(50郾 00 112郾 50)5郾 00(5郾 00 10郾 00)-7郾 0560郾 001术后第 3 天血肿清除率(%)89郾 37依2郾 7878郾 17依3郾 9114郾 2010郾 001住院时间(d)15郾 79依7郾 4520郾 20依8郾 22-2郾 4020郾 019住院费用(万元)M(P25-P75)5郾 68(5郾 12-6郾 28)4郾 67(4郾 28-5郾 22)-4郾 7840郾 0012郾 3摇 术后并发症对比观察组患者术后颅内感染、脑积水和肺部感染的例数相对于对照组低(P0郾 05),见表 3。表 3摇 术后并发症对比n(%)项目观察组(n=38)对照组(n=35)字2值P 值死亡2(5郾 26)5(14郾 29)0郾 8280郾 363a再出血1(2郾 63)3(8郾 57)0郾 3590郾 549a脑积水4(10郾 52)13(37郾 14)7郾 2250郾 007颅内感染4(10郾 52)11(31郾 42)4郾 7860郾 041a肺部感染5(13郾 15)13(37郾 14)4郾 3150郾 029消化道出血2(5郾 26)2(5郾 71)0郾 0090郾 924a癫痫1(2郾 63)2(5郾 71)0郾 0050郾 924a摇 注:a 为卡方连续校正。2郾 4摇 术后脑水肿比较观察组患者术后第 3 天 BECTS 相对于对照组较高,但其术后 1 w BECTS 明显较对照组低,差异均存在统计学意义(P0郾 05),见表 4。表 4摇 脑水肿 CT 评分(軃x依s,分)组别n术后第 3 天 BECTS术后 1 周 BECTS观察组389郾 53依1郾 834郾 95依1郾 36对照组358郾 11依1郾 737郾 09依1郾 48t 值3郾 386-6郾 440P0郾 0010郾 001摇 注:BECTS:脑水肿 CT 评分。2郾 5摇 术后远期预后对比观察组患者术后 1 w GCS 及术后 3 个月 GOS 评分均优于对照组(P0郾 05)。两种手术方式手术时长和术中的出血量差异均有统计学意义(P0郾 05)。神经内镜手术需在操作通道内进行直视下清除丘脑血肿,手86锦州医科大学学报摇 2023 年 8 月,44(4)术切口长,铣开的骨窗大,术后缝合硬脑膜、钉板连接骨瓣,故手术时间较钻孔引流术长。神经内镜辅助手术治疗THRIV 对头皮、硬脑膜以及大脑皮层的损伤均较钻孔引流术大,故神经内镜辅助手术于术中的出血体积相对于钻孔引流术较大。既往研究表明,老年人有不同程度的脑萎缩,对血肿扩大而产生的占位能有效进行代偿,从而降低了丘脑血肿对周围重要脑组织的二次损伤,从而削减了丘脑血肿引流联合对侧脑室外引流术血肿引流不完全的缺点,且钻孔引流术手术时间相对较短,术中的出血量较少,故适用于不能耐受长时间手术的患者9。丘脑血肿引流联合对侧脑室外引流术由于不如神经内镜手术那样可直视下术中清除丘脑血肿,且在无神经导航的情况下引流管有可能偏离丘脑血肿的中央或者置入过深,且多需持续 2 3 d 通过向血肿引流管注射尿激酶来加快残余丘脑血肿的排出。本组 35 例患者中,有 2 例丘脑血肿引流管位于血肿边缘,1 例引流管置入深度超出血肿边缘 1郾 5cm,均通过调整引流管深度后,复查头 CT 提示血肿排出良好。神经内镜辅助手术相对于钻孔引流术最大的优势是可以抵近观察,发现微小出血点,进而妥善止血,更重要的是最大程度减少血肿剩余,提高丘脑血肿的清除率,缩减患者的住院时间。本研究发现,从术后第 3 天血肿清除率来看,观察组血肿清除率(89郾 37依2郾 78)%要显著优于对照组(78郾 17依3郾 91)%(P0郾 05)。观察组患者的住院时间为(15郾 79依7郾 45)d,对照组为(20郾 20依8郾 22)d,两组均有统计学意义(P0郾 05)。既往研究发现,神经内镜辅助操作技术清除 THRIV 能明显将患者的血肿清除率提高10。神经内镜技术通过放大获得术区的高清图像,通过吸引器可将质地较韧的血肿清除,同时,可于术中判定血肿和正常脑结构的界限,准确评估血肿残余量,最大程度提高血肿清除率,从而减少血肿和其分解之后的产物对脑组织的刺激作用,使脑组织肿胀的持续时间大大缩短,从而缩减患者的住院时间11-12。两组患者术后发生死亡、消化道出血、丘脑再出血以及癫痫并无显著差异,但其术后发生脑积水、颅内感染和肺部感染例数大大低于对照组(P0郾 05),这说明神经内镜辅助手术治疗丘脑出血在术后并发症方面好于钻孔引流术。