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运动性哮喘运动性哮喘（exercise induced asthma,EIA）中关村医院郭彤2008年8月21日自述：常年运动，每天坚持交替走跑6英里，1周5天锻炼，但突然最近出现爬2层楼梯也要大口喘粗气。医生告诉他是呼吸疾病导致。运动性哮喘运动性哮喘的定义运动性哮喘的定义运动性哮喘指气道高反应者在剧烈运动后导致急性气道狭窄和气道阻力增高的病理现象,多于运动停止后515min出现咳嗽、胸闷、气短和喘息等症状,同时伴肺功能相关参数下降,3060min内可自行缓解。运动性哮喘机制温度学说：与呼吸道热量交换有关，即在呼吸过程中，热能从气道粘膜转移至气流中，造成气道在运动后出现冷却现象，当运动停止后，气道出现快速的复温，从而引起气道血流的充血，粘膜的通透性增加和水肿，导致气道狭窄，引起气流受限。渗透学说：即运动后随着气道表面液体水分的蒸发，气道粘膜表面的液体为高渗透压，形成的渗透压使附近细胞出现容量减少，粘膜的干燥和渗透压增高的刺激使肥大细胞脱颗粒，这一关键步骤导致炎症介质的释放，引起气道平滑肌的收缩和气道的狭窄。最近发现炎症介质在运动性哮喘中起作用，炎症介质组胺、白三稀水平明显增高，表明炎症介质与哮喘发作有关。运动性哮喘常见症状运动性哮喘常见症状发作时间临床表现体征运动性哮喘的发作时间运动性哮喘的发作时间持续510分钟以上的剧烈运动后运动停止后510分钟内出现也可在运动过程中出现运动性哮喘的临床表现运动性哮喘的临床表现胸闷，喘息，气促，咳嗽，呼吸困难，胸痛，还可有精神紧张，胃部不适，咽痛等症状，部分患者可无典型哮喘症状，如头痛,腹痛,肌肉痉挛,疲劳及运动中异样的感觉等,但运动前后肺功能测定可发现存在支气管痉挛。运动性哮喘的体征运动性哮喘的体征胸部呈过度充气状态，肺部听诊有以呼气为主的广泛哮鸣音，呼气延长，持续0.5-1小时左右可逐渐缓解，严重者可持续23小时，同时伴有心率增快，发绀，大汗，呼吸肌三凹征，神志异常等甚至危及生命。EIA 诊断的方法1(1)调查问卷方式:常用于流行病学调查研究,但很多患者运动后不出现明显呼吸道症状,或将症状夸大都有可能造成误诊或漏诊,因而不是较好的诊断方法。诊断方法2运动激发试验:运动试验是目前应用最为广泛的检查手段,通常使用踏车式或平板运动试验,运动开始后使受试者心率达到亚极限心率,持续68min,于运动前后测定肺功能,以运动后1 秒钟呼气容积（forcedexpiratory volume in one,FEV1)下降10%基础值做为EIA阳性的诊断标准,也可以采用峰流速(peak expiratory flow,PEF)下降率15%为标准。在运动场地进行运动试验阳性率明显高于实验室。诊断方法3等CO2 过度通气试验(eucapnic voluntary hyperventilation,EVH):包括冷空气过度通气和室温下过度通气两种方法。本方法特异性及敏感性均较高,已被国际奥委会用来诊断运动员中的EIA 患者。如果检测结束后FEV1下降10%基础值则为阳性标准。该项检查仪器设备昂贵,检查步骤繁琐,限制了其临床应用。诊断方法4甘露醇激发试验:近年来有学者将吸入甘露醇激发试验用于诊断EIA。诊断方法5近来研究发现,呼出气NO 测定对EIA 的诊治有一定临床意义。