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临床必备丨1图2表，快速掌握降压策略和常用降压药的使用
循环界 2023-07-11 16:30 发表于河北
国家心血管病中心发布的《中国心血管健康与疾病报告2022》指出，我国高血压患病人数达2.45亿。而最新调查数据显示，我国18岁以上人群高血压知晓率、治疗率及控制率仅为51.6%、45.8%、16.8%，防控形势极为严峻。基层卫生服务机构是高血压防控的主战场，对降压药物的合理使用和改善高血压防治现状意义重大。 

根据最新文献，本文整理了高血压启动降压治疗的时机，以及常用降压药的适应证、禁忌证、代表药物、作用机制和联合用药等方面内容，以便临床医生针对不同的高血压患者选择合适的药物。

高血压的治疗目标
高血压治疗的根本目标是降低发生心脑肾及血管并发症和死亡的总危险。

降压治疗的获益主要来自血压降低本身。

在改善生活方式的基础上，应根据高血压患者的总体风险水平决定给予降压药物，同时干预可纠正的危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病。
在条件允许的情况下，应采取强化降压的治疗策略，以获得最大的心血管获益。

一般患者血压目标需控制到140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，在可耐受和可持续的条件下，其中有糖尿病、蛋白尿等高危因素的患者，血压可控制在130/80 mmHg以下。

一、启动降压治疗的时机 

降压药物治疗的时机取决于患者的血压水平，以及心血管风险评估水平。在改善生活方式的基础上，如果患者的血压仍超过140/90 mmHg应给予药物治疗。高危和极高危的患者，应及时启动降压药物治疗，并对并存的危险因素和合并的临床疾病进行综合治疗；中危患者可观察数周，评估靶器官损害情况，改善生活方式，如血压仍不达标，则应开始药物治疗；低危患者可进行1~3个月的观察，密切随诊，定期进行血压监测，评估靶器官损害情况，改善生活方式，如血压仍不达标可开始降压药物治疗。 对初诊高血压患者而言，尤其应遵循这一策略，详见图1。

注：1 mmHg=0.133 kPa图1  高血压患者的降压策略
二、6类降压药的适应证与禁忌证

自2005年版《中国高血压防治指南》将血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂5大类降压药推荐为高血压一线用药后，时隔近20年，在2023年3月召开的“2022中国高血压年会暨第24次国际高血压及相关疾病学术”研讨会上，新指南修订者在对即将发布的《2023中国高血压防治指南》要点进行展望和讨论时指出，新版指南将血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）推荐为新的高血压一线用药。6类降压药的适应证与禁忌证见表1。 

注：ACEI为血管紧张素转化酶抑制剂；ARB为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；CCB为钙通道阻滞剂；ARNI为血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂 
三、6类降压药的作用机制、代表药物

6类降压药的作用机制及代表药物，详见表2。 
表2  6类降压药的作用机制及代表药物

注：ACEI为血管紧张素转化酶抑制剂；ARB为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；CCB为钙通道阻滞剂；ARNI为血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂
四、降压药的联合应用方案

在我国，为达到目标血压水平，大部分高血压患者需要使用2种或2种以上降压药物进行降压治疗，联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。 联合用药的适应证：血压≥160/100 mmHg或高于目标血压20/10 mmHg的高危人群，往往初始治疗即需要应用2种降压药物。如血压超过140/90 mmHg，也可考虑初始小剂量联合降压药物治疗。如仍不能达到目标血压，可在原药基础上增加剂量，或联用3种甚至4种以上降压药物。 联合用药时，降压作用机制应具有互补性，同时具有叠加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应。目前，我国临床主要推荐应用的优化联合治疗方案是：二氢吡啶类CCB+ARB；二氢吡啶类CCB+ACEI；ARB+噻嗪类利尿剂；ACEI+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂。参考文献[1]国家心血管病中心国家基本公共卫生服务项目基层高血压管理办公室，国家基层高血压管理专家委员会.国家基层高血压防治管理指南2020版[J].中国循环杂志，2021，36（3）：209-220.[2]中国心血管健康与疾病报告编写组.中国心血管健康与疾病报告2022概要.中国循环杂志，2023，38（6）：583-612. [3]中华医学会，中华医学会临床药学分会，中华医学会杂志社，等.高血压基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志，2021，20（1）：21-28.