糖尿病围手术期的护理ppt课件.pptx

四川大学四川大学华华西医院西医院袁袁丽丽 教授教授1.围围手手术术期高血糖机制期高血糖机制主要内容单击此处添加文字内容单击此处添加文字内容手手术对术对糖尿病的影响糖尿病的影响围围手手术术期期护护理理小小结结糖尿病与手糖尿病与手术术2.3.围手术期高血糖机制4.围术期高血糖的不利影响损损害神害神经经系系统统高血糖是高血糖是许许多急性多急性脑损伤脑损伤的促的促发发因素，可因素，可继发继发神神经经元元损伤损伤并增大卒中并增大卒中风险风险。导导致致脑脑缺血缺血损伤损伤的潜在机制包括的潜在机制包括 升高乳酸和羟自由基浓度 使谷氨酸盐聚集于大脑皮层 损伤脑血管内皮、减少脑血流量、破坏血脑屏障，使严重缺血半暗带快速复极化，并升高神经组织中超氧化物水平。5.围术期高血糖的不利影响损损害免疫功能害免疫功能高高血糖会影响中性粒血糖会影响中性粒细细胞和胞和单单核核细细胞的黏附胞的黏附、趋趋化、吞噬和化、吞噬和杀杀菌等功能，直接菌等功能，直接导导致手致手术术切口感染率升高。切口感染率升高。当血糖水平当血糖水平11.1mmmol/L时时，白，白细细胞功能胞功能即可出即可出现现明明显变显变化。化。空腹血糖水平升高空腹血糖水平升高还还会引起白会引起白细细胞内胞内钙钙离子离子浓浓度升高、度升高、细细胞内三磷酸腺苷（胞内三磷酸腺苷（ATP）含量下）含量下降，从而降，从而损伤损伤吞噬功能。吞噬功能。6.围术期高血糖的不利影响损损害心血管系害心血管系统统中度高血糖可引起冠状中度高血糖可引起冠状动动脉血供减少脉血供减少急性高血糖可引起心肌急性高血糖可引起心肌细细胞凋亡并加重已有的缺血再灌注胞凋亡并加重已有的缺血再灌注损伤损伤，进进而而诱发诱发心肌梗死。心肌梗死。高血糖高血糖损伤损伤血管内皮，血管内皮，导导致内皮致内皮细细胞黏附性增加、新血管生成胞黏附性增加、新血管生成紊乱、血管渗透性增加以及炎症反紊乱、血管渗透性增加以及炎症反应应和血栓形成等，同和血栓形成等，同时时可通可通过过诱导诱导化学性失活来直接改化学性失活来直接改变变内皮内皮细细胞功能胞功能触触发发氧自由基的氧自由基的产产生或激活其他通路，升高血管生或激活其他通路，升高血管紧张紧张素素水平水平，以及增加外周血管阻力，以及增加外周血管阻力导导致血管反致血管反应应性性变变化。化。7.围术期高血糖的不利影响损损害血液系害血液系统统高血糖作用于凝血和高血糖作用于凝血和纤纤溶系溶系统统的多个水平，的多个水平，导导致高凝状致高凝状态态。机制机制增增强强纤纤溶溶酶酶原激活物抑制原激活物抑制剂剂1（PAI-1）的活性）的活性，减弱血，减弱血浆浆和和组织纤组织纤溶溶酶酶原激活物的活性原激活物的活性升高血升高血浆纤维浆纤维蛋白原蛋白原浓浓度度改改变细变细胞正常的氧化胞正常的氧化还还原状原状态态，降低，降低NO的生物的生物利用率，增加低密度脂蛋白的生成，激活促凝利用率，增加低密度脂蛋白的生成，激活促凝因子因子增增强强血小板血小板对细对细胞外基胞外基质质的黏附和聚集能力，的黏附和聚集能力，从而从而导导致血小板激活增加致血小板激活增加研究发现，在2型糖尿病患者中，4小时急性高血糖（13.9mmol/L）就足以作为应激原来诱导血小板激活，使血小板P选择素（CD62P）和溶酶体集成膜蛋白（LIMP）表达增加。