运动性哮喘的分级运动性哮喘的分级依据喘息症状每周发作次数，夜间发作次数，FEV1,PEF值及变异率分级名词解释FEV1（forcedexpiratoryvolumeinone）：第一秒用力呼气肺活量。FVC(forcedvitalcapacity）：用力呼气肺活量，即尽力吸气后、尽力最快地将气体呼至残气位时间能呼出的气体容量。FEV1%在一秒内呼出的气量占全部用力呼气肺活量之比，又称1秒量，决定阻塞程度。FEV1/FVC：1秒率，决定是否有阻塞性通气功能障碍。PEF(peakexpiratoryflow):最大呼气流量,是从深吸气末用力呼气的最大瞬时流速；是反映大气道阻塞一项主要指标，其变异率用于哮喘病情及预后的判断。MMEF:最大呼气中期流速，将用力呼气肺活量曲线四等分，取其中段二部分的呼气量和该部分呼气所需时间，计算出平均流速，是反映非用力依赖部分的气流，较灵敏反映气道阻力，较早发现小气道病变，其减低多见于支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿。运动性哮喘的分级运动性哮喘的分级运动性哮喘分期1，非急性发作期：既往有确诊EIA，目前无急性发作，但近1年来仍有喘息，咳嗽，胸闷，或易患上呼吸道感染，或2年内运动性哮喘平均每年发作1次以上。2，哮喘急性发作期：既往有明确EIA运动员，经治愈后，气促，咳嗽，胸闷等症状突然发生。运动性哮喘的康复运动性哮喘的康复康复主要方法是运动。运动不但对哮喘病患者来说是安全的活动，而且还可以是治疗程序的一部分，可提高哮喘患者的运动耐受力。运动性哮喘的康复措施运动性哮喘的康复措施哮喘病患者每周应进行4至5次，每次持续20至30分钟的有氧运动，如慢跑、骑自行车和游泳等。运动时的强度应能把心率提升至最高心率的60%至85%（最高心率约为220减去年龄）。运动性哮喘康复运动性哮喘康复产生不应期：4050的EIA患者运动结束后的4小时内重复同样强度的第二次运动会产生不应期，故可利用这一现象采取在正式运动或比赛前先做热身运动。运动性哮喘康复运动性哮喘康复运动时应注意减少寒冷和干燥对气道的刺激，如养成用鼻呼吸，戴围巾与口罩取暖，室外运动时选择在潮湿的环境中进行如游泳、滑冰，多进行室内运动等。同时饮食应低盐饮食。康复锻炼的注意事项康复锻炼的注意事项哮喘在运动进行间发作，应尽快停止下来并吸入支气管舒张剂。如在10至15分钟内仍未得到改善，要立刻到医院治疗。肺功能评价肺功能评价支气管哮喘的肺通气功能为可逆性气道阻塞障碍，发作时呼吸流速各项指标均显著下降如FEV1,FEV1/FVC,MMEF,PEF值均减少，缓解期上述值可恢复。支气管舒张试验（BDT）或支气管激发试验阳性、PEF日变异率或昼夜波动率20是哮喘诊断依据。支气管舒张试验支气管舒张试验(bronchial dilation test,BDT)支气管舒张试验支气管舒张试验：即气道可逆性测定，是使用一定剂量的支气管舒张药物使狭窄的支气管扩张，用肺功能指标测定其扩张的程度。结果可判断气道阻塞的可逆程度，用于支气管哮喘的辅助诊断手段或用来评价支气管扩张药物的疗效。前提前提：受试者要求FEV1的基础值小于70的预计值，试验前12h停用受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林气雾剂/片剂等）、氨茶碱，长效氨茶碱制剂应停用48h。方法方法：对受试者先测定基础FEV1或PEF,然后用定量雾化吸入器（MDI)吸入舒喘灵200-400ug(0.2%气雾剂每喷一次为100ug),由功能残气位深吸气至最大限度，屏气510s，吸入后15分钟重复测定上述值。