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乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第1页页WHO提议高危人群接种乙肝疫苗提议高危人群接种乙肝疫苗oWHO推荐接种疫苗高危人群包含：n婴幼儿n有职业危险人群n血透患者n使用一些血制品患者如凝血功效异常患者n与携带者有家庭内接触或性接触者 n乙肝高发区人群n.Hepatitis B.World Health Organization.Department of communicable diseases surveillance and response.;2:51-52乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第2页页Source:NNDSS青少年接种青少年接种024681012141967 1970 1973 1976 1979 1982 1985 1988 1991 1994 1997年年 感染人数感染人数/10万人群万人群疫苗上市疫苗上市孕妇筛检孕妇筛检HBsAg 职业安全与健康管职业安全与健康管理局法规实施理局法规实施卫生工作人员中卫生工作人员中发病率下降发病率下降静脉药瘾者静脉药瘾者中发病率下降中发病率下降婴儿接种计划实施婴儿接种计划实施美国经验，值得学习几个举措美国经验，值得学习几个举措美国经验，值得学习几个举措美国经验，值得学习几个举措 1966-1966-1966-1966-乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第3页页医务人员和其它有职业危险性人群接种乙肝医务人员和其它有职业危险性人群接种乙肝疫苗必要性疫苗必要性 o据预计显示，疫苗接种仅覆盖了全球范围20-60%医务工作者。仅在欧洲，这一人群中每年有：n16,500人感染乙型肝炎n990人成为慢性携带者n250人患急性肝炎Van Damme P,Viral hepatitis and liver disease;1997;710-712乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第4页页试验室和外科医务人员感染乙肝机会最多试验室和外科医务人员感染乙肝机会最多o医务工作者中血清标志物阳性率有很大不一样，其中试验室工作者和外科医生尤其轻易感染乙肝葡萄牙医院各科室工作人员HBV标志物阳性率 HBV标志物阳性率（%）Marinho RT,et al;Journal of clinical gastroenterology 1999;18(4):317-322乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第5页页医务人员接种疫苗可有效预防乙肝医务人员接种疫苗可有效预防乙肝o当前疫苗接种率每年能够预防7500人感染乙肝，但假如全部一线和相关医务工作者中95%行疫苗接种，则这一数字将增至20,500人o在美国1985-1995年间，疫苗接种能够有效地使这一人群乙肝相对危险性由9%降至0.8%Van Damme P,Viral hepatitis and liver disease;1997;710-712CDD Surveillance Report，）乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第6页页回顾性队列研究：医务人员接种在保护患者方面含有重大意义o1992年7月，1位42岁女性患者在接收胸腺切除术后，取得急性乙肝感染o一名患有乙肝胸外科住院医生参加了手术。该医生在1991年7月开始接收住院医生培训，当初医院为他提供了乙肝疫苗，但未接种o该医生在1992年1月出现乏力症状，查HBsAg、抗HBcIgM阳性，在1992年3月病情缓解而恢复工作，但未继续查HBVM。o事件发生后追查手术医生，发觉该医生为慢性携带者。即对此案例进行深度研究。乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第7页页追查全部感染患者：共19例/239例乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第8页页队列分析评定感染路径乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第9页页院内取得性感染暴发源研究：160bp关键区基因序列比较乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第10页页乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第11页页乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第12页页Hepatitis B vaccination indications oMedical indications:hemodialysis patients or patients who receive clottingfactor concentrates.oOccupational indications:health-care workers and public-safety workers who have exposure to blood in the workplace;and persons in training in schools of medicine,dentistry,nursing,laboratory technology,and other allied health professions.oBehavioral indications:injection drug users;persons with more than one sex partner during the previous 6 months;persons with a recently acquired sexually transmitted disease(STD);all clients in STD clinics;and men who have sex with men.乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第13页页Hepatitis B vaccination indications oOther indications:nhousehold contacts and sex partners of persons with chronic hepatitis B virus(HBV)infection;nclients and staff members of institutions for the developmentally disabled;inmates of correctional facilities;ninternational travelers who will be in countries with high or intermediate prevalence of chronic HBV infection for 6 months乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第14页页乙肝疫苗免疫原性评定 o抗乙肝表面抗原抗体（抗抗乙肝表面抗原抗体（抗HBs）血清转换：血清转换或）血清转换：血清转换或血清阳转是指抗血清阳转是指抗HBs从低于检测水平上升至检测水平以从低于检测水平上升至检测水平以上；血清保护是指以放射免疫法测定；上；血清保护是指以放射免疫法测定；o抗体几何均数滴度（）抗体几何均数滴度（）血清中抗血清中抗HBs抗体浓度超出抗体浓度超出10mIU/ml，到达这一抗体浓，到达这一抗体浓度，可保护机体免于临床型感染。度，可保护机体免于临床型感染。乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第15页页乙肝疫苗免疫应答类型o高应答：抗HBs到达100mIU/mlo低应答：抗HBs 1099mIU/MLo无应答：抗HBs40岁成人中取得保岁成人中取得保护率为护率为84，60岁以上者中则取得抗体保护率仅为岁以上者中则取得抗体保护率仅为75；o其它影响免疫原性及抗体滴度原因其它影响免疫原性及抗体滴度原因n吸烟吸烟n肥胖（体重指数）肥胖（体重指数）n性别（男性）性别（男性）n造成免疫低下基础疾病造成免疫低下基础疾病乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第17页页影响免疫应答原因对58所医院 医务工作者例接收免疫接种者免疫原性分析 Broca idex=体重/身高(CM)-100Arch Intern Med 1996;156:222631.乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第18页页影响人群对乙肝疫苗免疫应答原因影响人群对乙肝疫苗免疫应答原因Wood RC,et al.JAMA.1993 Dec 22-29;270(24):2935-9 o研究目标：评价接种不一样剂量乙肝疫苗疗效和影响抗-HBs产生原因o入选人群：595例医疗工作者o研究设计：o评价指标：接种3剂后6个月内血清学检验低剂量组：426例接种10g乙肝疫苗，0、1、6月高剂量组：169例接种20g乙肝疫苗，0、1、6月乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第19页页Factors Associated With Lacking Antibody to Hepatitis B Surface Antigen in Health Care Workers Following Vaccination REF：Wood RC,MacDonald KL,White KE,et al.Risk factors for lack of detectable antibody following hepatitis B vaccination of Minnesota health care workers.JAMA.1993 Dec 22-29;270(24):2935-9.乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第20页页接种不一样剂量乙肝疫苗对免疫应答影响接种不一样剂量乙肝疫苗对免疫应答影响接种失败相对危险度（）35 45 55 65 25 30 35 40 45 吸烟 年纪（岁）体重指数（BMI）老年人、肥胖、吸烟等人群对疫苗应答减弱（P0.05）在这类人群中接种高剂量乙肝疫苗，免疫应答成功率远远高于低剂量疫苗（P100mIU/mlo更换疫苗o与低剂量白细胞介素联合注射乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第23页页特殊人群接种乙肝疫苗要求特殊人群接种乙肝疫苗要求o因为免疫系统受损，一些人群易感染HBV和或转为携带者，如：n长久受血者n血液透析者nHIV阳性者n器官移植及癌症等使用免疫抑制剂患者n合并慢性肝病患者乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第24页页长久受血者感染乙肝路径长久受血者感染乙肝路径o当前经过对志愿献血员进行筛查，并在生产血制品时应用病毒灭活程序后，因输血或血制品而感染乙肝者已较罕见 o因为无症状感染者暂时病毒血症或抗原水平太低以至于未能被发觉，或因为现有纯化伎俩尚不足以去除血浆中全部病原体。