前白蛋白、白蛋白与D-二聚体在急性肺栓塞病情严重程度及预后中的预测价值.pdf

广西医科大学学报JOURNAL OF GUANGXI MEDICAL UNIVERSITY2023Jul.40（7）前白蛋白、白蛋白与D-二聚体在急性肺栓塞病情严重程度及预后中的预测价值*黄凯丽1，舒泸莹2，周晓莲3，李多1，4（1.西南医科大学附属医院呼吸与危重症医学科，泸州646000；2.崇州市人民医院呼吸与危重症医学科，成都611230；3.成都市第二人民医院呼吸与危重症医学科，成都610017；4.西南医科大学附属医院感染管理部，泸州646000）摘要目的：探讨血清前白蛋白（PALB）、白蛋白（ALB）与D-二聚体（D-Di）在急性肺栓塞（APE）病情严重程度及预后中的预测价值。方法：收集2013年至2021年于西南医科大学附属医院首诊为APE的患者246例。根据危险分层标准将患者分为低危组81例、中危组122例和高危组43例，根据30 d院内存活情况分为存活组（203例）和死亡组（43例）。分别比较不同病情严重程度及不同预后组的相关指标。采用单因素、多因素logistic回归法研究APE患者30 d内生存预后不良影响因素和独立因素。采用Spearman相关分析法分析比较不同病情严重程度APE患者相关指标与肺栓塞严重指数（PESI）相关性。使用受试者工作特征（ROC）曲线分析PALB等指标对APE患者预后转归的预测价值。结果：高危组APE患者PALB、ALB水平低于非高危组（P0.05）；死亡组患者PALB、ALB水平低于存活组（P0.05）。相关性分析提示，PALB（r=-0.609）、ALB（r=-0.401）与PESI呈负相关关系（均P0.001）；hs-TNT（r=0.416）、FIB（r=0.438）、D-Di（r=0.400）与PESI呈正相关关系（均P0.001）。单因素和多因素logistic回归模型分析结果表明，ALB、PALB、D-Di是APE患者30 d院内死亡的独立危险因素（P0.05）。ROC分析显示，ALB、PALB、D-Di对APE预后均有一定预测价值，且三者联合检测可进一步提高APE患者预后的预测能力。结论：PALB与APE病情严重程度密切相关，ALB、PALB、D-Di三者联合检测对APE预后具有辅助预测价值。关键词急性肺栓塞；前白蛋白；病情严重程度；预后中图分类号：R563.5文献标志码：A文章编号：1005-930X（2023）07-1206-06DOI：10.16190/ki.45-1211/r.2023.07.019Predictive Value of prealbumin,albumin and D-dimer in predicting the severity and prognosis of acute pulmonary embolismHuang Kaili1,Shu Luying2,Zhou Xiaolian3,Li Duo1,4.(1.Department of Pulmonary and Critical Care Medicine,Affiliated Hospital of Southwest Medical University,Luzhou 646000,China;2.Department of Respiratory andCritical Care Medicine,Chongzhou Peoples Hospital,Chengdu 611230,China;3.Department of Respiratory andCritical Care Medicine,Chengdu Second Peoples Hospital,Chengdu 610017,China;4.Hospital Infection Ma-nagement Department,Affiliated Hospital of Southwest Medical University,Luzhou 646000,China)AbstractObjective：To explore the predictive value of serum prealbumin(PALB),albumin(ALB)and D-di-mer(D-Di)in the severity and prognosis of acute pulmonary embolism(APE).Methods:246 patients first diag-nosed withAPE in theAffiliated Hospital of Southwest Medical University from 2013 to 2021 were collected.Ac-cording to the risk stratification criteria,the patients were divided into low-risk group(81 cases),medium-riskgroup(122 cases)and high-risk group(43 cases).According to the 30-day in-hospital survival