金匮要略水气病脉证治专家讲座.pptx

金匮要略水气病脉证治第十四金匮要略水气病脉证治第1页序言n金匮要略之水气病篇叙述了水气病病机、辨证和治疗，指出其形成主要是阳气衰微，水停不化。因而泛滥全身，与肺、脾、肾三脏有着亲密联络，而与三焦、膀胱亦有不可分割关系。并依据水气病不一样脉症和原因，提出了风水、皮水、正水、石水、黄汗五种类型，继又依据水气病形成内脏根源，叙述了五脏水临床特征。治疗上提出了“腰以下肿，当利小便腰以下肿，当利小便”、“腰以上肿，当腰以上肿，当发汗发汗”和和“可下之可下之”三大标准，对于指导临床实践价值极大。金匮要略水气病脉证治第2页金匮要略水气病脉证治第3页金匮要略水气病脉证治第4页目标要求n1了解水气病分类及气分、血分、水分概念。2掌握水气病成因、分类、治法与辨证论治。金匮要略水气病脉证治第5页概述n概念水气病：指体内较多清稀水饮潴留，泛滥于肌肤，引发以水肿为主症一类疾病。金匮要略水气病脉证治第6页痰饮与水饮判别n相同：均属水液代谢失调引发疾病，均与肺脾肾、三焦、膀胱关系亲密。n不一样：痰饮病：形成关键在于水谷不化精微，继而停聚成为痰饮。主要是运化失常，主责在脾水气病：成因为阳气衰微，水停不化，泛滥周身而为水肿，主要是气化失常，主责在肾。金匮要略水气病脉证治第7页（一）分类与辩证n1、四水与黄汗第1条师曰：病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风(风尚在表)；皮水，其脉亦浮(水行皮间,内合肺气)，外证胕胕肿，按之没指，不恶风（其邪既去经而在皮间），其腹如鼓，不渴，当发其汗；金匮要略水气病脉证治第8页n1、四水与黄汗第1条正水，其脉沉迟，外证自喘；石水，其脉自沉，外证腹满不喘。黄汗，其脉沉迟(水邪内郁)，身发烧（心受邪郁)，胸满，四肢头面肿（阳部之邪从阳)，久不愈，必致痈脓（则邪气侵阴。荣气不通）。金匮要略水气病脉证治第9页解析n风水风邪袭表脉浮脉浮因风致水，水湿在表恶风、骨节疼痛恶风、骨节疼痛水湿流注关节、风邪袭表金匮要略水气病脉证治第10页解析n风水1、风水病特点：起病急，发展快速。2、证见：面先肿，面肿甚，目窠上微壅，按其手足，陷而不起。3、病机：与肺肺关系较亲密，内有水气，外有风邪，风水相激，溢于肌肤。金匮要略水气病脉证治第11页解析n皮水病机：脾肺气虚，健运渎职，治节失权，水气妄行，溢于肌肤。金匮要略水气病脉证治第12页风水（表中之表）皮水（表中之里）相同1、脉浮，病在表；2、当发其汗不同病因外感风邪，内有水气外湿引动内湿，水湿滞留肌肤症状表证、颜面肿甚全身肿甚，无表证特点起病急起病较慢脏腑肺脾肺风水与皮水判别金匮要略水气病脉证治第13页正水与石水判别正水石水相同病在里，均为里水不同病位 病在中下二焦，影响上焦病在下焦，未及上焦症状 腹满而喘腹内积水，不喘病机 脾肾阳虚，气化不行，上迫于肺肾阳虚衰，阴寒水湿，凝结下焦金匮要略水气病脉证治第14页解析n黄汗脉沉迟水湿内郁症状身发烧卫郁营热胸满脾虚湿停上泛四肢头面肿水湿泛滥肌肤金匮要略水气病脉证治第15页解析n病机：营卫郁热，湿热交蒸n与脾相关，湿热入营，邪热郁蒸，汗出众黄，故称黄汗。此病初在气分，若日久不愈，湿热郁滞营血，气血腐败而化脓，可造成痈脓。金匮要略水气病脉证治第16页二、发病机理二、发病机理金匮要略水气病脉证治第17页（一）感受外邪，水为风激（一）感受外邪，水为风激n脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，风气相博，风强则为隐疹（气从风而浸淫肌肤)，身体为痒，痒为泄风，久为痂癞；气强则为水，难以俯仰。