所以，仍会造成受血者感染乙肝乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第25页页乙肝疫苗在血友病患者中应用乙肝疫苗在血友病患者中应用o研究目标：评价重组酵母乙肝疫苗在血友病患者中疗效o入选患者：41例血友病患者o研究设计：全部患者接种20g重组酵母乙肝疫苗3剂（0、1、6月）o评价指标：每剂接种后血清转换、GMTMannucci PM,et al.Am J Hematol.1988 Dec;29(4):211-4.Assad S,et al.Vaccine.;18:57-67血清转换：抗-HBs滴度10IU/LGMT：抗-HBs几何平均滴度乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第26页页乙肝疫苗在血友病患者中应用乙肝疫苗在血友病患者中应用抗-HBs阳性患者百分比（）o研究结果：n接种3剂后，98患者体内产生抗-HBs滴度10IU/L，GMT为1096IU/L Mannucci PM,et al.Am J Hematol.1988 Dec;29(4):211-4.Assad S,et al.Vaccine.;18:57-67乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第27页页高剂量乙肝疫苗可有效保护血友病患者高剂量乙肝疫苗可有效保护血友病患者o研究结论：n血友病患者接种高剂量（20g）重组酵母乙肝疫苗，可产生有效保护n血友病患者接种重组酵母乙肝疫苗后血清阳转患者百分比、抗-Hbs滴度与血源性乙肝疫苗相当Mannucci PM,et al.Am J Hematol.1988 Dec;29(4):211-4.Assad S,et al.Vaccine.;18:57-67乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第28页页乙肝疫苗在地中海贫血患者中应用乙肝疫苗在地中海贫血患者中应用o研究目标：评价重组酵母乙肝疫苗在地中海贫血患者患者中疗效o入选患者：41例依靠输血治疗地中海贫血患者2例球形红细胞增多症患者o研究设计：全部患者接种20g酵母重组乙肝疫苗3剂（0、1、2月或0、1、6月）o评价指标：每剂接种后1个月血清转换、抗-HBs滴度Giammanco G,et al.Postgrad Med J.1987;63 Suppl 2:151-4.Assad S,et al.Vaccine.;18:57-67 乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第29页页乙肝疫苗在地中海贫血患者中应用乙肝疫苗在地中海贫血患者中应用o研究结果：接种3剂后血清转换达86，平均抗-HBs滴度为1800IU/L每剂接种后1个月血清转换（）血清转换：抗-HBs滴度10IU/LGiammanco G,et al.Postgrad Med J.1987;63 Suppl 2:151-4.Assad S,et al.Vaccine.;18:57-67 乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第30页页地中海患者接种高剂量乙肝疫苗可产生有效地中海患者接种高剂量乙肝疫苗可产生有效保护保护o研究结论：n地中海患者接种高剂量（20g）重组酵母乙肝疫苗，可产生有效保护n地中海患者接种重组酵母乙肝疫苗后血清阳转患者百分比、抗-Hbs滴度最少与血源性乙肝疫苗相同Giammanco G,et al.Postgrad Med J.1987;63 Suppl 2:151-4.Assad S,et al.Vaccine.;18:57-67 乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第31页页中国血液病患者与疫苗接种情况中华医院感染学杂志年第14卷第3期初诊时肝炎病毒感染率乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第32页页o初诊后在其治疗过程中输血后肝炎发生率为1132%n丙型肝炎多见，占943%n输血后乙型肝炎发生率为377%。乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第33页页标准接种组(10、5、5 g)和加强接种组(10、10、10 g)，均按0、1、6个月程序接种，对照组不接种。乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第34页页当前疫苗接种剂量可能偏低o血液病患者接种乙肝疫苗后乙肝表面抗体总阳转率为66.3%,而且70.5%患者是在接种后1个月即产生抗体。o结论血液病患者对乙肝疫苗接种能产生良好免疫应答，乙肝疫苗接种尤其是加强接种方案可作为预防血液病患者发生输血后乙型肝炎有效办法。乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第35页页血透患者乙肝感染概况血透患者乙肝感染概况o在中国，血透患者乙肝感染率高达3090o血透患者感染乙肝渠道多 n长久血管通路增加暴露时间n血透患者共用血透机及相关设备未进行消毒 n已经感染乙肝医护人员n受污染医用器械及辅助用具（如纱布等）曹励欧.等.诊疗学理论与实践.;3(5):369-370 MMWR Recomm Rep.Apr 27;50(RR-5):1-43.乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第36页页国外对透析患者接种乙肝疫苗策略探索国外对透析患者接种乙肝疫苗策略探索el-Reshaid K,et al.Vaccine.1994;12(3):223-34o研究目标：比较不一样接种程序对透析患者影响及长久疗效o入选患者：48例透析患者o研究设计：o评价指标：每剂接种后1个月和2年后血清转换第1组：24例患者接种40g重组酵母乙肝疫苗，0、1、6月第2组：24例患者接种40g重组酵母乙肝疫苗，0、1、2、6月R RR：随机分组乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第37页页比较血透患者接种不一样剂量和次数乙肝疫苗比较血透患者接种不一样剂量和次数乙肝疫苗高剂量疫苗，效果更加好，保护时间更长接种4剂取得保护优于3剂el-Reshaid K,et al.Vaccine.1994;12(3):223-34*:P6.0mg%o研究目标：比较两种接种程序对轻、中、重度肾衰患者疗效o入选患者：117例轻、中、重肾衰患者o研究设计：o评价指标：最终一剂接种后1个月抗-HBs滴度，血清转换R75例肾衰患者接种40g乙肝疫苗，0、1、6月42例肾衰患者接种40g乙肝疫苗，0、1、2、6月首剂接种后首剂接种后7个月个月乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第40页页比较不一样程度肾衰患者接种两种乙肝疫苗比较不一样程度肾衰患者接种两种乙肝疫苗程序效果程序效果不一样程度肾病患者接种3剂和4剂乙肝疫苗疗效比较血清阳转（）Agarwal SK,et al.J Assoc Physicians India.1999;47(2):183-5 肾病患者接种乙肝疫苗越早，则取得保护更加肾病患者接种乙肝疫苗越早，则取得保护更加好好 接种接种4剂疗效优于剂疗效优于3剂剂乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第41页页接种越早，对肾衰患者保护越好接种越早，对肾衰患者保护越好 Agarwal SK,et al.J Assoc Physicians India.1999;47(2):183-5 o研究结论：n肾衰患者越早接种乙肝疫苗，疗效越好n肾衰接种40 gg乙肝疫苗疗效优于乙肝疫苗疗效优于3 3剂剂乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第42页页乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第43页页乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第44页页CDC recommendation for hemodialysis patientsouse special formulation of vaccine(40 g/mL)or two 20 g/mL doses administered at one body site.oVaccinate early in the course of renal disease.oAssess antibody titers to hepatitis B surface antigen(anti-HB)levels annually.Administer additional doses if anti-HB levels decline to 10 mIU/mL.乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第45页页迟迟未对透析患者进行全方面接种理由o60血透患者和85器官移植患者在接种后不能产生正常免疫反应。o预防血行传输普通通用办法，尤其是将HBsAg阳性患者与HBsAg阴性患者隔离(包含透析室透析机器分隔应用)，降低透析器复用，使得HBV感染发生率显著下降。乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第46页页血透患者按常规接种，保护率低下血透患者按常规接种，保护率低下o血透患者免疫能力低下，按常规程序接种疫苗后血透患者免疫能力低下，按常规程序接种疫苗后,仅仅5050-60-60患者产生保护性抗体患者产生保护性抗体 血清保护率（）两组均接收10ug乙肝疫苗，接种时间为0、1、6月上海第二医科大学从属仁济医院肾内科.诊疗学理论与实践年第3卷第5期乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第47页页透析患者基线比较上海第二医科大学从属仁济医院肾内科.诊疗学理论与实践年第3卷第5期乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第48页页血透患者抗HBs阳转和未阳转者各项生化指标比较乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第49页页我国血透患者接种策略探讨o慢性肾功效衰竭患者免疫能力低下作血液透析患者接种疫苗后产生有效表面抗体(抗HBs)百分率低，国外报道3次20 g重组疫苗后抗HBs阳性率为42，3次40 g重组疫苗抗HBs阳性率为69。