8.围术期高血糖的不利影响损损害内害内环环境境血糖血糖浓浓度超度超过肾过肾糖糖阈阈会会产产生渗生渗透性利尿，透性利尿，导导致脱水和致脱水和电电解解质质酸酸碱失衡。高渗状碱失衡。高渗状态态致使中枢神致使中枢神经经系系统统功能紊乱，快速功能紊乱，快速纠纠正正则则可能可能导导致致脑脑水水肿肿。9.糖尿病与手术显显著增加著增加手手术风险术风险糖尿病糖尿病造成感染造成感染发发生率增加生率增加更易导致伤口愈合延迟10.愈合、感染心血管疾病手术对糖尿病的影响高血糖、急性并发症尿储留手术11.术中护理术后护理糖尿病糖尿病围围手手术术期期护护理理术前护理12.术前护理术术前空腹血糖水平前空腹血糖水平应应控制在控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制以下，餐后血糖控制10.0mmol/L以下以下;精精细细手手术术如眼科手如眼科手术术，血糖，血糖应应控制得更接近于正常水平。控制得更接近于正常水平。择择期手期手术术患者、口服降糖患者、口服降糖药药血糖控制血糖控制不佳的病人，及不佳的病人，及时调时调整整为为胰胰岛岛素治素治疗疗13.术前护理术术前心理前心理护护理：开展理：开展“亲亲情情护护理理”，稳稳定患者情定患者情绪绪能改善患者的能改善患者的应应激状激状态态。教育：可介教育：可介绍绍手手术术的治的治疗疗效果及成功病效果及成功病例，例，讲讲解解术术中中术术后的注意与配合事后的注意与配合事项项，介，介绍绍手手术术的目的和的目的和简简要要过过程，消除患者及家程，消除患者及家属的属的顾虑顾虑，得到家属的支持，使患者保持，得到家属的支持，使患者保持良好的身心状良好的身心状态态以以积积极配合手极配合手术术。14.术前护理口服降糖口服降糖药药控制良好的病人手控制良好的病人手术术前一晚或手前一晚或手术术当天停用口服降糖当天停用口服降糖药药大中手大中手术应术应在在术术前前3天停用口服天停用口服降糖降糖药药，改，改为为胰胰岛岛素治素治疗疗急急诊诊手手术术患者，患者，协协助医助医师师及及时纠时纠正酸碱、水正酸碱、水电电解解质质平衡紊乱，并密平衡紊乱，并密切切观观察各察各项项指指标变标变化情况。化情况。15.术前护理术术前前应应根据患者的根据患者的进进食能食能力，疾病特点等制力，疾病特点等制订订科学的科学的饮饮食食计计划，适当增加食物中划，适当增加食物中蛋白蛋白质质的比例，的比例，进进食清淡易食清淡易消化的消化的软软流流质饮质饮食。食。手手术术当天根据手当天根据手术类术类型禁型禁食禁食禁饮饮68小小时时。16.术前护理拟拟行行择择期手期手术术的糖尿病患者，的糖尿病患者，应应在在术术前前5-7天入院，天入院，进进行相关行相关术术前准前准备备。拟拟行大型手行大型手术术（如食管、胃或胰腺（如食管、胃或胰腺手手术术等）需全身麻醉者，更等）需全身麻醉者，更应谨应谨慎慎处处理。部分糖尿病理。部分糖尿病酮酮症酸中毒患者可有症酸中毒患者可有急腹症表急腹症表现现，应应仔仔细鉴别细鉴别以免以免误诊误诊。术术前每日前每日监测监测7次血糖，即三餐前次血糖，即三餐前、三餐后、三餐后2小小时时和睡前。