由于丘脑出血常常破入脑室,甚至形成脑室铸型,神经内镜辅助手术能在术中清除丘脑、侧脑室和第三脑室的血肿,最大程度疏通脑脊液循环,减少术后梗阻性脑积水的发生13。观察组患者术后发生颅内感染的例数显著高于对照组,其原因可能是钻孔引流术后留置引流管的时间长且需定期注射尿激酶,而神经内镜技术能在术中即时清除血肿,使术后血肿引流时间得到大幅度缩减,且基本不必经引流管注射尿激酶,发生再次污染的机会也比较低,从而减少了术后发生颅内感染的可能性。观察组患者术后恢复较快,可尽早恢复自主排痰、主动翻身等活动,术后出现肺部感染的机会也就比对照组少。既往研究表明,神经内镜技术清除丘脑及脑室内血肿能很大程度上降低手术对正常脑结构的损害,在生命体征平稳情况下便可尽早进行患肢康复训练,从而降低长期卧床导致的肺部感染并发症14-15。既往研究表明,术后出现脑水肿通常与术中手术操作对血肿周围脑组织的损伤及术后残余血肿的细胞毒性作用相关16。神经内镜辅助下丘脑血肿清除术联合同侧脑室外引流术的血肿清除率虽然较高,但其手术时间也较丘脑血肿引流联合对侧脑室外引流术长,且内镜工作通道的建立过程和使用双极电凝于术中止血均会对血肿周围脑组织造成不同程度的损伤,故该术式术后第 3 天 BECTS 较丘脑血肿引流联合对侧脑室外引流术高,可能主要与术中的操作有关。丘脑血肿引流联合对侧脑室外引流术治疗丘脑出血破入脑室虽然手术时间短,脑组织损伤较轻,但因其血肿清除率较低,故术后 1 w BECTS 较神经内镜辅助手术重,可能与术后残留血肿的持续细胞毒性作用有关。丘脑血肿引流联合对侧脑室外引流术血肿吸收慢,术后一些患者会出现不同程度的脑积水,且因多需注射尿激酶,大大增加了发生颅内感染的情况,严重影响患者预后。本研究结果显示,无论是对患者术后 1 w 进行 GCS 评分还是术后 3 个月进行 GOS 评分,内镜辅助技术清除 THRIV 均大于对照组(P0郾 05)。既往研究表明,行内镜辅助手术组患者术后 3 个月 GOS 评分明显大于钻孔引流术组1177-181。神经内镜丘脑血肿清除术联合同侧脑室外引流术对正常脑结构损害少,可通过术区放大和调整内镜角度对血肿各个面进行观察,最大程度上减少血肿剩余,及时高效疏通脑脊液的循环路径,减少术后出现颅内感染和脑积水等并发症的可能,患者的长期预后得到显著改善17。综上所述,神经内镜辅助丘脑血肿清除术联合同侧脑室外引流术在丘脑出血破入脑室的治疗方面较丘脑血肿引流联合对侧脑室外引流术具有高血肿清除率、低并发症发生率的优点,缩减患者的住院时间和脑水肿持续时间,长期预后得到明显改善。但其也有缺点,比如治疗费用高,所需手术时间长、术中出血量较丘脑血肿引流联合对侧脑室外引流术大,故对于一些无法耐受长时间手术的体弱患者可选择丘脑血肿引流联合对侧脑室外引流术治疗。参考文献:1 摇 钟琦,江楠,郭俊,等.神经内镜与开颅显微镜下血肿清除术治疗丘脑出血的疗效分析 J.中华神经医学杂志,2021,20(2):177-181.2 摇 YAO Z,HU X,YOU C,et al.Effect and feasibility of endo鄄scopic surgery in spontaneous intracerebral hemorrhage:a sys鄄tematic review and meta-analysis J.World neurosurgery,2018,113:348-356.3 摇 黄传俊,刘星,钱伟,等.简易可视定位技术辅助神经内镜微创清除幕上高血压脑出血的疗效分析 J.临床神经外科杂志,2021,18(2):204-208.4 摇 许嘉玮.BECTS一种评估脑出血后脑水肿严重程度的评分量的构建及其应用评价 D.广州:南方医科大学,2019.5 摇 刘忠,田新华,杨为祝,等.神经内镜在治疗丘脑出血破入脑室中的入路选择及研究进展 J.中华脑血管病杂志(电子版),2021,15(5):328-330.6 摇 石晓勇,麻江春,刘伟贤,等.不同手术方法治疗老年高血96刘西书,等:神经内镜辅助手术治疗丘脑出血破入脑室的临床疗效压性脑出血患者的疗效分析 J.中华神经外科杂志,2020,36(7):703-705.7 摇 2020 神经内镜下高血压性脑出血手术治疗中国专家共识J.