癌痛规范化治疗23040.ppt

癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗“安徽省癌痛规范化治疗基层行安徽省癌痛规范化治疗基层行”学习报学习报告告六安中山医院六安中山医院崔传刚崔传刚2017年年3月月29日日疼疼 痛痛定义定义 疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。的感觉和情绪体验。最常见的肿瘤相关症状之一概概 况况 全球每天至少有全球每天至少有500500万癌症患者在遭受着万癌症患者在遭受着 疼痛疼痛折磨。折磨。癌痛比例：癌痛比例：l新诊断的癌症患者约新诊断的癌症患者约25%出现疼痛出现疼痛l50有中度至重度的疼痛；30为难以忍受的重度疼痛l约约30%的病人，临终前严重的疼痛没有得到缓解的病人，临终前严重的疼痛没有得到缓解 五大生命体征呼吸、脉搏、呼吸、脉搏、血压、体温血压、体温疼痛2000年后疼痛成为第五大生命体征已经得到世界公认癌痛的定义和治疗的重要性癌痛的定义和治疗的重要性l癌痛定义癌痛定义癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，通常通常为为慢性慢性疼痛。疼痛。l根据原因分为根据原因分为与肿瘤侵犯相关的疼痛与肿瘤侵犯相关的疼痛(78左右左右)与癌症治疗相关的疼痛与癌症治疗相关的疼痛(10左右左右)与肿瘤侵犯及癌症治疗无关的疼痛与肿瘤侵犯及癌症治疗无关的疼痛(8左右左右)5癌痛属于慢性疼痛，是一种：癌痛属于慢性疼痛，是一种：“疾病疾病”l对对慢慢性性疼疼痛痛应应及及早早治治疗疗，以以防防止止疼疼痛痛慢慢性性化化过过程程进展和形成疼痛记忆，造成不必要的伤害进展和形成疼痛记忆，造成不必要的伤害长长期期的的疼疼痛痛刺刺激激可可引引起起中中枢枢神神经经系系统统发发生生病病理理性性重重构构，导致疼痛进展和愈加难以控制导致疼痛进展和愈加难以控制慢慢性性疼疼痛痛可可以以严严重重影影响响躯躯体体和和社社会会功功能能，使使患患者者无无法法进进行正常的生活和社交活动。行正常的生活和社交活动。重重度度疼疼痛痛是是急急诊诊，NCCNNCCN指指南南要要求求：争争取取在在2424小小时时处处理理好好62002，10th IASP无无 痛痛l人与生俱来的基本状态人与生俱来的基本状态,基本权利基本权利,基本要求。我基本要求。我们每个人一生中都有过难以忍受的疼痛经历。们每个人一生中都有过难以忍受的疼痛经历。l无痛简单的说就是：无痛简单的说就是：无痛休息无痛活动无痛睡眠疼痛的临床评估疼痛的临床评估 疼痛程度评估的意义疼痛程度评估的意义:一一.了解患者的疼痛强度选择哪种止痛药了解患者的疼痛强度选择哪种止痛药 二二.止痛治疗过程中判断药物剂量够不够止痛治疗过程中判断药物剂量够不够 三三.关心患者关心患者,了解睡眠情况及生活质量了解睡眠情况及生活质量疼痛评估的原则疼痛评估的原则l1.相信患者的相信患者的主诉主诉l2.全面全面评估疼痛评估疼痛l3.动态动态评估疼痛评估疼痛l4.综合综合评估评估(中国特色中国特色)9疼痛评估的原则疼痛评估的原则1.相信患者的相信患者的主诉主诉疼痛是一种主观感受疼痛是一种主观感受病人自我评估病人自我评估为主为主10“患者说痛，就是痛;患者说有多痛，就有多痛”评估疼痛程度的分级法评估疼痛程度的分级法(1)(1)l简易疼痛强度分级法(VRS)0级：无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位评估疼痛程度的分级法评估疼痛程度的分级法(2)(2)l数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。