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肺栓塞应急预案

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2020年4月19日
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肺血栓应急预案演练

一、 演练目的
为提高肺血栓抢救成功率，保障医疗安全，进一步加强医疗质量管理，提高急性危重病例抢救的能力，结合医院实际，开展一场肺栓塞抢救应急预案演练。
二、成立演练指挥部
（一）领导小组
指挥长： 王庆华 赵平
副指挥长：彭小军 席阳
参加科室： 外一科
（二）指挥部下设演练组
组长：吴久海
副组长：严东平
医师：胡谊
护士： 覃彩兰（护士A）,陈艳娇（护士B）,龙金璐（护士C）
患者：王小二、
（三）观摩团团长：方焱明
副团长：艾云涛 郝光成 赵俊 王发玉 江必珍 罗宇航
成员：王艳妮 李艳玲 温海 吴久海 阮有松 郑玉高 刘礼雄 赵成 刘锦华 陈明智 席阳 覃焱 张迎梅 杨万红 临床各科护士长

演练时间 ： 8月19 地点：外一科病区
三、演练内容
1.职责分工
副主任医师：吴久海（负责医疗抢救的指挥）
主治医生： 胡谊 赵敏（具体负责抢救过程）
患者家属： 姚太俊
护士：覃彩兰（护士A）,陈艳娇（护士B）,龙金璐（护士C）
患者：王小二
2.演练场景：
（1）患者入院时情况：
患者：王小二 男 58岁 退休工人 汉族 已婚 体重60Kg。
主诉：左下肢外伤疼痛肿胀半小时。
现病史：患者半小时前发生车祸致左下肢挤压伤，伤后立即出现左下肢疼痛肿胀，活动受限。由我院120急诊入院，急诊行左膝及左侧胫腓骨X线检查，提示：左侧胫骨平台骨折。急诊以“左小腿上段挤压伤，左侧胫骨平台骨折”收入院。
既往史：有高血压病史 余，口服“硝苯地平缓释片”控制血压，血压控制情况不佳。无“冠心病、糖尿病”病史，无传染病史，无手术史，药物过敏史。
个人史：吸烟30余年，20支/日。
体格检查：T：36.8℃,P:98次/分，R：22次/分,Bp:155/95mmHg。神志清楚，表情痛苦，查体合作，左膝左下肢肿胀明显，皮下大片淤血，皮温稍高，左膝及左下肢活动障碍，左足背稍肿胀，左足背动脉搏动可触及，左足感觉未见明显异常，余未见明显异常。
辅助检查：左膝及左侧胫腓骨X线示：左侧胫骨平台粉碎性骨折。
诊断：左下肢挤压伤，左侧胫骨平台粉碎性骨折。
突发状况：患者今日入院第二天，早晨8:25在家属及管床护士（A）协助患者在床上大便时突然出现大汗淋漓，左侧胸痛，晕厥，呼吸困难，呼之不应。立即通知值班医生（胡谊）。初步考虑诊断为：下肢深静脉血栓脱落，肺栓塞，肺源性休克。
立即进入初步抢救：
（1）、处理流程：
①护士（A、B、C）协助患者取平卧位。
②管床医生下达抢救医嘱：（护士A）立即连接心电监护，持续心电监护，监测BP，P,R，SpQ2等。心电图监护此时提示：BP65/34mmHg，P0次/分，R0次/分，SpQ2 62%。并立即连接吸氧导管，给予患者高流量吸氧、护士遵医嘱，给以普通鼻导管给氧，浓度4-6L/min。同时嘱护士（C）给予开通三组静脉通道。
③值班医生立即给患者做体格检查示：患者意识丧失，呼之不应，唇发绀，呼吸微弱，双肺呼吸音微弱，心率0次/分，左下肢肿胀明显，皮下淤血，左足背稍肿胀，左足背动脉搏动可触及，左足感觉未见明显异常，余未见明显异常。
④即可行心肺复苏，并给予肾上腺素 1mg 静推。即刻通知医院抢救小组，心电图室，麻醉科。
⑤08:30药物抢救： 积极抗休克治疗：（1），补充血容量(复方氯化钠注射液500ml)（第一组静脉通道）；（2）升压，多巴胺200mg＋0.9%NS/30ml，2ml/小时泵入，随血压情况调节（第二组静脉通道）。（护士A）
⑥08:30麻醉科赶到病房。立即行气管插管，并行呼吸气囊维持呼吸。
⑦08:45经过五个回合有效心肺复苏，患者意识恢复，心跳恢复，自主呼吸恢复。当前心电图监护提示：BP78/44mmHg，P68次/分，R32次/分，SpQ2 78%。
⑧嘱护士（B）立即抽血急诊化验血常规、肝肾功、电解质、血糖，心梗三项、凝血四项，D-二聚体。并立即通知心电图室急行床边心电图检查。
⑨医生向家属交代病情，下病危，沟通下一步治疗计划并签字告病危。取得家属同意并进行下一步治疗计划。（附病危通知书）
（2）、08:45 初步诊断
床边心电图结果提示：V1-V3的T波倒置，ST段抬高，呈现SIQIIITIII征，肺型P波。结合患者病史及当前症状，床边心电图治疗初步诊断：下肢深静脉血栓脱落，肺栓塞，肺源性休克。
（2）、08:48 沟通病情
医生再次向患者交流病情，沟通治疗计划。结合患者病情，当前可行溶栓治疗，再次向患者家属交代利弊，患者家属仍拒绝转上级医院治疗，要求在我院溶栓治疗，家属签字并表示同意承担相应不良后果和风险。（附溶栓同意书）
（3）、08:53溶栓治疗：
①溶栓治疗：尿激酶：负荷量26万IU，静推10分钟，随后以13万IU/h维持静滴12小时；另可考虑2小时溶栓方案；按120万IU剂量，维持静滴2小时（第三组静脉通道）。（护士B）
②监测生命体征，此时心电监测生命体征提示：BP92/53mmHg，P108次/分，R30次/分，SpQ2 87%。
（4）09:10 部分急查结果回报
①血浆D-二聚体 15.26mg/L.FEU (0-0.5)，凝血四项示：APTT 18 sec。
②溶栓开始后每2-4小时测定一次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血活酶时间（APTT），当其水平降至正常值的2倍时，即应启动规范的肝素治疗。
（5）、10:10病情好转：
患者呼吸困难较前好转，唇发稍绀，间断发音，诉左侧胸痛较前好转，心电图监护提示：BP98/55mmHg，P108次/分，R28次/分，SpQ2 88%。
（6）、13:30规范的抗凝治疗。
①13:16溶栓后凝血四项结果提示：APTT 52 sec。部分凝血活酶时间降至正常值2倍。
②抗凝治疗；普通肝素3500U静推，接着700U/h(最大1000U/h）静滴，抗凝治疗开始3小时后测定APTT，维持APTT50-70秒，维持48小时，48小时后根据情况决定是否继续。也可采用低分子肝素替代普通肝素，根据体重调整剂量。（护士C）
(7)、治疗结果：
患者12:30时分患者呼吸困难状况明显好转，胸痛缓解，心电监护示：BP122/75mmHg，P95次/分，R24次/分，SpQ2 94%。