中华医学杂志,2020,100(33):2579-2585.8 摇 高映熙,李凯,郭振峰,等.神经内镜下与开颅手术治疗高血压脑出血的对比研究 J.中国临床实用医学,2021,12(3):25-28.9 摇 王洪波,王奉淼,赵端允,等.立体定向钻孔引流术与小骨窗开颅术治疗老年高血压丘脑出血患者的疗效观察 J.国际医药卫生导报,2018,24(14):2099-2101.10 摇 徐虎,童民锋,刘继红,等.导航辅助神经内镜技术在丘脑出血破入脑室患者中的应用 J.中国全科医学,2018,21(S2):82-84.11 摇 HOSTETTLER I C,SEIFFGE D J,WERRING D J.Intracere鄄bral hemorrhage:an update on diagnosis and treatment J.Expert Review of Neurotherapeutics,2019,19(7):679-694.12 摇 赵朝辉,阳建国,钟兴明,等.神经内镜微创与小骨窗开颅显微手术治疗高血压脑出血及其不同部位血肿的疗效J.临床神经外科杂志,2021,18(5):572-576.13 摇 沈有碧,薛道金,彭子壮,等.神经内镜辅助下手术治疗脑出血并破入脑室的优势研究 J.中华神经医学杂志,2017,16(11):1102-1106.14 摇 王晓毅,黄海林,成刚.内镜下颅内血肿清除术与开颅血肿清除术在高血压脑出血中治疗的比较 J.中华神经创伤外科电子杂志,2020,6(5):283-286.15 摇 王陇德,刘建民,杨弋,等.我国脑卒中防治仍面临巨大挑战 中国脑卒中防治报告 2018 概要 J.中国循环杂志,2019,34(2):105-119.16 摇 赵燕平,杨刚,赵洁,等.高血压脑出血患者术后脑水肿程度危险因素探讨 J.中国现代医生,2021,59(35):95-97.17 摇 杨利辉,刘英彩,张建刚,等.神经内镜与小骨窗开颅治疗老年性丘脑出血的对比 J.中华神经外科疾病研究杂志,2018,17(3):273-274.收稿日期:2023-03-22摇 基金项目:锦州医科大学横向基金项目,项目编号:H2022041。摇 作者简介:张子淇(1991),女,辽宁锦州人,护师,学士学位,主要研究方向为呼吸系统感染性病变。摇 通讯作者:刘丽华(1980),女,辽宁葫芦岛人,副教授,博士学位,主要研究方向为呼吸系统感染性病变。下呼吸道感染疾病患者血清和咽拭子中 PCT 和miR-124-3p 的表达张子淇,刘琳琳,梁冬雪,刘丽华(锦州医科大学附属第一医院呼吸危重症监护病区,辽宁 锦州 121000)摇 摇 摘要:目的摇 检测下呼吸道感染疾病患者血清和咽拭子中降钙素原(procalcitonin,PCT)、微小 RNA-124-3p(mi鄄croRNA-124-3p,miR-124-3p 的表达特征,分析两者在下呼吸道感染疾病中的诊断价值。方法摇 收集 2020 年 1 月至 2022年 12 月在锦州医科大学附属第一医院确诊为下呼吸道感染的成人患者 150 例作为观察组,收集同期经体检证实为无明显器质性疾病的成人 50 例作为对照组,对所有纳入对象均采集空腹静脉血及咽拭子,应用化学发光法检测 PCT 的表达,应用实时荧光定量多聚酶链式反应(quantitative real-time polymerase chain reaction,qRT-PCR)检测 miR-124-3p 的表达。结果观察组血清和咽拭子中 PCT 的表达量均明显高于对照组(P0郾 05),观察组血清和咽拭子中 miR-124-3p 的表达量均明显低于对照组(P0郾 05)。血清和咽拭子中 PCT、miR-124-3p 的表达量在细菌感染组、支原体感染组和病毒感染组中的差异有统计学意义(P0郾 05)。PCT、miR-124-3p 在观察组血清和咽拭子中的表达均呈负相关性(P0郾 05)。结论摇 下呼吸道感染疾病患者血清和咽拭子中 PCT 和 miR-124-3p 均异常表达,尤其以细菌感染明显;患者行血清和咽拭子 PCT、miR-124-3p 的联合检测对明确病因有一定价值。关键词:下呼吸道感染疾病;血清;咽拭子;PCT;miR-124-3p中图分类号:R562摇 摇 摇 文献标志码:A摇 摇 摇 文章编号:2096-305X(2023)04-0070-0607锦州医科大学学报摇 2023 年 8 月,44(4)