支气管舒张试验支气管舒张试验结果判定：FEV1(或或PEF)改善率改善率15，且，且FEV1增加绝对值增加绝对值200ml,为试验阳性。为试验阳性。表明气道阻塞具有可逆性，FEV1增加1525为轻度可逆，2550为中度可逆，50以上为显著可逆。临床意义：支气管舒张试验阳性表明气道阻塞可逆性，或表示气道反应性增高，有助于支气管哮喘诊断。但晚期重症哮喘患者或合并有慢性支气管炎的哮喘患者，气道阻塞可逆性小，支气管舒张试验可为阴性，故该试验阴性不能除外哮喘诊断，同时10%COPD患者支气管舒张试验可为阳性。支气管激发试验支气管激发试验(bronchial provocation test,BPT)气道激发试验气道激发试验：又称气道反应性测定，气道反应性气道反应性：是指气管和支气管在受到某种刺激（包括物理、化学、药物、抗原、运动等）后发生狭窄而致气道阻力增加的反应。气道高反应性气道高反应性：当吸入少量刺激物（冷空气、烟、刺激性气味)气道发生明显缩窄性反应，迅速引起气道阻力增加。多见于过敏性鼻炎，过敏性肺炎，慢性阻塞性肺病，急性上呼吸道感染，严重吸烟者。支气管激发试验支气管激发试验受试者要求受试者要求：支气管哮喘缓解期，无呼吸困难及喘鸣音，FEV170%；没有高血压、甲亢、妊娠、心肺功能不全等情况；停用茶碱、受体激动剂、抗胆碱能药物、吸入糖皮质激素12小时以上；停用口服糖皮质激素24小时以上；停用抗组胺药物48小时以上。支气管激发试验相对禁忌证支气管激发试验相对禁忌证在测定时通气功能已受损，FEV1以前最好值的80，FEV1/FVC70%,10%）,不能配合进行肺量计测定（不能重复进行检查），6周内有上或下呼吸道感染，前1周有特异性抗原接触，前1周有严重大气污染接触，妊娠，摄入咖啡因或含可可碱的物质（可可，咖啡等），没有停止可影响气道反应性的药物，包括：2肾上腺素能受体激动剂，抗胆碱能类气雾剂，色甘酸钠，茶碱类药物，H1受体阻滞剂，阻断剂（能增加反应）支气管激发试验支气管激发试验方法：吸入磷酸组胺或氯化乙酰甲胆碱（Mch），浓度分为50、25、6.25、3.125g/L四级，在每吸入每种剂量后测定FEV1,描绘出剂量效应曲线，如在某一标准剂量下，FEV1下降至基线以下20，则测试阳性，试验后迅速吸入受体激动剂，使肺功能恢复基线水平。支气管激发试验支气管激发试验临床意义：支气管激发试验协助支气管哮喘诊断，对于症状、体征不典型患者，或可疑哮喘病史，或处于缓解期者，肺功能检查正常，如作支气管激发试验阳性，有助于哮喘诊断，咳嗽变异型哮喘者若支气管激发试验阳性可确定诊断。但支气管激发试验并不特异，也可见于其他一些气道炎性疾病。运动激发试验运动激发试验不典型者没有既往哮喘病史，在运动中不出现症状，可行运动激发试验。运动激发试验多用踏车式或平板仪运动试验。运动时心率达到最大心率的90且持续46分钟，分别于运动停止后的2、5、10、15、20、25、30分钟测定肺功能。多数运动后510分钟FEV1下降达峰值，也有30分钟才出现FEV1下降。测定运动前后肺功能变化是诊断EIA的金标准。以运动后FEV1下降10为EIA阳性诊断标准，也可PEFR下降率15%为阳性标准。呼气峰流速及变异率呼气峰流速及变异率呼气峰流速可反映气道通气功能的变化。哮喘发作时PEF下降，由于哮喘有通气功能时间节律变化的特点，常于夜间或凌晨发作或加重，使其通气功能下降。