生物力学在扳法治疗脊柱疾病中的应用.pdf

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孙宁宁.美式整脊手法为主治疗颈型颈椎病的临床研究D.广州中医药大学,2017.29 Dagenais S,Gay RE,Tricco AC,et al.NASS Contemporary Concepts in Spine Care:Spinal manipulation therapy for acute low backpainJ.The Spine Journal,2020,10(10):918-940.30 祁赛,谭涛,李华南,等.探究现代中医正骨与美式整脊的异同J.环球中医药,2019,12(2):203-207.收稿日期:2021-04-05;修订日期:2021-06-16作者简介:姚俊杰(1996-),男,河北籍,硕士研究方向:推拿治疗软伤疾病的临床与作用机理研究通信作者:商强强电子邮箱:470396919 文献综述生物力学在扳法治疗脊柱疾病中的应用姚俊杰1,商强强2(1.长春中医药大学,吉林长春 130117;2.长春中医药大学附属医院,吉林长春 130021)摘要:扳法是中医推拿科、骨伤科重要的治疗手段之一,大量研究数据和临床疗效已经证明了扳法在治疗脊柱相关疾病的优越性。在临床实践中,不少临床工作者根据自身经验对扳法的旋转角度、扳动姿势等方面做出了一定的改良,从而提高了临床运用的安全性和疗效。本文根据文献,分析扳法操作在生物力学方面的研究进展,为临床运用扳法治疗脊柱疾病提供理论依据。关键词:扳法;生物力学;脊柱疾病;综述中图分类号:R244.1 文献标识码:A 文章编号:1005-7234(2023)04-0691-03DOI:10.3969/j.issn.1005-7234.2023.04.056 扳法是中医骨伤、推拿的主要治疗手段之一,主要用于关节部位,尤其是在脊柱关节的治疗中使用。在“骨错缝,筋出槽”1的理论指导下,中医手法在脊柱关节疾病往往能取得较好的疗效。扳法与西方整脊医学所运用的高速低幅度脊柱操纵手法(high-velocitylow-amplitudespinalmanipulation,HVLA-SM)几乎一致,扳法有不同的手法流派,整脊有不同的操作技术,但其中不同的手法所施加力的大小、方向和速度,以及手法造成结构上的改变等,196颈腰痛杂志 2023 年第 44 卷第 4 期 The Journal of Cervicodynia and Lumbodynia 2023,Vol.44 No.4都是典型的生物力学问题2。因此,整理扳法在脊柱关节相关疾病中的生物力学研究,对于优化扳法治疗的理论知识,进一步提高治疗技术的有效性和安全性,为临床学习提供更加全面的理论指导,均有着深远意义。1 生物力学在颈椎扳法中的应用每年因各种原因造成的颈椎病患病人数在逐年上升。随着手机等电子产品的普及以及家长对未成年人缺乏相应的教育,颈部疾病已有逐渐年轻化趋势3;因其能引起多部位不适(例如耳鸣、视物模糊、偏头痛等),已经严重影响了患者的生活质量4-6。扳法作为中医治疗颈椎病的一种特色疗法,因其显著的疗效和快速的治疗过程而被患者广泛接受。Anderst 等7对 HVLA-SM 治疗前、治疗过程中、治疗后的颈椎椎间运动学做了比较,在治疗后,受试者相对于躯干的整体头部运动范围增加了8,这说明治疗后的临床和功能改善可能是由于跨多个运动节段的椎间活动度的小幅增加而引起的,也证实了临床手法操作的可行性和有效性。邓真等8对一名 C5椎体符合中医“骨错缝”诊断的受试者进行有限元分析,采用定点旋转扳法对颈椎的应力作用进行了分析和探讨,对通过改变几何位置得到的颈椎病理模型施加中医定点旋转扳法,发现定点旋扳法可有效瞬时调整颈椎椎体及附件的应力环境,使C5上位椎间盘应力下降,左侧小关节应力显著下降,右侧小关节应力明显上升。