宜昌市第五人民医院
特殊治疗同意书
姓名王小二 性别男 年龄 58岁 科别 外一科 病房5 床号 15 住院号111111

当前诊断：1.下肢深静脉血栓脱落，肺栓塞，肺源性休克；2.左小腿上段挤压伤，左侧胫骨平台骨折。

治疗方式：肺栓塞溶栓治疗。

患者因患 肺栓塞 疾病，需行手术治疗。本医师针对患者病情，告知了当前可行的治疗方案、替代方案，且说明了优、缺点。经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情，出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意手术，请书面表明意愿并签字。
手术者签字：
经治医师签字：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 08月19日08时51分
　　本人系患者（代理人），患者因患　肺栓塞　疾病，在贵院治疗。经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗。对医师以上说明及本页背面举例讲解的共　　条告知内容及替代方案，我已充分理解，且愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。因系本人意愿，当前及以后不再对上述问题提出异议。
患者（代理人）签名：
患者近亲属签名：　　　　　　　　　　　　　与患者的关系：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 08月19日　　时　　分

　　本人系患者（代理人），患者因患　　　　　　　　　　　　疾病，需治疗。经医师向我说明各种治疗方案及替代方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的共　　条告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述治疗并承担相应后果。因系本人意愿，当前及以后对此不再提出异议。
患者（代理人）签名：
患者近亲属签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　与患者的关系：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　年　　月　　日　　时　　分

治疗风险
1) 全身出血不止（包括消化道出血、全身皮下出血）；
2) 药物过敏；
3) 转成肺出血；
4) 肺水肿加重，
5) 溶栓后病情加重死亡；
6) 溶栓后再次发生肺栓塞；
7) 溶栓无效，病情继续进展；
8) 增加医疗费用，尿激酶或r-tPA的价格比较昂贵。
4.如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

宜昌市第五人民医院
病重（病危）通知书
姓名王小二 性别男 年龄 58岁 科别 外一科 病房5 床号 15 住院号111111
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！您的家人　王小二　现在我院　外一科　科治疗。
当前诊断为　1.下肢深静脉血栓脱落，肺栓塞，肺源性休克；2.左小腿上段挤压伤，左侧胫骨平台骨折　。虽经医护人员积极救治，但当前患者病情危重，而且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝；感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；弥漫性血管内凝血（DIC）；多器官功能衰竭；糖尿病酮症酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；其它。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管插管、气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩等措施。
根据中国法律规定，为抢救患者，医生能够在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必须的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。如您还有其它问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。
另外，限于当前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
关于患者当前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知，我了解了患者病情危重。
我 （“同意”）医护人员进行（同意划√，可多选）：□气管插管 □气管切开 □呼吸机辅助呼吸 □电除颤 　□心脏按压 □其它有创救治措施。
我 （“不同意”）医护人员进行上述有创救治措施，我 　 （“同意”或“不同意”）使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。
患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　　　签名日期　　　年　月　日　时　分
医护人员陈述：
　　我已经将患者当前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医护人员签名 　　　　　　签名日期　　　年　月　日　时　分