status,the patientswere divided into survival group(203 cases)and death group(43 cases).The relevant indicators of different dis-ease severity levels and different prognosis groups were compared.Univariate and multivariate logistic regressionmethods were used to study the adverse factors and independent factors affecting the survival and prognosis ofAPE patients within 30 days.Spearman correlationanalysis was used to compare the correlation be-tween the relevant indexes of APE patients with dif-ferent disease severity levels and the pulmonary em-*基金项目：四川省医学会四川省医学科研课题计划资助项目（No.S20042）通信作者，E-mail：收稿日期：2022-10-26 1206bolism severity index(PESI).The ROC curve was used to analyze the predictive value of PALB and other indica-tors on the prognosis of APE patients.Results:The levels of PALB and ALB in APE patients in high-risk groupwere lower than those in non-high-risk group(P0.05).The levels of PALB and ALB in the death group werelower than those in the survival group(P0.05).Correlation analysis showed that PALB(r=-0.609)and ALB(r=-0.401)were negatively correlated with PESI(allP0.001);hs-TNT(r=0.416),FIB(r=0.438),D-Di(r=0.400)were positively correlated with PESI(allP0.001).The analysis of univariate and multivariate logistic regres-sion models showed that ALB,PALB and D-Di were independent risk factors for 30-day hospital death of APEpatients(P0.05).ROC analysis showed that ALB,PALB and D-Di had certain predictive value for the progno-sis of APE,and the combined detection of the three could further improve the predictive ability of the prognosisof APE patients.Conclusion:PALB is closely related to the severity of APE,and the combined detection ofALB,PALB and D-Di has auxiliary predictive value for the prognosis ofAPE.Keywordsacute pulmonary embolism;prealbumin;severity of disease;prognosis肺栓塞（pulmonary embolism，PE）已成为三大心血管死亡事件之一，它是指肺动脉系统由于被内源性或外源性物质阻塞而引起的一系列病理生理过程1。近年来PE的诊治水平得到很大的提升，但仍有较高的致死率，因PE发病隐匿，致病因素复杂且缺乏特异性临床表现的特点，目前已成为高漏诊率的肺血管危重症疾病之一2。因此，及时有效地判断危险程度对改善患者预后极为重要。目前虽有多种评估急性肺栓塞（APE）的生物标志物，但其在敏感度、特异性等各种方面中各有不足3-5。前白蛋白（prealbumin，PALB）这一指标可提示患者的炎症反应、营养状态，同时还与抗氧化应激及脂代谢相关，而炎症反应、脂代谢、纤溶失衡等均影响APE的发生、发展过程。本文旨在探讨PALB与其他传统指标对APE患者的危险分层及预后评估的临床价值，为APE患者预后评价提供参考依据。1对象和方法1.1研究对象收集2013年8月至2021年8月西南医科大学附属医院收治的确诊为APE院患者的临床资料。