和睡前。17.术前护理血糖未得到控制但血糖未得到控制但拟拟行急行急诊诊手手术术者，者，术术前前应应监测监测血糖、血糖、电电解解质质、血气分析和尿、血气分析和尿酮酮体等指体等指标标，在，在纠纠正正酮酮症酸中毒及症酸中毒及电电解解质质紊乱后才施行手紊乱后才施行手术术严严重重酮酮症酸中毒或高渗昏迷症酸中毒或高渗昏迷为为手手术术禁忌禁忌证证，待血糖降至待血糖降至13.9 mmol/L、生命体征、生命体征稳稳定后再定后再行手行手术术无糖尿病无糖尿病酮酮症酸中毒的糖尿病患者症酸中毒的糖尿病患者拟拟行急行急诊诊手手术时术时，宜将血糖控制在，宜将血糖控制在13.9 mmol/L以下。以下。18.术后护理糖尿病糖尿病围围手手术术期期护护理理术前护理术中护理19.术中护理术术中血糖控制的目中血糖控制的目标为标为5.011.0mmol/L。对对于于仅仅需需单纯饮单纯饮食治食治疗疗或小或小剂剂量口服降糖量口服降糖药药物即可使血糖物即可使血糖控制达控制达标标的的2型糖尿病患者，在型糖尿病患者，在接受小手接受小手术时术时，术术中不需要使中不需要使用胰用胰岛岛素素20.术中护理在大中型手在大中型手术术术术中，中，对对于接于接受受肠肠外外营营养的糖尿病患者，养的糖尿病患者，葡萄糖葡萄糖输输注速率注速率应应控制在控制在4mg/kg/min以下，葡萄糖占以下，葡萄糖占供能比以供能比以50%-60%为为宜，若患宜，若患者体重者体重为为60kg，则则1小小时时葡萄葡萄糖糖输输注不超注不超过过14.4g21.术中护理大、中型手大、中型手术术者需留者需留置置导导尿管，尿管，术术中中观观察尿察尿量或尿量或尿酮酮体以便体以便进进行相行相应处应处理。理。手手术术期期间间 尽量尽量缩缩短手短手术时间术时间、减少切口、减少切口长长度度、避免皮下游离、避免皮下游离过宽过宽，减减轻对轻对患者的刺激。患者的刺激。22.术中护理麻醉期麻醉期间间避免避免应应用用兴奋兴奋交感交感神神经经和促和促进进糖原分解的糖原分解的药药物，物，如如肾肾上腺素、阿托品、乙上腺素、阿托品、乙醚醚、吗吗啡、啡、间羟间羟胺及糖皮胺及糖皮质质激素等激素等。忌麻醉。忌麻醉过过浅、神浅、神经经阻滞不佳阻滞不佳和缺氧等不良因素。和缺氧等不良因素。23.术中护理术术中一般每小中一般每小时测时测定手指血糖定手指血糖1次，次，对对于于发发生低血糖的患者，生低血糖的患者，应应在在30分分钟钟后复后复查查血糖血糖浓浓度。度。非重大手非重大手术术且患者血糖水平一直且患者血糖水平一直较较平平稳稳，可每，可每2-4小小时测时测定血糖定血糖1次，次，大型手大型手术术插插导导尿管者尿管者应应每每2小小时监测时监测尿尿酮酮体。体。24.术中护理葡萄糖葡萄糖-胰胰岛岛素素-钾联钾联合合输输入入是代替分是代替分别输别输入胰入胰岛岛素和葡萄素和葡萄糖的糖的简单简单方法，可根据血糖方法，可根据血糖变变化及化及时调时调整葡萄糖与胰整葡萄糖与胰岛岛素的素的比例。比例。保持手保持手术术室适宜的温度和舒室适宜的温度和舒适的适的环环境，保持静脉通道通境，保持静脉通道通畅畅25.糖尿病糖尿病围围手手术术期期护护理理术前护理术中护理术后护理26.