(1)工程安全监督备案表.doc

监督备案号： 20120098 建设工程安全监督备案申报表工程名称： 南京医科大学康达学院标 建设单位： 江苏润科投资发展有限公司 （盖章）(申报单位) 南通建工集团股份有限公司 申报日期： 江苏省建筑安全监督总站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出建设工程安全监督通知书。5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。6、专职安全生产管理人员的配备按照建质200891号文件要求填写。 7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。9、建设工程安全监督备案申报表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。1-1 建设工程安全监督备案申请书 连云港市安全监督站 （安监机构）： 今有我单位建设的 南京医科大学康达学院 工程，按照建设工程安全生产管理条例、建筑工程施工许可证管理办法、建筑工程安全生产监督管理工作导则等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。序号申报资料证书（合同）号1建设工程开工安全生产条件审查表见表1-32施工中标通知书、施工合同、监理中标通知书、合同、企业安全生产许可证齐全(苏）JZ安许证字（2005）060012-83项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书证号见附件4施工现场安全管理网络及安全技术措施见附件5施工现场平面布置图见表1-46施工现场周边环境和地下设施情况交底表见表1-57危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施见表1-68工程项目安全生产事故应急救援预案见附件9保险缴纳凭证见附件10安全文明施工措施费支付计划或凭证见附件11其它规定需要的文件联 系 人：王其伟 建设单位（盖章）： 联系电话：[phone]年 5月 6日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称南京医科大学康达学院 图书馆/行政人文楼工程地点连云港市花果山大道西侧 春晖路北侧安全文明施工目标省文明工地合同开工日期2012.3.20合同竣工日期2012.11.25工程类型学 校结构/层次框架/五层建筑面积 25412.36 m2工程造价 4018.075173 万元建设单位名 称江苏润科投资发展有限公司地 址连云港市新浦晨光院路2号法定代表人尹哲强组织机构 代码证554610791项目负责人卢正平联系电话81089995现场负责人联系电话监理单位名 称连云港市连大监理有限公司 地 址连云港市新浦区通灌路102号资质等级甲级资质证书号E132001556法定代表人汪 宏组织机构 代码证75320787-4项目总监姓 名高鸣森联系电话[phone]资格证书号32012253总监代表姓 名张学东联系电话[phone]资格证书号32010426监 理 单 位监 理工程师姓 名陶玉清姓 名范德春资格证书号32006989资格证书号苏建工（连）监工第0601498号监 理工程师姓 名杨升发姓 名史连滨资格证书号苏建工（连）监工第0401136号资格证书号苏建工（连）监工第1101891号监 理工程师姓 名杨善华姓 名窦焱资格证书号苏建工监员（连）0300176号资格证书号苏建工监员（连）0900026号施工总承包单位名 称南通建工集团股份有限公司地 址江苏省南通市崇川区段家坝路136号组织机构代码证13829070-9安全生产许可证编号苏JZ安许证字2005060012-8资质证书号A0014032060101-12/11资质等级特级法定代表人或委托负责人王 俊安全考核证号苏建安A（2005）0012300企业技术负责人吴永良安全考核证号苏建安B（2005）0607922企业分管安全负责人魏 军安全考核证号苏建安c（2005）0605722项目经理姓 名杨帅帅联系电话[phone]资格等级及证书号二级建造师安全考核证号苏建安B（2008）0101443项目技术负责人蒋志峰安全考核证号苏建安B（2006）1600080安 全 员张锦华安全考核证号苏建安C（2011）0650352安 全 员明 飞安全考核证号苏建安C（2011）0650354安 全 员拟进场的大型机械设备情况：序号设备名称规格型号数量1正兴塔吊QTZ40B1(ZX4608)42搅拌机JQ35043切断机QJS404我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。建设单位（公章） 年 月 日意 见施工单位我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。（盖章）年 月 日意 见监理单位（盖章）年 月 日1-3 建设工程开工安全生产条件审查表工程名称；南京医科大学康达学院 建设单位：江苏润科投资发展有限公司施工单位：南通建工集团股份有公司 项目经理：杨帅帅监理单位：连云港市连大监理有限公司 项目总监：高鸣森序号审 查 内 容审查意见1施工单位是否持有安全生产许可证有2项目安全生产责任体系建立情况。是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。是3施工现场安全生产管理制度建立情况齐全4是否已按规定签订安全生产协议书有5是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划是6安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证有7拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案符合8施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况齐全9施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求符合10是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案有11其它事项审查结论：项目负责人：建设单位（公章） 年 月 日 注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。1-4 施工现场平面布置图 建设单位项目负责人卢正平总监理工程师高鸣森施工单位技术负责人蒋志峰项目经理杨帅帅厕 所项目经理签字：施工单位（章） 年 月 日总监理工程师签字：监理单位（章） 年 月 日项目负责人签字：建设单位（章） 年 月 日施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。