o我国血透患者接种10 g(重组乙肝疫苗)3次(0、1、6月)HBV疫苗后抗HBs阳转率为517o故咱们认为我国血液透析患者需要剂量应大于10 g，不过否要与国外推荐剂量一样增加为4O g还需深入研究。乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第50页页HIV阳性患者感染乙肝机会增加阳性患者感染乙肝机会增加oHBV传染性比HIV强100倍oHBV与HIV含有相同传输方式，所以二者常发生联合感染oHBV与HIV联合感染者更易发展为乙肝慢性携带状态和出现病毒高复制，从而增加了疾病传输可能o感染HBVHIV患者预后较差，他们存活率降低50 乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第51页页影响影响HIV阳性患者对乙肝疫苗应答原因阳性患者对乙肝疫苗应答原因o对乙肝疫苗应答率受HIV患者体内CD4细胞数量和病毒载量影响，所以，接收抗病毒治疗HIV患者接种乙肝疫苗可提升免疫应答率o因为HIV阳性受试者免疫应答比健康受试者差，所以为取得和维持保护性抗体水平增加接种剂量或次数是安全 Fonseca MO,et al.Vaccine.;23(22):2902-8.乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第52页页比较标准剂量和加倍剂量乙肝疫苗在比较标准剂量和加倍剂量乙肝疫苗在HIV阳阳性患者中疗效性患者中疗效o研究目标：评价HIV阳性患者接种加倍剂量乙肝疫苗疗效o入选患者：220例HIV阳性患者，双盲，随机，对照研究o研究设计：o结果评价：血清转换Fonseca MO,et al.Vaccine.;23(22):2902-8.220例HIV患者110例HIV患者接20g乙肝疫苗，0、1、6月110例HIV患者接4040g乙肝疫苗，0、1、6月乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第53页页比较标准剂量和加倍剂量乙肝疫苗在比较标准剂量和加倍剂量乙肝疫苗在HIV阳阳性患者中疗效性患者中疗效o标准剂量和加倍剂量组患者血清转换分别为 34%和47（P=0.07）oCD4细胞计数350个细胞/mm3和病毒载量10,000拷贝/l患者接种加倍剂量乙肝疫苗血清学应答率高于接种标准剂量患者oCD4细胞计数低、病毒载量多患者对不一样剂量乙肝疫苗应答率没有显著差异病毒载量10,000拷贝/mlCD4细胞计数350个细胞/mm3*Fonseca MO,et al.Vaccine.;23(22):2902-8.接收抗病毒治疗后HIV患者接种不一样剂量乙肝疫苗比较血清转换（）*接种时间为接种时间为0、1、6月月*:p=0.01*:p=0.008乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第54页页经过抗病毒治疗经过抗病毒治疗HIV阳性患者接种乙肝疫苗阳性患者接种乙肝疫苗更有效更有效o研究结论：nCD4细胞计数350个细胞/mm3和病毒载量10,000拷贝/lHIV阳性患者接种加倍剂量乙肝疫苗血清学应答率高于标准剂量Fonseca MO,et al.Vaccine.;23(22):2902-8.乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第55页页器官移植及癌症等应用免疫抑制剂患者免疫器官移植及癌症等应用免疫抑制剂患者免疫应答低下应答低下o器官移植和癌症患者 通常情况会存在免疫抑制通常情况会存在免疫抑制 对疫苗免疫反应较弱对疫苗免疫反应较弱o因为应用免疫抑制剂，该类患者接种乙肝疫苗后应答率很低Chalasani N,et al;Liver transplant and surgery 1998;4(2):128-132乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第56页页高剂量乙肝疫苗，提升免疫应答率高剂量乙肝疫苗，提升免疫应答率o在接收骨髓移植地中海贫血患者按0、1和6个月程序接种20g乙肝疫苗后，取得血清保护率到达100%o乙肝患者接收肝移植后疫苗接种有争议Li Volti S,et al;Bone marrow transplantation 1997;19:157-160Sanchez-Fueyo A,et al;Hepatology;31(2):496-501乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第57页页当前乙肝患者肝脏移植后HBV再感染预防o1、我国使用方法。拉米夫定100 mg/d，口服，HBIg 400-800 U/d，肌肉注射，连续1周;后改为HBIg 400-800 U/周，连续1个月，再改HBIg每2周1个月400-800 U，连续2-6个月;最终每个月给予HBIg 400-800 U,o2、国外使用方法。术前拉米夫定150 mg/d，术后第1-7天静脉注射HBIg 10 000 U/d，然后肌肉注射HBIg 10 000 U/周，连续3周，以后每3周肌肉注射HBIg 10 000 U，长久应用。有些人于术后第1天起口服拉米夫定150 mg/d，术后第1-7天静脉注射HBIg 10 000 U/d，连续6个月，以后肌肉注射HBIg 500 U，共18个月。