孙树椿等9研究发现,对于标本不同力量的扳动,显示 150 N 扳动后的髓核内压力明显高于 200 N、300 N;加载不同牵引和旋转顺序后的扳动,显示先牵引再旋转扳动的顺序比先旋转再牵引或同时牵引旋转再扳动的髓核内压力更高,这提示在临床进行扳法时,应尽量避免使用先旋转后牵引的手法,避免造成髓核进一步突出的危险;同时,在施术前应配合足够的牵引力来降低因旋转和扳动导致的髓核压力升高。刘治华等10通过建立颈椎 C2 C7的三维有限元模型,分析了不同的牵引角度对椎间盘的影响,研究发现在同一大小牵引力作用下,颈椎间盘 C2-3、C3-4、C4-5、C5-6、C6-7的最优牵引角度分别为2、4、8、13、17,适合的角度牵引可以增大椎间隙和椎间孔,使突出的颈椎间盘回纳,减轻对神经根、脊髓和椎动脉的压迫;在进行扳法治疗前,对患者进行合适的角度牵引,可以在疗效最大化的同时,减少手法治疗不良反应的发生。王宇等11通过建立椎间盘退变颈椎(C2 C7)的有限元模型,对不同退变程度的颈椎在正常承载与推拿下的力学变化机制,以及推拿旋转角度对不同退化程度椎间盘的影响进行了探究,研究发现,退化后的椎间盘应力会重新分布,并且随着退化程度增加,纤维环的应力集中区域会从后侧边缘向内延伸且面积增大;推拿旋转时,退化程度越高则椎间盘的应力集中区域越大,轴向位移越小,变形能力越小。以上这些结论都显示,对于长期的颈椎疾病患者,其颈椎综合的应力安全和形变能力都会有不同程度的下降,因此在施行颈部扳法时,必须根据患者的颈椎健康状态“量力而行”。2 生物力学在胸椎扳法中的应用胸椎是发生功能障碍的常见部位,但与腰椎和颈椎相比,胸椎疾病在流行病学、临床研究上获得的关注较少12,原因可能是在临床研究背痛时,通常将腰椎和胸椎并入一个类别(背痛),或者因为胸椎独特的解剖结构,即胸肋关节相对于颈椎和腰椎的棘突为胸椎区域提供了额外的结构支撑,所以胸椎疾病发生的概率相对更低,甚至有研究显示,对胸段进行减压手术后(例如椎板切除术,小平面切除术和肋横突切除术等),对胸椎的稳定性并没有显著影响13-14,脊柱手法治疗也并未对慢性胸痛患者产生明显的改善作用15。目前对于扳法治疗胸椎疾病的生物力学研究较少,但西方整脊医学对胸部脊柱操纵技术的手法有较深入的研究,其中不乏优点可以学习借鉴。Joo等16对两种不同的胸部脊柱操纵技术进行了力的大小和方向的生物力学分析,结果表明,双臂交叉仰卧的操纵技术(A 至 P)比俯卧的操作技术(P 至A)更具优势,因为 A 至 P 技术的角运动学值均小于 1,而 P 至 A 技术的角运动学值不稳定(T3为-5.03,T7为-1.58,T12为 4.71),这表示在 A 至 P技术中,治疗师调整受试者脊柱的角度,力的方向也趋于垂直;研究还发现,将脊柱操作到同一水平时,A 至 P 技术所产生的力的大小均高于 P 至 A 技术。根据手法所产生的力和角度的大小,均显示仰卧位比俯卧位更加安全有效,这使得临床医生在进行手法治疗时,能使患者处于更安全、更有效的治疗体位,尽量避免治 疗 后 的 不 良 反 应 发 生。Cheon 等17通过对慢性颈痛患者的生物力学分析,发现慢性颈痛会引起胸椎和肋骨的生物力学改变,从而导致患者的呼吸强度下降。这提醒临床在治疗胸椎问题时,相邻的颈椎和腰椎问题也是需要考虑的治疗范围。3 生物力学在腰椎扳法中的应用腰(下背)痛是医疗卫生行业最常见的问题之一,目前国内外关于慢性下腰痛的流行病学研究显示:70%84%的人曾受到慢性腰痛的影响,高达25%的患者曾因此就医,并且青少年的发病率有逐渐上升的趋势18-20。有统计显示,使用扳法在治疗脊柱源性疾病中,腰椎疾病的占比高达 50.8%,其中腰椎间盘突出症处在第 1 位,占 31.8%21。如此广泛的使用率,说明扳法对于腰椎相关疾病有显著的疗效,然而涉及到扳法的基础学科研究尚未得到完全解决,以至于临床常有治疗后的不良反应发生,并且得不到很好的解释。因此,完善基础学科、尤其是生物力学方面的研究显得尤为重要。