病例纳入标准：（1）诊断符合中华医学会呼吸病学分会 2018 版 肺血栓栓塞症诊治与预防指南 和2019版欧洲心脏病学会（ESC）急性肺栓塞诊断和治疗指南6标准，经CT肺动脉造影（CTPA）和（或）肺动脉 CT 血管造影（CTA）确诊；（2）临床资料完整。排除标准：（1）未经CTPA或者肺动脉CTA明确诊断；（2）慢性PE病例；（3）2周内使用免疫抑制剂或糖皮质激素；（4）严重肝肾功能异常（转氨酶及血肌酐2.5 倍正常上限值）、肾病综合征等；（5）资料不全或失访。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。1.2观察指标及分组1.2.1观察指标收集患者人口统计学资料（性别、年龄等）、既往病史，收集入院24 h内的静脉血样本，收集PALB、白蛋白（ALB）、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体（D-Di）、红细胞压积（HCT）等。使用迈瑞6800自动血液分析仪（深圳迈瑞医疗国际股份有限公司）检测血常规；使用迈瑞BS200生化分析仪（深圳迈瑞医疗国际股份有限公司）检测肝肾功能、电解质等。1.2.2分组根据2018版 肺血栓栓塞症诊治与预防指南 进行危险度分组，其中低危组81例，中危组122例，高危组43例。此外，对所有APE患者进行肺栓塞严重指数（pulmonary embolism severity in-dex，PESI）评分。包括年龄（以年龄为分数）、男性记10分、肿瘤记30分、慢性心力衰竭记10分、慢性肺部疾病记10分、脉搏110次/min记20分，收缩压13.3 kPa记30分，体温36 记20分，精神状态改变记60分，动脉血氧饱和度90%记20分。1.3统计学方法采用IBM SPSS 25.0统计学软件对数据进行统计分析。呈正态分布的计量资料以均数标准差（x s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验；对不服从正黄凯丽,等.前白蛋白、白蛋白与D-二聚体在急性肺栓塞病情严重程度及预后中的预测价值 1207广西医科大学学报2023 Jul.40（7）态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）形式表示M（P25P75），组间比较采用Kruskal-WallisH检验。计数资料以百分率（%）表示，率的比较采用2检验；相关性分析采用Spearman相关检验；采用logistic回归模型分析以确定APE患者预后的独立危险因素。绘制受试者特征（receiver operatingcharacteristic curve，ROC）曲线用于各项指标诊断准确性的评价，利用约登指数确定最佳截断值。以P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1不同严重程度APE患者基本资料及实验室检查结果比较3组患者年龄、性别、高血压、冠心病及糖尿病病史、白细胞计数（WBC）、血小板（PLT）比较，差异无统计学意义（P0.05）。与低危组和中危组比较，高危组ALB、PALB水平更低，D-Di、PESI、FIB水平更高（P0.05）；中危组及高危组患者血红蛋白（HGB）水平低于低危组，高敏感肌钙蛋白（hs-TNT）水平高于低危组（P0.05），见表1。变量年龄/岁,M（P25P75）男性，n（%）合并症高血压，n（%）冠心病，n（%）糖尿病，n（%）实验室指标WBC/（109/L），M（P25P75）HGB/（g/L），M（P25P75）PLT/（109/L），M（P25P75）ALB/（g/L），M（P25P75）PALB/（109/L），M（P25P75）D-Di/（g/L），M（P25P75）FIB/（g/L），M（P25P75）hs-TNT/（g/L），M（P25P75）PESI评分/分，M（P25P75）低危组（n=81）67.00（62.0074.00）43（53.1）21（25.9）13（16.0）14（17.3）5.66（4.458.17）132.00（114.00144.00）209.00（160.00248.00）40.70（36.2042.90）226.50（181.90262.90）4.39（2.008.96）4.71（2.9014.80）0.01（0.000.01）50.00（40.0060.00）中危组（n=122）66.00（61.0071.00）68（55.7）32（26.2）17（13.9）19（15.6）5.93（4.399.12）123.50（107.00138.00）a187.00（135.00258.00）36.30（32.7039.50）a135.40（99.10171.30）a7.09（4.2511.20）a7.30（3.4723.99）0.07（0.020.21）a90.00（90.00110.00）a高危组（n=43）70.00（64.0075.50）24（55.8）8（18.6）9（20.9）6（13.9）7.46（3.9810.87）117.00（96.50136.50）a188.00（141.50236.50）35.80（33.0038.35）ab106.20（90.50154.80）ab10.62（6.1315.70）ab20.26（4.5739.25）ab0.10（0.030.40）a130.00（120.00150.00）abF/2/H5.4440.1572.8781.1700.2480.7016.1622.84532.06790.81022.12112.51685.404170.331P0.060.920.230.550.880.700.050.240.050.050.050.050.050.05表1不同严重程度APE患者临床及实验室检查结果的比较与低危组比较，aP0.05；与中危组比较，bP0.05。