n水液n外邪内饮（小青龙汤）金匮要略水气病脉证治第18页n风气相击，身体洪肿汗出乃愈。恶风则虚，此为风水；不恶风者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此为黄汗。(二)金匮要略水气病脉证治第19页n视人之目窠上微拥，如蚕新卧起状，其颈视人之目窠上微拥，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳脉动，时时咳（似正水之征）（似正水之征），按其手足，按其手足上，陷而不起者上，陷而不起者（知非正水（知非正水），风水。风水。n太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不疼，身体反重而酸，其人不渴，汗出即愈，疼，身体反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此为风水此为风水。n大青龙汤发之，汗出即愈金匮要略水气病脉证治第20页三、治法三、治法金匮要略水气病脉证治第21页n1、利小便、发汗 第第18条条师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。金匮要略水气病脉证治第22页n然诸病此者，渴而下利，小便数者，皆不可发汗。金匮要略水气病脉证治第23页n2、攻下逐水 第第11条条 夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。其脉沉绝者，有水，可下之。金匮要略水气病脉证治第24页临床应用n水气病“可下之”详细方药：如素体不虚，起病急骤，小便不利，见证如上者，可选取己椒苈黄丸、十枣汤攻逐其水；脉伏者，用甘遂半夏汤攻破利导，甚者用刘河间神佑丸（十枣汤加黑丑牛、大黄、轻粉、枣肉为丸）；舟车丸（神佑丸加青皮、橘红、木香、槟榔）。上方均用于阳水实证上方均用于阳水实证。若属阴水邪实正虚，不任攻下者，则宜温阳利水，浅注主张用真武汤温阳化水，加木通、防己、椒目等增强利水之功。金匮要略水气病脉证治第25页四、证治四、证治金匮要略水气病脉证治第26页（一）风水（一）风水1表虚表虚 风水，脉浮身重，汗出恶风者（风水内挟湿气），防己黄芪汤主之。腹痛者加芍药。(二十二)。n风水表虚防己黄芪汤防己黄芪汤：益气固表，利水除湿金匮要略水气病脉证治第27页解析n本条叙述风水表虚证治。n本方重在疏风益卫，利湿健脾n临床应用：本方长久服用治疗慢性肾炎，或用作急性肾炎调理方金匮要略水气病脉证治第28页病案n岳美中医案：傅某某，男，40岁。患风水病症，久而不愈，1973年6月25日就诊。患者主诉：下肢沉重，胫部浮肿，累及足跟痛，汗出恶风，切其脉浮虚而数，视其舌质淡白，有齿痕，金匮要略水气病脉证治第29页n认为是“风水”。尿蛋白(+)，红白细胞(+)，诊疗属慢性肾炎。下肢沉重，是寒湿下注；浮肿，为水湿停滞；汗出恶风，是卫气虚风伤肌腠；脉浮虚数，是患病日久，体虚表虚脉亦虚现象，选取防己黄芪汤。汉防己18克，生黄芪24克，白术9克，炙甘草9克，生姜9克，大枣4枚(擘)。水煎服，嘱长久坚持服用。1974年7月3日复诊，患者坚持服前方10个月，检验尿蛋白(+)，又连续两个月，蛋白尿基本消失，一切症状痊愈。惟体力未复，可疏补卫阳，护肝阴，兼利水湿，用：黄芪30克，白芍12克，桂枝9克，茯苓24克。以巩固疗效，并恢复健康。金匮要略水气病脉证治第30页按语n本方主治风湿表虚之证。以身体痛重或浮肿、脉浮、汗出恶风为特点。风湿在表，本当汗解，然表气一虚，又汗之不任。故周防己、白术祛风除湿，伍黄芪、甘草以益气固表，佐生姜、大枣以调和营卫。