1-5 施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称南京医科大学康达学院 图书馆/行政人文楼建设单位负责人卢正平总监理工程师高鸣森施工单位技术负责人蒋志峰项目经理杨帅帅序号交底项目交底情况1地上管线，如毗邻高压线、网线的状况无2施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响无3深基坑施工对周边环境的影响无4施工对周边通信、道路等公用设施的影响无5施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置符合6施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响无7施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害无8拟使用起重机械设备对周边环境的影响无9施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料无10其它可能造成严重后果的危险源交底方负责人签字：建设单位（章） 年 月 日见证方负责人签字：监理单位（章） 年 月 日接收方负责人签字：施工单位（章） 年 月 日可另附页1-6 危险性较大的分部分项工程清单工程名称南京医科大学康达学院结构层次框架/五层施工单位南通建工集团股份有限公司项目经理杨帅帅监理单位连云港市连大监理有限公司总监理工程师高鸣森分部分项工程内 容预计实施时间一、基坑支护、降水工程 开挖深度超过3m（含3m）的基坑(槽)支护、降水工程 虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽)支护、降水工程 二、土方开挖工程 土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程 三、模板工程 及支撑体系 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上 ；搭设跨度10 m及以上；施工总载荷10KN/及以上；集中线荷载15KN/及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系 2012.5.20四、起重吊装安装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程 采用起重机械进行安装的工程 起重机械设备的安装、拆卸2012.3.25五、脚手架工程 搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程 附着整体和分片提升脚手架工程 悬挑脚手架工程 吊篮脚手架工程 自制卸料平台、移动操作平台工程 新型及异型脚手架工程 六、拆除、爆破工程 建筑物、构筑物拆除工程 采用爆破拆除工程七、其 他 建筑幕墙安装工程 钢结构、网架、索模结构安装工程 人工挖孔桩工程 地下暗挖、顶管及水下作业工程 预应力工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）：项目经理（签字）：施工单位（盖章）年 月 日总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）年 月 日项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年 月 日填写说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的 “”内打上“”，没有的应在“”内打“”1-7 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单工程名称南京医科大学康达学院结构层次框架/五层施工单位南通建工集团股份有限公司项目经理杨帅帅监理单位连云港市连大监理有限公司总监理工程师高鸣森分部分项工程内 容预计实施时间一、 深基坑 工 程 开挖深度超过5m（含5m）的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程 开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程二、模板工程 及支撑体系 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上 ；搭设跨度18m及以上，施工总载荷15KN/及以上，集中线载荷20KN/m及以上 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上 三、起重吊装安装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN以上的起重吊装工程 起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程四、脚手架工 程 搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程 提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程 架体高度20m及以上悬挑脚手架工程五、拆除、爆破工 程 采用爆破拆除工程 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程 文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程六、其 他 施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程 跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程 开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程 地下暗挖、顶管及水下作业工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）：项目经理（签字）：施工单位（盖章）年 月 日总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）年 月 日项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年 月 日填写说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的 “”内打上“”，没有的应在“”内打“”