2.2APE患者各因素与PESI评分的相关性取表1中3组间有统计学意义的因素与PESI值行 Spearman 相关性分析，结果显示：PALB、ALB、HGB与PESI之间呈负相关关系（P0.001），说明这些指标和 APE 严重程度为负相关关系；而 D-Di、FIB、hs-TNT与PESI呈正相关关系（P0.001），说明该指标和APE严重程度为正相关关系；且PALB与PESI的相关性强于其他单项血清学指标（r=-0.609），见表2。2.3影响APE患者短期预后的单因素分析存活组和死亡组患者年龄、性别、高血压、冠心病、糖尿病病史、WBC、HCT比较，差异无统计学意义（P0.05）；死亡组D-Di、FIB、hs-TNT均高于存活组，同时死亡组 ALB、PALB、HGB 均低于存活组（P0.05），见表3。表2各因素与PESI评分的相关关系变量ALBPALBD-DiFIBhs-TNTHGBr-0.401-0.6090.4000.4380.416-0.196P0.0010.0010.0010.0010.0010.002 12082.4影响APE患者预后的多因素回归分析进一步多变量 logistic 回归分析结果显示，ALB、PALB降低和D-Di升高是APE患者院内死亡的独立危险因素（P0.05），见表4。表4 APE患者30 d生存预后不良的logistic分析变量D-DiALBHGBhs-TNTFIBPALB0.065-0.135-0.0100.1520.005-0.019SE0.0290.0440.0080.1990.0050.005P0.0230.0020.2350.4430.2860.001OR1.0680.8730.9901.1651.0050.98195%CI1.0091.1290.8010.9520.9751.0060.7891.7200.9961.0150.9710.9922.5ROC曲线分析结果由前述logistic回归分析结果可知，ALB、PALB降低和D-Di升高均对APE患者预后有显著影响作用，进一步探讨上述因素对APE患者预后的预测价值：ALB、PALB、D-Di对APE预后均有一定预测价值，3 种联合预测 APE 的曲线下面积（AUC）为0.903，灵敏度为95.3%，特异度为73.9%，见图2、表5。图2ALB、PALB、D-Di及三者联合应用预测APE患者预后的ROC曲线指标ALBPALBD-Di三项指标联合AUC0.8310.8120.7800.90395%CI0.7790.8840.7490.8750.7210.8400.8640.942敏感度0.6350.8470.9770.953特异度0.9770.6740.5320.739最佳截断值36.05110.256.26约登指数0.6120.5210.5090.692表5ALB、PALB、D-Di对于APE患者预后的预测价值变量年龄/岁，M（P25P75）男性，n（%）合并症高血压，n（%）冠心病，n（%）糖尿病，n（%）实验室指标WBC/（109/L），M（P25P75）HGB/（g/L），M（P25P75）HCT/%，M（P25P75）ALB/（g/L），M（P25P75）PALB/（109/L），M（P25P75）D-Di/（g/L），M（P25P75）FIB/（g/L），M（P25P75）hs-TNT/（g/L），M（P25P75）存活组（n=203）65.00（57.5074.00）108（53.2）48（23.6）30（14.8）29（14.3）6.50（4.599.05）126.00（109.00142.50）38.10（33.2043.30）37.90（34.1542.00）149.60（118.30199.50）6.00（2.7410.00）6.10（3.4120.43）0.03（0.010.12）死亡组（n=43）69.00（62.0076.50）27（62.8）13（30.2）9（20.9）10（23.3）5.83（4.208.60）111.00（97.50127.50）36.80（31.8040.85）31.60（29.9034.60）103.10（80.80123.70）11.33（8.7214.67）16.50（12.1546.88）0.37（0.300.40）F/2/H2.7491.7280.8261.0073.2401.4518.6081.38946.55441.32933.31925.47764.309P0.090.180.360.310.070.230.050.240.050.050.050.050.05表3存活组和死亡组APE患者临床及实验室检查结果的比较黄凯丽,等.