是以表虚发汗，必以托阳益气，调和营卫为先，方保无虞。服后“如虫行皮中”状者，即是卫阳振奋，风湿欲解之征。金匮要略水气病脉证治第31页（三）证治n1、风水（1）风水挟热 第第23条条 风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续（偶见其）自汗出，无大热，（其微热不去，为表实也）越婢汤主之。越婢汤方：麻黄（六两）石膏（半斤）生姜（三两）大枣（十五枚）甘草（二两）金匮要略水气病脉证治第32页解析n本条叙述风水挟热证治。n本方重在发汗散水，兼清郁热n加减：恶风者加附子，因为汗多伤阳，而附子有温经化气，复阳止汗之力；水湿过盛，再加白术健脾除湿，表里同治，以增强消退水肿作用。n临床应用对急性肾炎有很好疗效。金匮要略水气病脉证治第33页病案讨论n陆x，年逾四旬，务农，1954年6月，病风水,时当仲夏,犹衣棉袄,头面周身悉肿，目不能启，腹膨若瓮，肤色光亮，恶风发烧无汗，口微渴,纳呆溺少,咳嗽痰多，气逆喘促，不能正偃，倚壁而坐，前医迭进加减五皮饮，并配西药治疗,非惟无效,且见恶化,乃邀余往诊,金匮要略水气病脉证治第34页n五皮饮。桑白皮、橘皮、生姜皮、茯苓皮、大腹皮金匮要略水气病脉证治第35页n一望显属风水重症，固审金匮辨水肿证之脉,谓风水脉浮,此病寸口脉位肿甚,无从辨其脉之为浮为沉,然据其主诉及临床表现则属风水，即仿金匮越婢汤加味：n净麻黄18克、生石膏15克、粉甘草6克，飞滑石12克(分二次送服)、鲜生姜4片、大枣12枚(孽)。金匮要略水气病脉证治第36页n嘱服后厚覆取汗,服后约一小时许，周身皆得透汗，三更内衣，小便亦多,气机渐和，寒热消失，身肿腹胀随消十之八，病果顿挫。金匮要略水气病脉证治第37页病案n某女，32岁。患两手臂肿胀，沉重疼痛，难于抬举，经过问询得知，冬天用冷水洗衣物后，自觉寒气刺骨，从此便发觉手臂肿痛，沉重酸楚无力。诊脉时颇觉费劲。但其人形体盛壮，脉来浮弦，舌质红绛，苔白。金匮要略水气病脉证治第38页n此证属于水寒之邪郁遏阳气，以致津液不得流畅，形成气滞水凝“溢饮”证。即使经过屡次治疗，但一直没有用发汗之法，所以缠绵而不愈。金匮要略水气病脉证治第39页n麻黄10克桂枝6克生石膏6克杏仁10克生姜10克大枣10枚炙甘草6克服药一剂，得汗出而解n大青龙汤发越阳郁，汗出阳气通利，津液流畅则愈。金匮要略水气病脉证治第40页n吕xx，男，46岁。病四肢肿胀，肌肉酸疼已十多天，西医诊疗为末梢神经炎。其人身体魁梧，面色鲜泽，但手臂沉重，抬手诊脉亦觉费劲。按其手足凹陷成坑，而且身有汗但四肢无汗。舌质红苔腻，脉浮大。金匮要略水气病脉证治第41页n按溢饮证治疗。麻黄12克生姜9克生石膏30克苍术12克大枣7枚炙甘草6克二剂服药后四肢得微汗出，病证实显减轻，原方加桂枝、苡米，茯苓皮等，又服两剂而愈。金匮要略水气病脉证治第42页按语n大青龙汤去掉桂枝、杏仁成越婢汤。大青龙汤治疗风寒闭郁阳气不汗出而烦躁，以不汗出为主，所以用桂枝、杏仁助麻黄以发表，表气得开则郁阳得发；越婢汤是治疗水与风合，一身悉肿风水证，以身体肿胀汗出为主，用石膏配麻黄以清肺热，肺热清则治节行，通调水道而能运化水湿。所以，用越婢汤治溢饮，取法于大青龙汤而又不一样于大青龙汤，本案身多汗而四肢无汗是辨证着眼点。金匮要略水气病脉证治第43页n水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风，无水虚胀者（其病不为水），为气（气病不可发汗）。水，发其汗即已。脉沉者（水在少阴。当温其经）宜麻黄附子汤；浮者（水在皮毛。当通其肺）宜杏子汤。