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胃肠道肿瘤患者术后早期肠内营养对康复的影响
【关键词】  胃肠道肿瘤 术后早期 肠内营养 康复
胃肠手术后早期肠内营养在提高患者免疫力、加快胃肠功能恢复方面的功效逐渐被临床医师所接受。本研究将胃肠道肿瘤手术后早期提供肠内营养与对照组术后常规禁食、肠外营养、胃肠减压相比较,现将结果报道如下。
    1  资料与方法
    1.1  病例选择
    病例均为本院2005年10月至2008年11月胃肠道肿瘤患者手术病人,共106例，随机分为肠内营养组和对照组。肠内营养组52例，其中男32例,女20例,年龄59～86岁，胃癌9例,小肠肿瘤10例,结肠癌16例,直肠癌17例。对照组54例，其中男38例,女16例,年龄58～75岁，胃癌10例,小肠肿瘤11例,结肠癌18例,直肠癌15例。上述疾病中胃癌、结肠癌和直肠癌均在手术前分别从胃镜或肠镜中获得病理学依据,而小肠肿瘤均在手术后获得病理学依据。
    1.2  营养方法
    肠内营养组术中将鼻肠管放至Treitz韧带10cm以下或胃空肠吻合口输出襻下20～30cm处,或术中空肠造瘘置管,术后12～24h内肠鸣音恢复后开始自鼻肠管缓慢滴入5%糖盐水250ml(滴速20～40ml/h),无明显腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不良反应后将能全力(荷兰Nutricia)500ml用5%糖盐水500ml稀释,开始缓慢滴入(滴速10～20ml/h),若无不良反应后,逐渐增加滴速(40～50ml/h),12h后改为能全力500ml滴入,术后48h增至1000ml,术后72h后每日滴入1500ml(含热卡1500kCal,氮9.6g,热氮比131∶1),滴速60～100ml/h,同时可进食流质饮食,术后1周左右停止灌注,病人进食半流饮食。对照组术后进行常规输液、静脉营养等治疗,肛门排气后开始进食。
    1.3  观察指标
    ①体温:手术前一天及手术后每天下午2时测量患者体温,连续观察7天；②肠鸣音恢复和肛门排气:每天上午和下午两次检查患者有无上腹部振水音,肠蠕动恢复时间和肛门排气时间均由患者自诉,并从回病房时间开始倒计计算；③首次下床时间:统计手术后第一次下床距手术日的时间；④手术后疲劳积分(Christensen’s评分):所有患者分别于手术后1天、3天、1周和2周,对疲劳记分进行1次评估。疲劳的定量:使用目视模拟计量表估计疲劳的主观感觉,每次测试均由同一名调查者向病人解说清楚分级以图示法告诉患者计量表的标度(1～10)。患者在其他情况不知晓和对以往的测定值不作讨论的情况下,即完全排除主观意念下进行单独记分。标度1～2:健康,表示剧烈活动才引起疲劳,睡眠时间正常;3～5:轻度疲劳感,即体力活动时易有疲劳感觉,睡眠时间无增多;6～8:困乏感,睡眠时间需要明显增多,全身肌肉无力较明显;标度9～10:疲劳,表示不能进行日常活动。
1.4  统计方法
    采用SPSS11.0计量资料采用t检验,等级资料采用两独立样本Ridit分析。
    2  结  果
    2.1  手术后体温变化（表1）表1  围手术期体温变化 与对照组比较，*P＜0.05
    2.2  两组恢复肛门排气、排便和首次下床时间比较（表2）表2  两组恢复肛门排气、排便和首次下床时间比较与对照组比较，*P＜0.05，**P＜0.01
    2.3  两组术后疲劳积分比较（表3）表3  手术后疲劳积分比较 与对照组比较，*P＜0.05，**P＜0.01
    3  讨  论
   近来年的研究表明，多数胃肠道手术病人在术前大多处于高应激分解、高代谢紊乱状态,在术后应激状态下营养处于负氮平衡,机体蛋白质代谢旺盛。术后早期提供肠内营养能够增加胃肠道血流并改善吻合口局部血液循环,促进吻合口愈合,减少吻合口瘘的发生率。肠内营养进入胃肠道内可刺激胃肠道,激活肠道神经内分泌系统,促进胃肠道激素的合成和释放,使消化道重要器官的血流量增加,加速门静脉系统血液循环,营养物质中营养因子直接进入肝脏较肠外营养更具优势,肠内营养还可改善肠黏膜的屏障功能,防止因肠黏膜缺血、感染、损伤与营养不良发生屏障功能障碍导致的肠源性感染,有利于其功能的恢复和提高全身免疫力。肠内营养内含有谷氨酰胺及纤维素,既能促进术后胃肠功能恢复,还可促进氮平衡,保持肠黏膜完整,防止细菌易位和肠道毒素入血。
    外科病人术后肠内营养支持具有以下优点:①由于营养物质经门脉系统吸收入肝脏,这对肝脏的蛋白质合成和其它物质的代谢过程的调节更有利;②营养物质经肠道消化吸收,对胃肠道黏膜有直接营养作用,可以改善和维持肠道黏膜细胞结构和功能的完整性,防止肠道屏障功能受损所致的肠道细菌易位;③肠道营养时可增加门脉血流量,促进肠蠕动及胃肠道的内分泌功能;④在同等热量和氮量水平治疗下,胃肠内营养时体重的增加和氮平衡均优于肠外营养;⑤肠道营养对技术和设备的要求较低,使用简单,易于临床管理。本研究也显示，术后早期肠内营养支持组围手术期体温变化情况，肛门恢复排气、排便和首次下床时间及手术后疲劳积分较对照组比较均有明显差异（P＜0.05或0.01），提示在胃肠道肿瘤患者术后早期肠内营养支持对康复有较好的促进作用，值得推广使用。