前白蛋白、白蛋白与D-二聚体在急性肺栓塞病情严重程度及预后中的预测价值 1209广西医科大学学报2023 Jul.40（7）3讨论APE病理生理机制复杂，凝血机制失衡是血栓形成的重要环节，手术、肥胖7、败血症8、全身感染9和癌症等可能通过炎症介质调节血栓形成10，炎症反应与血栓形成可能互为因果。而机体炎症与凝血系统的平衡破坏会进一步促发病理性血栓的形成，两者往往是相互依赖、相互促进的过程11。APE起病急骤，死亡率极高，及时识别并尽早开启积极的治疗是目前临床上的重点与难点。PESI是目前国内外主要用于评估APE病情严重程度的评分系统，对评估住院病死率也有重要作用12。本研究发现，不同病情严重程度APE患者中PALB水平存在差异，相关性分析发现，PALB与PE-SI呈负相关关系，说明PALB浓度变化对反映APE病情风险程度评估可能具有意义。本研究还发现，死亡组APE患者PALB水平降低，血清PALB水平降低为APE患者短期死亡的危险因素，ROC曲线显示，PALB在诊断APE及预测APE短期死亡方面具有一定价值，提示PALB可能为APE诊断和预后的生物标志物。PALB半衰期较短，在评价短期疾病方面具有优势，目前已被证实与抗动脉粥样硬化、抗炎、营养状况评估以及抗氧化相关13。有研究表明，低PALB水平患者罹患急性冠脉综合征及急性缺血性卒中等心脑血管事件的风险会增加14，并且PALB与急性冠脉综合征冠脉病变严重程度呈负相关关系15。本研究结果与上述研究结果类似，入院时PALB水平与APE患者病情严重程度呈负相关，提示PALB对预测APE患者不良预后方面具有一定临床价值。APE患者PALB水平降低机制尚未完全明确，可能的机制包括：（1）PALB的产生与多种炎性介质同源，炎症反应时，PALB转录水平下降，其含量也会下降16；（2）APE患者机体代谢增加，PALB水平降低，而机体免疫力降低又可能引起新的炎症，形成恶性循环17；（3）脂代谢途径：有文献报道急性心肌梗死患者PALB水平与hs-CRP、IL-6、IL-8、TC及LDL-C水平均呈负相关关系,与HDL-C呈正相关关系18，这说明PALB可能通过脂代谢这一途径影响血管栓塞性疾病的发生；（4）低PALB水平还可引起继发性血液浓缩、高凝状态，进而更易形成血栓事件。本研究结果显示，高危组APE患者ALB水平低于非高危组，且ALB为APE独立危险因素。同王渝胜19研究结论一致，原因可能在于低ALB可以通过影响PLT板聚集及参与炎症反应促成血栓形成20，加之低ALB血症可以引起红细胞变形性降低以及促进肝脏合成脂蛋白和凝血因子合成增加，继而导致血液高凝，促使血栓形成，增加 APE 的发生风险21。同时，研究发现临床上常用D-Di作为排除诊断APE的指标，也有助于预测确诊APE患者的短期预后，D-Di可帮助区别APE危险分层,对指导治疗也有一定价值22。本研究还发现，入院时ALB、PALB、D-Di单独预测APE的效能一般，但将三者联合诊断的AUC、灵敏度及特异度优于单一指标，可能可作为预测APE预后的有效工具。综上，入院时PALB水平可能成为APE患者病情严重程度和预后的生物标志物，监测PALB水平有助于临床医师早期识别预后不良的患者，ALB、PALB、D-Di三者联合检测对APE预后具有辅助预测价值。但本研究仍具有一定的局限性，仅为来本院就诊病例，纳入病例数仍不足，故仍需要前瞻性、多中心、大样本的研究，使该研究结果得到进一步证实上述结论。参考文献：1HOBOHM L,LANKEIT M.Pulmonary embolismJ.Pneumologie,2021,75（10）:800-818.2ESSIEN E O,RALI P,MATHAI S C.Pulmonary embo-lismJ.Med clin north am,2019,103（3）:549-564.3 庞颖颖，刘海涛.生物标志物与急性肺栓塞危险分层及预后的关联性研究J.中华全科医学,2022,20（2）:199-201.PANG Y Y,LIU T，Relationship between biomarkers andrisk stratification and prognosis of acute pulmonary embo-lismJ.Chinese journal of general practice,2022,20（2）:199-201.4 闫丹丹，史家欣，李家树.NLR、PLR和LMR在急性肺栓塞住院期间预后的价值J.医学研究杂志,2021,50（8）:47-50.YAN D D,SHI J X,LIN J S,Value of NLR,PLR and LMRin the prognosis of acute pulmonary embolism during hos-pitalizationJ.Journal of medical reserach,2021,50（8）:47-50.5 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