(二十六)n麻黄附子汤方：麻黄三两 甘草二两 附子一枚(炮)上三味，以水七升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升半，温服八分，日三服。n杏子汤方：未见，恐是麻黄杏仁甘草石膏汤。金匮要略水气病脉证治第44页风水与正水不一样治法：杏子汤、麻黄附子汤n水之为病，其脉沉小，属少阴，浮者为风，无水虚胀者为气，水，发其汗即已n麻黄附子汤（脉沉）n杏子汤（脉浮）金匮要略水气病脉证治第45页病案n刘景祺医案：张某某，女23岁，1975年6月16日初诊。全身浮肿、尿少已五日。半月前感冒，咽喉痛，发烧恶寒。近五日来尿少，腰痛，眼睑及两脚浮肿，日渐加重，纳呆。尿常规：蛋白(+)，白细胞(+)，红细胞(+)，管型(+)。两脚极度浮肿，内外踝看不见，皮肤发凉，皮肤皱纹消失，不能穿鞋，眼睑浮肿。舌淡，边有齿印，苔白滑，脉关滑，尺沉紧。金匮要略水气病脉证治第46页n此乃太少两感，治以解表温里，化气行水。处方：麻黄9克，炮附子3克，炙甘草6克。服头剂后，夜间小便一痰盂，小腿和足部浮肿消去大半。服3剂后，浮肿全部消退，纳增，尿常规化验正常，追访一年无复发。金匮要略水气病脉证治第47页按语n感冒诱发水肿，见太少两感证，以麻黄附子甘草汤散太阳寒气，温少阴水气，缓以济急，水散肿消。n功效：扶正解表主治：少阴阳虚，外感风寒。恶寒身疼，无汗，微发烧，脉沉微者，或水病身面浮肿，气短，小便不利，脉沉而小。金匮要略水气病脉证治第48页（二）皮水（二）皮水 1夹热夹热n里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤主之。(方见下)(五)n皮水郁热越婢加术汤一身面目黄（洪）肿，脉沉，小便不利越婢加术汤：发汗行水，兼清内热金匮要略水气病脉证治第49页n里水，越婢加术汤（乃风水深入肌肉，腠实无汗，欲迅除其热。）主之；甘草麻黄汤亦主之（欲迅发其汗）。(二十五)n越婢加术汤方：n甘草麻黄汤方：甘草二两 麻黄四两 上二味，以水五升，先煮麻黄，去上沫，内甘草，煮取三升，温服一升，重复汗出，不汗，再服。慎风寒。n皮水两种不一样治法越婢加术汤、麻黄甘草汤越婢加术汤麻黄甘草汤金匮要略水气病脉证治第50页3气虚阳郁气虚阳郁n皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。(二十四)n防己茯苓汤方：防己三两 黄芪三两 桂枝三两 茯苓六两 甘草 二两 上五味，以水六升，煮取二升，分温三服。n皮水肿甚防己茯苓四肢肿，聂聂动（水气在皮肤中）防己茯苓汤：通阳化气，表里分消金匮要略水气病脉证治第51页4湿盛阳郁？湿盛阳郁？厥而皮水者，蒲灰散主之。方见消渴中。(二十七)皮水兼厥蒲灰散厥而皮水（内有郁热，外有水肿，阳气被郁，不达四肢）蒲灰散：清湿热，利小便金匮要略水气病脉证治第52页异议n厥而皮水（浸淫日久，腐溃而出水）者。（厥而不顺之证也，宜用外敷之法）蒲灰散主之。此言皮水溃烂谓之厥。出其外治之方也。金匮要略水气病脉证治第53页（三）黄汗（三）黄汗1营卫郁滞，湿热阻遏营卫郁滞，湿热阻遏问曰：黄汗之为病，身体肿，发烧汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉，何从得之?师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔人，得之，宜芪芍桂酒汤主之。(二十八)黄芪芍药桂枝苦酒汤方：黄芪五两 芍药三两 桂枝三两 上三味，以苦酒一升，水七升，相和，煮取三升，温服一升，当 心烦，服至六七日乃解，若心烦不止者，以苦酒阻故也；一方用美酒醇代苦酒。