PEF变异率是用呼气峰流速仪测定，清晨及入夜各1次，两者变化比率20为阳性。符合气道气流受限可逆性改变的特点。在治疗哮喘患者时，使用峰流速仪测定呼气峰流速，使用简单方便，是随身监测工具，但其高度取决于患者用力与否，并有较大的变异性。必须间歇肺流量仪测定以证实气流阻塞的范围。随诊反复使用峰流速仪，需定期更换。弥散功能弥散功能常用一氧化碳弥散量来表示。单纯哮喘无合并症的患者的肺弥散功能一般正常，但炎症哮喘患者可降低。区别支气管哮喘与区别支气管哮喘与COPD患者肺功患者肺功能能支气管哮喘为可逆性气道阻塞，经过支气管舒张剂治疗后气道阻塞可缓解COPD气道阻塞是不可逆的，支气管舒张试验大多为阴性，需注意COPD的不可逆气流阻塞比可逆性支气管痉挛更明显两者鉴别诊断还要依靠病史、体征、胸片等EIA鉴别诊断鉴别诊断除与COPD鉴别，同时需排除由其它上呼吸道疾病引起咳嗽、呼吸困难和喘息。主要包括：过敏性鼻炎，其它阻塞性限制性肺疾病、心源性疾病、声带功能异常。应摄胸X片、肺功能检查。哮喘患者问诊内容哮喘患者问诊内容过去4周内哮喘发作次数夜间发作次数呼吸困难次数影响日常活动次数需急救药物治疗次数患者自己对过去4周控制哮喘情况评估病例讨论患者女性,21岁,学生。主因突发胸闷、憋气20min急诊就医。患者校运动会长跑近3000m时突发胸闷、憋气、心悸、咳嗽并有呼吸困难,遂停止跑步,急救车担架送来。患者无发热、胸痛、咯血,无肢体活动障碍及意识丧失。追问病史,近半月来准备校运动会比赛过程中曾有跑2000m左右发作气短、咳嗽,程度较本次症状轻,休息30min左右可好转。既往无哮喘及其他呼吸道疾病史,无心脏病史。无食物及药物过敏史。家族中无哮喘患者。病例讨论入院查体:体温36.8 脉搏120 次/min 呼吸30次/min,血压130/80mmHg(1mmHg=0.133Kpa)神志清楚,平卧体位,急性病容。口唇、指甲略发绀。双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。颈无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。双肺呼吸音粗,可闻及满肺哮鸣音,未闻湿罗音。心率120 次/min,律齐,各瓣膜区未闻杂音。腹软,肝脾肋下未触及,双下肢无浮肿。双侧Babinskiss sign(-)。辅助检查：血常规:白细胞9.0 109/L 中性粒细胞65.1%;快速血糖:8.42mmol/L;心电图:窦性心动过速伴ST-T改变;胸片:未见明显异常。病例讨论考虑诊断:运动性哮喘发作。病例讨论治疗：予氨茶碱0.5g加入5%葡萄糖250mL静点、氟美松5mg静脉入壶及吸氧等治疗。用药后患者胸闷憋气等症状逐渐好转,约2h后症状已近消失。复查双肺哮鸣音消失,血压105/70mmHg,心率84次/min,律齐。心电图ST-T改变恢复正常。嘱避免剧烈运动,离院。随访一周无发作,生活如常。问题1运动性哮喘是运动为诱发哮喘的唯一因素的运动性疾病，患者胸闷、气短，可危及运动员生命。问题2运动后咳嗽，胃痛，咽痛不是哮喘，故应该不是呼吸道疾患。问题3运动性哮喘诊断可依靠剧烈运动后喘息、胸闷病史、发作时双肺呼气相哮鸣音，及肺功能支气管激发试验或运动试验阳性，排除其它类型哮喘。问题4运动性哮喘急性发作期治疗：立即停止训练或比赛，予以2受体激动剂或药物治疗，待呼吸困难缓解后立即送医院行药物及肺功能检查。谢谢！2008年8月21日