0为不痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛 最剧烈 疼痛癌痛是慢性疼痛癌痛是慢性疼痛l癌症患者常伴有不同程度的疼痛，表现为持续的、癌症患者常伴有不同程度的疼痛，表现为持续的、漫长的甚至伴随生命终结的慢性疼痛，严重影响睡漫长的甚至伴随生命终结的慢性疼痛，严重影响睡眠，干扰患者生活质量，造成心理创伤。眠，干扰患者生活质量，造成心理创伤。l急性疼痛是症状，对症处理，而慢性疼痛是一种疾急性疼痛是症状，对症处理，而慢性疼痛是一种疾病，需要规范化治疗。病，需要规范化治疗。疼痛规范化治疗（疼痛规范化治疗（GPMGPM）l按照按照WHOWHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗。则及方法，进行癌痛治疗。l用口服吗啡来治疗癌痛，要像重视化疗、放疗、用口服吗啡来治疗癌痛，要像重视化疗、放疗、手术的规范治疗一样去执行。手术的规范治疗一样去执行。WHOWHO三阶梯镇痛的五大原则三阶梯镇痛的五大原则1.1.口服给药口服给药-首选；首选；2.2.按阶梯给药；按阶梯给药；3.3.按时给药；按时给药；4.4.个体化给药剂量滴定方法；个体化给药剂量滴定方法；5.5.注意具体细节副作用防治。注意具体细节副作用防治。一一.口服给药口服给药无创、方便、安全、经济。无创、方便、安全、经济。-首选！首选！止痛药给药途径选择止痛药给药途径选择1 1：口口服服：常常用用的的美美施施康康定定片片相相对对长长效效.血血药药浓浓度度平平稳稳.方便方便.安全安全2.2.舌下含服：丁丙诺啡、叔丁啡舌下含服：丁丙诺啡、叔丁啡止痛药给药途径选择止痛药给药途径选择3.3.直直肠肠或或阴阴道道内内给给药药 ：美美施施康康定定片片与与口口服服量量效效一样（一样（1:11:1），可替代口服。），可替代口服。4.4.肌肌肉肉注注射射：急急性性止止痛痛，短短期期对对症症处处理理，不不宜宜长长期用药。期用药。5.5.还有透皮贴剂、输液泵连续皮下输注等。还有透皮贴剂、输液泵连续皮下输注等。各种途径口服首选！各种途径口服首选！指止痛药物的选取应根据疼痛程度由轻到重，按顺序选择不同强度的止痛药。第一阶梯：非阿片类药物（以阿司匹林为代表），对轻度疼痛疗效肯定，并可以增强二、三阶梯药物的疗效，第二阶梯：弱阿片药物（可待因及其复方制剂）第三阶梯：强阿片类药物（以吗啡为代表）3二.按阶梯给药药物治疗三阶梯药物治疗三阶梯三三.按时给药按时给药 即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。如果突发剧痛，则可按需给药一次。临床中很多患者疼痛时才服药，没有按时定时给药，造成疼痛控制不理想。四四.个体化给药个体化给药 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。国家药典指出：所以阿片类药物并没有标准量。国家药典指出：“吗啡无极量吗啡无极量”。可以根据疼痛加剧不断增加。可以根据疼痛加剧不断增加剂量。剂量。国内最大用量美施康定国内最大用量美施康定1500mg/日（相日（相当于当于5盒每天）盒每天）个体化给药四个步骤个体化给药四个步骤确定初始剂量：口服吗啡控释片确定初始剂量：口服吗啡控释片3030 60mg/d60mg/d增加每日剂量增加每日剂量:50%:50%100%(d1)33%100%(d1)33%50%(d250%(d2以后）以后）处理突发性疼痛（即释吗啡：上次剂量的处理突发性疼痛（即释吗啡：上次剂量的 25253333）提高单次剂量，而非增加用药次数（少数提高单次剂量，而非增加用药次数（少数 q8hq8h或或q48hq48h）五、注意具体细节五、注意具体细节副作用防治副作用防治加强监护、密切观察、采取措施、提高疗效加强监护、密切观察、采取措施、提高疗效消化系统消化系统:恶心、呕吐恶心、呕吐,、便秘。