金匮要略水气病脉证治第54页l黄汗证治芪芍桂酒汤n汗沾衣，色正黄如柏汁身肿，发烧，汗出，口渴，（状如风水）汗出入水中浴，水从汗孔入芪芍桂酒汤：调和营卫，祛水散湿金匮要略水气病脉证治第55页风水与黄汗判别n黄汗之病与风水相同。但风水脉浮而黄汗脉沉。风水恶风而黄汗不恶风为异。其汗沾衣色正黄如柏汁，则黄汗之所独也。风水为风气外合水气。黄汗为水气内遏热气，热被水遏。水与热得。交蒸互郁，汗液则黄。黄桂枝芍药。行阳益阴。得苦酒则气益和而行愈周。盖欲使营卫通行。而邪气毕达耳。云苦酒阻者。欲行而未得遽行。久积药力。乃自行矣。故曰、服至六七日乃解。金匮要略水气病脉证治第56页2气虚湿热阳郁气虚湿热阳郁n黄汗之病，两胫自冷（阳被郁而不下通）；假令发烧，此属厉节（一身中尽发烧，此属历节，不为黄汗）。食已汗出，又身常暮卧盗汗出者，此荣气（荣中之热）也。若汗出已反发烧者，久久其身必甲错；发烧不止者，必生恶疮。金匮要略水气病脉证治第57页n若身重，汗出已辄轻者，久久必身（是湿与汗俱出也。然湿虽出，而阳亦伤），即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛（是阳上通，而下不通也)，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。(二十九)金匮要略水气病脉证治第58页n桂枝加黄芪汤方：桂枝 芍药各三两 甘草二两 生姜三两 大枣十二 枚 黄芪二两 上六味，以水八升，煮取三升，温服一升，须臾饮热 粥一升余，以助药力，温服以微汗；若不汗，更服。金匮要略水气病脉证治第59页按语n此言黄汗变证不一。总缘发黄本为郁病。得汗不能透彻。则郁热不得外达。所以又出一桂枝加黄之方法也。金匮要略水气病脉证治第60页n桂枝加黄芪汤方：桂枝 芍药各三两 甘草二两 生姜三两 大枣十二枚 黄芪二两上六味，以水八升，煮取三升，温服一升，须臾饮热稀粥一升余，以助药力，温服以微汗；若不汗，更服。n桂枝加黄芪汤：调和营卫，益气除湿金匮要略水气病脉证治第61页（四）气分（四）气分1阳虚阴凝阳虚阴凝n气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。(三十一)桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤方：桂枝三两 生姜三两 甘草二两 大枣十二枚 麻黄 细辛各二两 附子一枚(炮)上七味，以水七升，煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升，分温三服，当汗出，如虫行皮中，即愈。金匮要略水气病脉证治第62页 气分病证治气分病证治 桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤n心下坚，大如盘，边如旋杯（盘）（水饮所作）（或有手足逆冷，腹满肠鸣，身冷骨疼，恶寒不仁）阳虚阴凝，表里同病温阳散寒，通利气机金匮要略水气病脉证治第63页2脾虚气滞脾虚气滞n心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。(三十二)n枳术汤方：积实七枚 白术二两 上二味，以水五升，煮取三升，分温三服，腹中软，即当散也。l气分病证治 枳术汤 心下坚，大如盘，边如旋盘，(水饮所作)（或脘腹痞满而胀）脾弱气滞，水饮痞结于下 行气散结，水饮所作金匮要略水气病脉证治第64页n防己白术黄芪甘草生姜麻黄石膏桂枝杏仁附子茯苓大枣金匮要略水气病脉证治第65页