术后护理术术后后监测监测血糖，恢复血糖，恢复进进食后再恢复原食后再恢复原药药物治物治疗疗，在病人恢复正常，在病人恢复正常饮饮食以前食以前仍予胰仍予胰岛岛素静脉素静脉输输注，注，中、小手中、小手术术术术后一般血糖的控制目后一般血糖的控制目标标是空腹血糖在是空腹血糖在7.8mmol/L以下，随机血以下，随机血糖控制糖控制10.0mmol/L以下。以下。对对于于术术后需后需要重症要重症监护监护或机械通气的病人，血糖或机械通气的病人，血糖控制在控制在7.810.0mmol/L范范围围内比内比较较安安全。全。27.术后护理在外科大手在外科大手术术后后应应激性高血糖患激性高血糖患者，有随机者，有随机对对照研究和照研究和Meta-分析分析发发现现，在急性，在急性应应激期，短期可适当降激期，短期可适当降低能量低能量摄摄入，即入，即“允允许许性低性低摄摄入入”，有助于控制血糖，并可能降低院，有助于控制血糖，并可能降低院内感染并内感染并发发症症风险风险。可按能量。可按能量20-25kcal/kg/d制定制定营营养支持养支持计计划。划。28.术后护理术术后根据患者情况争取后根据患者情况争取早期早期进进食，避免由于食，避免由于长时长时间间禁食所造成的禁食所造成的饥饿饥饿性性酮酮症酸中毒。症酸中毒。建建议进议进食蛋白食蛋白质质高的食高的食物（如肉物（如肉类类、蛋、蛋类类、豆、豆类类、奶、奶类类等），具体等），具体饮饮食方食方案取决于手案取决于手术类术类型。型。29.术后护理密切密切观观察病情，仔察病情，仔细评细评估病人估病人伤伤口愈合口愈合能力，能力，观观察察伤伤口有无口有无感染、渗出、感染、渗出、红肿红肿的异常情况并的异常情况并及及时处时处理。理。30.术后护理按不同的手按不同的手术护术护理原理原则则指指导导病病员员的生活、的生活、饮饮食与运食与运动动，注重患者家，注重患者家庭成庭成员员的健康教育，指的健康教育，指导导鼓励家属共同参与患鼓励家属共同参与患者的者的术术后后护护理理31.术后护理做好做好术术后心理后心理护护理理，帮助患者恢复健康，帮助患者恢复健康并适并适应应和回和回归归社会，社会，尽量帮助其恢复社会尽量帮助其恢复社会功能和角色功能和角色32.术后护理对对于恢复于恢复进进食的糖尿病患者，可于餐前皮下注食的糖尿病患者，可于餐前皮下注射短效或速效胰射短效或速效胰岛岛素，根据餐后血糖水平素，根据餐后血糖水平调节调节餐餐前胰前胰岛岛素素剂剂量量对对于早餐空腹血糖于早餐空腹血糖7.0 mmol/L的患者，可的患者，可在睡前（在睡前（21:3022:00）给给予中效或予中效或长长效胰效胰岛岛素，并根据空腹血糖水平素，并根据空腹血糖水平调节调节睡前胰睡前胰岛岛素素剂剂量，量，可可选择选择胰胰岛岛素素泵泵，并根据餐后血糖水平，并根据餐后血糖水平调节调节餐餐前胰前胰岛岛素素剂剂量。量。33.术后护理 对对于于术术后需后需继续继续禁食的糖尿禁食的糖尿病患者，病患者，应应持持续续予以基予以基础础胰胰岛岛素治素治疗疗，可，可选择选择中效、中效、长长效胰效胰岛岛素或胰素或胰岛岛素素泵泵治治疗疗。若。若选择选择中效或中效或长长效胰效胰岛岛素，素，则则分分别别每每12小小时时或或24小小时时皮下注射皮下注射1次次36.