消化系统不良反应、便秘。消化系统不良反应 除便秘为不可耐受，随用药时间和剂量具有累除便秘为不可耐受，随用药时间和剂量具有累 积效应积效应,其余均可短期耐受。其余均可短期耐受。神经系统：镇静、嗜睡。发生率低，可耐受。神经系统：镇静、嗜睡。发生率低，可耐受。呼吸系统：呼吸抑制发生率极低。呼吸系统：呼吸抑制发生率极低。镇痛药物的比较镇痛药物的比较l 优 势 劣 势 适应症l非甾类 无耐受性 有封顶效应 用于骨关节 无成瘾性 有器官毒性 和炎性疼痛l弱阿片 较易接受 止痛作用弱，部分中度l 副作用较轻 仍有阿片类副作用 疼 痛l强阿片 止痛作用强 耐受性、成瘾性 中到重度l 无封顶效应 社会性恐阿片症 疼 痛l非甾类：阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛、萘普生 l弱阿片：曲马多缓释片、可待因、强痛定 l强阿片：吗啡控释片（美施康定）、盐酸吗啡、芬太尼透皮贴剂三阶梯止痛方案的疗效三阶梯止痛方案的疗效阿片药物不良反应的理解阿片药物不良反应的理解l不良反应是所用阿片药物的共性不良反应是所用阿片药物的共性l便秘便秘.恶心恶心.呕吐等等均为功能性非器质性脏器损呕吐等等均为功能性非器质性脏器损害害l重度疼痛治疗必需使用阿片药物（目前没用替代重度疼痛治疗必需使用阿片药物（目前没用替代品），那么只有了解不良反应并能积极处理，才品），那么只有了解不良反应并能积极处理，才能有效控制疼痛，有利于放化疗继续进行能有效控制疼痛，有利于放化疗继续进行 NCCN指南的建议指南的建议 阿片类药物的处方维持治疗原则：阿片类药物的处方维持治疗原则：l对于持续性疼痛，最好对于持续性疼痛，最好按时按时给阿片药物给阿片药物l当当2424小时即释阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，小时即释阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考虑将考虑将短效阿片类药物短效阿片类药物更换为更换为缓释阿片类药物缓释阿片类药物来控来控制慢性持续性疼痛。制慢性持续性疼痛。l处方短效药物治疗爆发痛或急性加重的疼痛、与活处方短效药物治疗爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛尽量使用短效的缓释阿片类药物尽量使用短效的缓释阿片类药物度冷丁为什么不推荐用于癌痛度冷丁为什么不推荐用于癌痛l癌痛是慢性疼痛，度冷丁不适于慢性痛；癌痛是慢性疼痛，度冷丁不适于慢性痛；l止痛强度仅为吗啡的止痛强度仅为吗啡的1/10;1/10;l代谢产物代谢产物“去甲哌替啶去甲哌替啶”的清除半衰期长的清除半衰期长;l有潜在神经毒性和肾毒性有潜在神经毒性和肾毒性;l肌肉注射本身产生疼痛。肌肉注射本身产生疼痛。l易于成瘾。易于成瘾。三阶梯推广工作中的八个误区三阶梯推广工作中的八个误区l癌痛癌痛 一个沉重的话题一个沉重的话题l让癌症患者无疼痛让癌症患者无疼痛 一个迫切的目标一个迫切的目标l三阶梯止痛三阶梯止痛 一个行之有效的止痛措施一个行之有效的止痛措施l通过我们的治疗，即使是千疮百孔的西瓜，也会焕发灿烂的笑容！谢谢 谢！谢！