刘治华等22通过有限元研究发现,腰椎间盘 L5-S1、L4-5、L3-4、L2-3、L1-2对应的最优牵引角度分别为斜向上 10、15、20、23和 25,选择最优的牵引角度,对于针对性治疗相应节段的腰椎间盘突出有指导意义。范志勇等23对林氏提拉旋转斜扳法进行了生物力学研究,发现林氏手法最大冲击力为(446.21143.98)N,与 西 方 整 脊 医 生 Herzog等24测得高速度、低振幅的脊柱手法对腰椎的最大冲击力(400 N)相似,手法所产生的稳定冲击力是施术成功的关键,若过小会导致治疗没有效果,过大则有可能产生无法控制的不良反应,296颈腰痛杂志 2023 年第 44 卷第 4 期 The Journal of Cervicodynia and Lumbodynia 2023,Vol.44 No.4所以临床医生在施扳法时,用力尤为重要。张军等25在研究冲击手法(扳法)和松动手法时发现,冲击手法的关节压力变化速度和幅度均高于松动手法,且在预实验中,手法操作标本未达到初始设定的扭矩和角度时,就已经出现了韧带等结构的异响。说明扳法比松动手法更有可能造成关节突关节的损伤,所以在使用时要尤其注意角度和力度的大小。李丽26根据研究也得出了相似的结论,其根据退变腰椎的有限元模型分析得出,对于相同程度退变,腰椎单元应力在坐位定点旋转手法时大于斜扳法,两种手法操作时,中度退变的腰椎椎间盘均易出现损伤,且在坐位操作时未观察到突出物回纳现象。在临床中,由于扳法导致的骨折并非罕见,且由于我国骨质疏松的患病率仍然较高27,更应避免此类不良事件的发生。Salvatore 等28发现,骨密度影响了椎体的径向和轴向位移,导致了椎骨骨折风险的增高。4 总结与展望医宗金鉴正骨心法要旨 有云:“机触于外,巧生于内,手从心转,法从手出”。正确合理的治疗都应该有大量的研究来支撑,研究要以实践为基础,实践要以研究为导向,但目前中医推拿或骨伤的手法治疗都无法避免被人指摘为经验医学或实践医学。近年来,通过科学研究技术的大力发展,关于推拿生物力学的研究深度和广度都有了长足的进步,但依然存在一些不足,例如有限元模型只研究椎体、棘突、横突的应力变化,而忽视了肌肉、韧带等 软 组 织 对 脊 柱 关 节 整 体 的 影响29-30。另外,由于操作者和受试者单一,导致实验数据比较片面,无法得出综合全面的结论;中医扳法流派众多,操作无法量化和标准化,研究结论的可复制性不高,导致难以广泛推行并得到认可,这些都是目前急需解决的问题。参考文献:1 张明才,詹红生,石印玉,等.“骨错缝、筋出槽”理论梳理J.上海中医药杂志,2009,43(11):59-62.2 邓真,牛文鑫,王辉昊,等.生物力学在中医骨伤手法治疗颈椎病中的应用J.医用生物力学,2015,30(6):569-573.3 乔秀秀,于秀娟,张蕊杰,等.大学生颈椎病现状调查及防治对策J.科技资讯,2017,15(29):204-205+207.4 吕艳伟,李文桓,田伟,等.基于不同核函数构建的退行性颈椎病支持向量机高危人群筛查模型的比较J.中国卫生统计,2018,35(3):368-371.5 陈佳雯,汪慧,董菡珺,等.医务人员常见疾病现状调查分析J.重庆医学,2018,47(26):3450-3452+3457.6 余洋.颈椎病的治疗与护理研究现状J.海南医学,2018,29(20):2949-2951.7 Anderst WJ,Gale T,LeVasseur C,et al.In-tervertebral kinematics of the cervical spine be-fore,during,and after high-velocity low-am-plitude manipulation.Spine J,2018,18(12):2333-2342.8 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