o3、亚太地域肝病学家提议使用方法。对于HBV引发急、慢性肝衰竭而在6个月内行肝移植者给予拉米夫定100 mg/d，口服，术后继续服用同时，术后第1周肌肉注射HBIg 400800 U/d，然后每七天1次，共1个月，以后每2周或4周1次，共2-6个月，最终每个月1次，长久维持。乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第58页页Hepatitis B Immunoglobulin Discontinuation Followed by Hepatitis B Virus Vaccination:A New Strategy in the Prophylaxis of Hepatitis B Virus Recurrence After Liver ransplantation？HEPATOLOGY February 乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第59页页入选病例oliver transplantation for conditions related to nonreplicative HBV infection(hepatitis B surface antigen HBsAg positive,hepatitis B e antigen HBeAg negative,and HBV DNA negative);oat least 18 months of HBIG administration;ono HBV infection recurrence,normal or slightly altered liver graft function,and low-grade immunosuppression at the time of vaccination.HEPATOLOGY February University of Barcelona,Barcelona,Spain.乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第60页页患者特征与应答乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第61页页在经过选择病例中应答率高o接收肝移植后患者于0、1和6个月接种40g乙肝疫苗后，82%患者产生了保护性抗体，能够确保HBV相关疾病肝移植后停用HBV免疫球蛋白（HBIG）进行预防达18个月。o在这些患者中，疫苗接种能够防止终生注射HBIG乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第62页页Challenge：really?oFifty-two patients on lamivudine prophylaxis at a median of 412 days(median,370-2040 days)after transplantation for chronic HBV-related liver disease received two courses of an accelerated schedule of double-dose recombinant HBV vaccine.oBefore vaccination,all patients were seronegative for HBsAg,anti-HBs and HBV DNA(by qPCR).oThree intramuscular doses of vaccine(40 microg each)were administered monthly and another identical course was repeated after 3 months.o Lamivudine(100mg/day)was continued throughout the study.Journal of Hepatology 43()283287Centre for the Study of Liver Disease,Department of Surgery,The University of Hong Kong乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第63页页似乎不行oAfter the first course,two patients developed a weak response(anti-HBs titre of 12 mIU/mL)that disappeared rapidly.oOne early responder developed anti-HBs(27 mIU/mL)again after the second course but the other did not.oTwo other patients developed response(anti-HBs titre of 17 and 103 mIU/mL,respectively)giving an overall response rate of 7.7%.oThe antibody level declined rapidly.oAt the end of the study,one patient who did not respond had developed viral breakthrough which was treated with adefovir dipivoxil therapy.oCONCLUSIONS:Active immunization with two courses of double-dose recombinant HBV vaccine has limited efficacy in patients receiving lamividine prophylaxis after liver transplantation.乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第64页页对患者基线水平回顾乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第65页页四例应答者情况乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第66页页在HBIg联合拉米夫定治疗病人接种odouble course of double dose recombinant HBV vaccine.oVaccination has been started 1 month after HBIg discontinuation,and lamivudine(100 mg/day)was given throughout the study.oThe first cycle consisted of 0,1-and 6-month schedule,and,in nonresponders,second cycle 0,1-,2-month schedule.Fourteen patients included into the study.oOnly one patient seroconverted(an anti-HBs titre of 37 IU/L)after the first cycle.oNo other patient responded to second cycle.J Viral Hepat.Mar;12(2):212-5.Department of Gastroenterology,Ege University Medical School,Izmir,Turkey乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第67页页结论o当前HBIG与核苷类似物仍是预防乙肝患者肝移植后HBV复发主要伎俩o在适当患者中进行疫苗接种是值得探索课题乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第68页页合并慢性肝病患者感染乙肝危害合并慢性肝病患者感染乙肝危害o患其它肝病，如酒性肝病、脂肪肝、乙肝外其它肝炎病毒感染者等感染乙肝危险性较高，这些患者如重合感染HBV,可加重肝脏损害，甚至出现病情恶化。所以，有其它肝病患者应接种乙肝疫苗 乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第69页页丙肝患者感染乙肝危害丙肝患者感染乙肝危害o据汇报HBV/HCV同时感染增加暴发性肝衰竭危险性o据预计慢性乙肝患者中10-15%有HCV感染。这些患者中HCV是肝脏病变主要原因，但肝脏病变通常比单独HBV感染时重oHBV和HCV双重感染患者发生肝细胞癌百分比高于单纯感染任何一个病毒患者Koziol DE,Henderson DK,Curr Opin infect Dis;1993;6,506乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第70页页乙肝疫苗在慢性丙肝患者使用乙肝疫苗在慢性丙肝患者使用o研究目标：评价乙肝疫苗在慢性丙肝患者中安全性、免疫原性及治疗效果o入选患者：56例慢性丙肝患者，35例健康人o研究设计：o结果评价：试验前和每剂接种后1个月血清学指标Lee SD,et al.J Med Virol.1999;59(4):463-8.I组：26例慢性丙肝患者II组：35例健康人III组：30例慢性丙肝患者接种20g乙肝疫苗，0、1、6月随机分组乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第71页页乙肝疫苗在慢性丙肝患者中应用乙肝疫苗在慢性丙肝患者中应用 首剂接种4个月后I组患者血清保护率与健康人相同 接种3剂后I组患者ALT 水平显著降低血清保护率（）时间（月）健康人HCV患者Lee SD,et al.J Med Virol.1999;59(4):463-8.乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第72页页慢性丙肝患者接种乙肝疫苗安全、有效慢性丙肝患者接种乙肝疫苗安全、有效Rosman AS,et al.Am J Med.1997;103(3):217-22 o研究结论：n慢性丙肝患者接种乙肝疫苗是安全n慢性丙肝患者接种乙肝疫苗产生保护与健康人相同n接种后，慢性丙肝患者体内ALT水平显著降低乙肝疫苗接种专业知识培训乙肝疫苗接种专业知识培训第第73页页总结o乙肝疫苗仍是新生儿以外人群预防乙肝最正确方法乙肝疫苗仍是新生儿以外人群预防乙肝最正确方法o有职业危险人群与血透、输血依赖者等高危人群应该注有职业危险人群与血透、输血依赖者等高危人群应该注射乙肝疫苗射乙肝疫苗o研究显示对于存在影响乙肝疫苗应答率危险原因人群应研究显示对于存在影响乙肝疫苗应答率危险原因人群应加大疫苗接种剂量或者采取加强免疫策略加大疫苗接种剂量或者采取加强免疫策略o今后还需加强对于中国特殊人群接种乙肝疫苗研究今后还需加强对于中国特殊